DRGS管理软件
- 东旦DRGS分组器简介
-
RBRVS解决方案 蚌埠医学院第一附属医院DRGs系统投入运用
一、开发背景
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分组，是一种按照治疗过程一致性和资源消耗一致性原则将急性住院病例分类和分组的方法。DRGs的指导思想是：通过特定的疾病和治疗过程确定各病例的DRGS分组，并根据DRGS组别制定医保费用支付标准，不再按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，引导各医院减少不必要的治疗和服务项目，缩短住院天数，达到优化医疗资源、控制医保费用之目的。同时，各医院也可根据DRGS组别确定各病例的标准工作量，作为内设机及人员的工作量考核的依据，彻底改变以收入为基础的工作量考核方法，弥补或根除收入核算、RBRVS点值、医师费核算等传统工作量核算方法的不足。
2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明文提出要在全国鼓励推行按DRGs付费方式。2017年中央全面深化改革领导小组第二十七次会议中，习总书记发表重要讲话，《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》的文件中重申，要科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量，并规定了具体的实施时间表。
我们研究认为，DRGs的核心是一种管理思想和愿景，DRGs付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式，其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等；而按DRG付费则几乎把全部疾病都分入到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。但从实践上看，DRGs方法能否有效实施，主要取决于分组规则设计、改进及配套信息系统。即同一DRGs组别是否满足治疗过程一致性和资源消耗一致性原则。
第一代DRGs诞生于美国，耶鲁大学学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了70万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成492个诊断组，经过近10年研究并于1976年完成。此后经历数次发展，目前已是第六代，但美国仍只将DRGs用于老年健康保险偿付。虽然实施DRG支付制度的国家还有澳洲、加拿大等10多个国家，但均是有限运用。20世纪80年代后期，北京、天津、上海等地医学院校和研究机构陆续基于DRG的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革未解决医院信息标准化问题，DRG的相关研究也被暂时搁置。2006年北京率先重启DRGs-PPS的大规模研究，于2011年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行医保支付改革试点，但目前仍局限于少量DRGs病种组，且没有看到在全市推广的前景。
二、主要做法
结合DRGS原理及国内外实践，我们积极借鉴国内外研究成果，充分利用大数据技术，对15万个病例进行认为分析、验证和改进，分组器的入组率由95%左右提升到100%，DRGs费用CV（同一组内所有病例的住院费用的变异系数）、DRGs住院天数CV、DRGs权重费用CV小于1的为100%，显著高于美国、澳大利亚、北京的分组器水平。
（1）积极借鉴北京市的研究成果。东旦DRGS分组器以北京市医院管理研究所、国家卫计委医政医管局编写的《CN-DRGs分组方案》（2014版）为蓝本，确定MDC、ADRGs、DRGS分组规则的初始版本，以充分借鉴北京市DRGS的研究成果，同时便于与北京市300多家医院的分组结果进行比较、验证。
（2）将疾病诊断编码北京临床版转换为国标2016年版。《CN-DRGs分组方案》（2014版）中的疾病诊断编码采用的是北京临床版，随着国标2016版的发布，结合当地医院的实际，我们将北京临床版转换为国标2016年版，在利用智能机器人验证的基础上，组织专家进行了逐项审核。
（3）验证并调整ADRGS入组规则。针对《CN-DRGs分组方案》（2014版）各章节(MDC)由不同专家编写，同一主要疾病诊断可能归集到不同的ADRGs、DRGs组别问题，我们对各疾病诊断的ADRGs分组进行了检验，按照专科优先原则进行了调整，不仅将入组率由95%左右提升到100%，而且解决导致分组结果不一致、不稳定问题。
（4）建立了合并症/并发症的CCL值清单。借鉴澳大利亚的做法，通过各合并症/并发症对ADRGs加权费用的相关性分析，确定了各ADRGS合并症/并发症的CCL值，，有效解决CCL值确定难问题，并且同一合并症/并发症对不同ADRGs产生不同影响。
