2.1.1.   设计原理

环节质量监控是指基于电子病历系统和专用监控软件，对医疗活动各个环节进行自动检查、分析、反馈，提升电子病历书写质量和医疗工作质量的过程和方法。其作用原理主要体现在两个方面，一是前反馈系统，二是后反馈系统。前反馈系统是指主动发现问题，找出原因，预先采取防范措施，防止偏差的产生的过程，包括后续活动提醒、前置活动检查等方式，是医疗活动管理的高级方式。后反馈系统是指自动判定、记录、汇总医疗活动各环节中的缺陷和病例缺陷等级，形成质量考核通报，并与责任科室、责任医生综合绩效考评与奖惩挂钩的事后管理流程。

环节质量控制流程

（1）后续活动提醒。是指医务人员书写电子病历时，系统自动根据质控规则，对未来可能的工作任务进行提醒。例如，当登记病人入科记录后，系统立即提示：“8小时内必须完成首次病程记录”、“24小时内必须完成住院志”、“48小时内必须完成首次上级医师查房记录”；当下达“病重”医嘱，控制系统立即提示：“48小时内必须完成病重记录”、“72小时内必须完成病重病人上级医师查房记录”； 当下达抢救医嘱，控制系统立即提示：“抢救结束后6小时内必须完成抢救记录”、“抢救结束24小时内必须完成上级医师审签”。

（2）前置活动检查。前置活动检查是指在下达手术、输血等重要医嘱时，对必须的、重要的关键活动进行回顾性检查。比如，医生下达手术医嘱时，控制系统立即提示一组手术前准备相关信息：“①组织术前讨论了吗？②书写术前小结了吗？③手术同意书签字了吗？④备血及输血同意书签字了吗？⑤手术需要审批吗？⑥麻醉同意书签字了 吗？⑦冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑧是否还有特殊术前准备需要做？”。当下达特殊诊疗操作医嘱，控制系统立即提示一组特殊诊疗操作准备相关信息：”①特殊诊疗操作同意书签字了吗？②特殊诊疗操作需要审批吗？③与相关医技科室预约了吗？④是否还有特殊准备需要做？”等。

环节质量监控系统是根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》预设病历质量监控要点，根据电子病历系统中数据变化，自动识别、判定下