（5）建立了年龄分组验证机制。针对北京、云南、CN—DRGS分组方案对年龄分组不一致问题，我们建立了分组验证机制。即在假设N个年龄段分组情况下，判断各年龄段是否对DRGs权重费用产生影响，并且是否随着年龄增长是否正相关。如果年龄分组与DRGs权重费用正相关，并且该年龄组病例达到一定比例才按年龄细分DRGs组别。经检验北京版的年龄分组更为合理，但个别年龄分组没有必要。
（6）建立了主要手术操作排序机制。针对不少病案主要手术操作不一定是消耗资源最多的手术操作，导致分组权重低、离散度高问题，我们根据各类手术操作与DRGS权重费用的相关性，以及手术优先、治疗性/检查性操作次的原则开发了各类手术操作的排序机制，减少了因病案首页信息填写原因导致的分组偏差，降低了数据裁剪率，有效提升了分组结果的稳定性、可靠性。
（7）增加了其他分组。针对少量病案填写不规范，导致不致分组及核算工作量问题，我们增加了住院费用为0、无主要病症诊断等系统分组，不仅解决入组率100%问题，而且可用于病历质量监控。
（8）DGRS权重费用问题。由于国内药品、材料占比较高，不能真正反映各DRGS组别及病例应当消耗的资源，借鉴北京及其他地方的做法，我们对住院总费用进行了修正。药品、材料、血制品等只按一定比例计入权重费用，并依据权重费用进行验证及确定各DRGS的权重。
（9）极端数据排除。在确定DRGS权重过程中，需要排除因治疗过程不一致、住院天数大于60天的非急性病例，以及病案信息填写不准确导致的费用过高、费用过低数据。为尽量保证病例的代表性，我们极大压缩了裁剪区间，裁剪数据的比例为4.69%，远低于美国、澳大利亚、北京分组器的14%水平。
三、存在问题
从分组器的主要技术参数看，东旦DRGS分组器优于国内外分组器水平。（1）除未填写主要疾病诊断者外，入组率达100%。（2）在裁剪数据比例远低于其他版本的情况下，住院费用CV>1的DRG数量和比例低于其他版本。（3）在裁剪数据比例远低于其他版本的情况下，住院时间CV>1的DRG数量和比例不高于其他版本。
国内外主要DRGs分组器性能比较
版本
入组情况
住院费用
住院时间
入组数
入组率
裁剪数据的比例
CV>1的DRG数量和比例
裁剪数据的比例
CV>1的DRG数量和比例
AP-DRGs (美国)
628
14.11%
3 (0.48%)
13.29%
2 (0.32%)
AR-DRGs (澳大利亚)
607
95%-98%
14.31%
2 (0.33%)
12.82%
4 (0.66%)
BJ-DRGs (北京)
615
95%-98%
14.12%
2 (0.33%)
13.15%
2 (0.33%)
东旦-DRGs（蚌医）
784
100%
4.69%
0 (0.00%)
4.69%
2 (0.25%)
由于蚌埠医学院第一附属医院属单体医院实施DRGs，受病源及学科分布影响，有的DRGs组别入组病例少，加上在当地属新技术或高难度技术，导致DRGs权重与北京300多家医院的DRGS权重有较大差别。
针对以上问题我们拟通过以下两种措施进行处理。一是通过专家评估，对DRGS权重费用进行进一步修正，二是将本院DRGS权重与北京300多家医院的DRGS权重加权平均，平衡样本少及地区之间的差异。
某单体医院分组结果（部分）
DRGS编码
DRGS名称
入组例数
裁剪例数
例均费用
例均天数
费用CV
时间CV
加权费用CV
权重
权重_BJ
BB11
创伤性伴开颅术，伴重要合并症与并发症
10
136381
18.20
0.35
0.40
0.39
10.03
4.88
BB15
创伤性伴开颅术，不伴合并症与伴随病
22
3
76064
16.86
0.55
0.75
0.53
5.08
2.45
BB21
非创伤性开颅术，伴重要合并症与伴随病
79
7
100319
24.03
0.52
0.58
0.55
6.39
4.74
BB25
非创伤性开颅术，不伴合并症与伴随病
333
20
55569
22.80
0.49
0.45
0.54
3.10
3.3
BC19
伴出血诊断的颅内血管手术
16
1
129537
18.31
0.34
0.50
0.62
5.23
4.73
BC29
脑室分流及翻修手术
23
6
50878
19.52
0.30
0.35
0.59
2.27
2.57
BD13
脊髓手术，伴合并症与伴随病
4
64235
30.75
0.10
0.33
0.45
3.70
2.21
BD15
脊髓手术，不伴合并症与伴随病
85
2
41198
14.15
0.31
0.44
0.51
2.17
1.95
BE19
颈动脉及颅内血管内手术
8
84482
19.63
0.30
0.33
0.53
4.18
2.54
BE23
颅外脑、椎动脉血管手术，伴合并症与伴随病
1
73396
10.00
0.00
0.00
0.45
4.16
2.31
BE25
颅外脑、椎动脉血管手术，不伴合并症与伴随病
4
101375
11.25
0.53
0.57
0.68
3.44
2.17
BF19
神经调制手术
5.51
BJ11
神经系统其他手术，伴重要合并症与伴随病
19
1
99806
25.11
0.55
0.48
0.48
6.78
4.52
BJ13
神经系统其他手术，伴合并症与伴随病
13
1
31466
21.39
0.56
0.65
0.48
2.43
1.31
BJ15
神经系统其他手术，不伴合并症与伴随病
86
12
27498
13.55
0.73
0.65
0.58
1.66
1.56
BK19
神经系统诊断伴呼吸机支持
2
83323
20.00
0.03
0.30
0.16
7.29
6.14
BL11
视频和无线脑电图监测，伴重要合并症与伴随病
BL13
视频和无线脑电图监测，伴合并症与伴随病
0.58
BL15
视频和无线脑电图监测，不伴合并症与伴随病
BQ19
脑血管影像检查
37
3
19024
11.14
0.74
0.77
0.55
1.47
1.23
BR11
颅内出血性疾病，伴重要合并症与伴随病
394
59
36797
16.01
0.75
0.74
0.61
3.05
2.08
BR15
颅内出血性疾病，不伴合并症与伴随病
454
60
20256
13.04
0.66
0.71
0.57
1.73
1.5
BR21
脑缺血性疾病，伴重要合并症与伴随病
1159
71
20846
14.91
0.62
0.56
0.54
1.81
1.17
BR23
脑缺血性疾病，伴合并症与伴随病
1192
47
15354
12.70
0.54
0.52
0.47
1.33
0.91
BR25
脑缺血性疾病，不伴合并症与伴随病
957
56
15421
11.72
0.59
0.58
0.51
1.33
0.74
BS11
脊髓损伤及功能障碍，伴重要合并症与伴随病
24
4
42596
20.83
0.78
0.73
0.69
3.52
1.77
BS15
脊髓损伤及功能障碍，不伴合并症与伴随病
55
14
14977
10.31
0.86
0.63
0.54
1.05
0.78
BS21
非创伤性意识障碍，伴重要合并症与伴随病
10
1
21805
7.80
0.69
0.74
0.61
1.82
1.64
BS23
非创伤性意识障碍，伴合并症与伴随病
4
6690
7.00
0.59
0.53
0.50
0.60
1.4
BS25
非创伤性意识障碍，不伴合并症与伴随病
16
1
4531
2.50
0.55
0.68
0.49
0.38
0.78
BT11
病毒性脑、脊髓和脑膜炎，伴重要合并症与伴随病
65
4
18197
10.88
0.62
0.42
0.53
1.55
2.6
BT15
病毒性脑、脊髓和脑膜炎，不伴合并症与伴随病
355
16
10924
9.98
0.49
0.54
0.44
0.93
1.66
BT21
神经系统的其他感染，伴重要合并症与伴随病
89
10
15902
14.35
0.69
0.80
0.61
1.39
1.91
BT25
神经系统的其他感染，不伴合并症与伴随病
666
48
8182
8.43
0.56
0.55
0.49
0.69
1.27
BU11
神经系统肿瘤，伴重要合并症与伴随病
7
31193
26.14
0.54
0.52
0.38
2.41
2.24
BU15
神经系统肿瘤，不伴合并症与伴随病
49
7
12859
14.65
0.78
0.91
0.70
1.13
1.69
BU21
神经系统变性疾患，伴重要合并症与伴随病
107
4
23944
19.09
0.62
0.48
0.57
2.11
1.8
BU25
神经系统变性疾患，不伴合并症与伴随病
73
6
14668
13.70
0.60
0.63
0.53
1.28
1.05
BU31
脱髓鞘病及小脑共济失调，伴重要合并症与伴随病
16
1
21926
16.44
0.50
0.38
0.44
1.90
1.35
BU35
脱髓鞘病及小脑共济失调，不伴合并症与伴随病
60
3
15380
12.58
0.61
0.41
0.52
1.34
1.05
BV11
癫痫病，伴重要合并症与伴随病
59
8
15321
12.31
0.59
0.62
0.52
1.34
1.93
BV12
癫痫病<17岁，伴重要合并症与伴随病
7
13685
10.29
0.24
0.45
0.27
1.17
0.74
BV13
癫痫病，伴合并症与伴随病
68
7703
6.63
0.44
0.48
0.40
0.66
1.06
BV15
癫痫病，不伴合并症与伴随病
26
4
8041
7.77
0.83
0.79
0.69
0.69
0.34
BV16
癫痫病<17岁，不伴合并症与伴随病
90
3
4736
3.72
0.48
0.59
0.43
0.40
0.24
BV29
神经-肌肉接头疾患
69
9
9589
8.13
0.95
0.77
0.80
0.85
0.79
BV39
头痛
95
6
8093
7.99
0.61
0.61
0.53
0.71
0.61
BW11
神经系统先天性疾患，伴重要合并症与伴随病
2
162795
29.00
0.56
0.59
0.66
5.81
0.86
BW15
神经系统先天性疾患，不伴合并症与伴随病
9
2
5020
10.11
0.69
0.54
0.58
0.46
0.93
BW29
脑性麻痹
3
6413
8.33
0.49
0.48
0.38
0.57
1.32
BX11
大脑功能失调，伴重要合并症与伴随病
44
6
31490
24.66
0.55
0.41
0.51
2.90
1.96
BX15
大脑功能失调，不伴合并症与伴随病
37
2
22867
17.89
0.59
0.50
0.53
2.06
1.7
BX23
周围神经疾患，伴合并症与伴随病
177
15
14718
14.79
0.64
0.49
0.56
1.29
0.92
BX25
周围神经疾患，不伴合并症与伴随病
214
20
9199
11.15
0.58
0.54
0.50
0.81
0.63
BY11
颅内损伤，伴重要合并症与伴随病
47
10
57306
15.02
0.70
0.76
0.61
4.94
1.45
BY15
颅内损伤，不伴合并症与伴随病
113
27
19853
12.95
0.76
0.80
0.66
1.72
0.63
BY21
颅脑开放性损伤，伴重要合并症与伴随病
45
5
15167
8.96
0.67
0.72
0.59
1.35
1.03
BY23
颅脑开放性损伤，伴合并症与伴随病
22
2
7741
4.86
0.60
0.61
0.52
0.70
1.08
BY25
颅脑开放性损伤，不伴合并症与伴随病
171
13
6694
6.05
0.72
0.72
0.62
0.60
0.31
BZ11
神经系统其他疾患，伴重要合并症与伴随病
87
11
17001
13.22
0.81
0.77
0.69
1.49
1.65
BZ15
神经系统其他疾患，不伴合并症与伴随病
239
29
6842
7.65
0.82
0.80
0.69
0.60
1.25
CB19
视网膜手术
528
29
6218
5.03
0.88
0.82
0.63
0.49
0.47
CB29
原发性虹膜手术
6
4772
5.67
0.38
0.43
0.36
0.42
0.61
CB39
晶体手术
1173
11
9730
5.32
0.36
0.57
0.48
0.58
0.35
CB49
视网膜、虹膜及晶状体以外的内眼手术
225
3
6708
8.26
0.33
0.45
0.30
0.58
0.59
CC19
角膜、巩膜、结膜手术
109
2
6808
5.59
0.39
0.55
0.34
0.59
0.49
CD10
眼眶外的外眼手术<17岁
85
4991
4.44
0.38
0.42
0.35
0.43
0.3
CD19
眼眶外的外眼手术
345
7
4431
4.81
0.41
0.58
0.37
0.39
0.38
CD29
眼眶手术
59
6361
6.58
0.35
0.60
0.32
0.55
0.63
CJ19
其他眼部手术
582
10
7693
5.42
0.45
0.53
0.40
0.54
0.69
CR10
眼的神经及血管疾患，<17岁
5
4042
5.20
0.68
0.76
0.58
0.37
0.41
CR19
眼的神经及血管疾患，>16岁
99
12
4498
6.72
0.69
0.63
0.59
0.41
0.41
CS19
前房出血及眼创伤的非手术治疗
56
7
2758
5.36
0.65
1.30
0.55
0.25
0.41
CT19
眼部恶性肿瘤及交界性肿瘤
4
22471
18.75
0.59
0.61
0.54
1.78
0.78
CU11
急性重型眼部感染，伴重要合并症与伴随病
1
5066
7.00
0.00
0.00
0.13
0.46
0.78
CU15
急性重型眼部感染，不伴合并症与伴随病
32
1
3319
5.34
0.60
0.59
0.52
0.30
0.26
CV11
各种类型青光眼，伴重要合并症与伴随病
3
4347
5.67
0.44
0.44
0.37
0.40
0.74
CV13
各种类型青光眼，伴合并症与伴随病
10
3159
4.70
0.47
0.49
0.40
0.29
0.41
CV15
各种类型青光眼，不伴合并症与伴随病
33
2
3392
6.09
0.62
0.55
0.52
0.31
0.41
CW19
各种类型白内障
56
8
5191
3.77
0.67
0.62
0.50
0.36
0.78
CX19
全身疾患引起眼部病变
39
3
9133
12.82
0.49
0.38
0.42
0.81
0.78
CY19
眶内动脉瘤
0.89
- 2
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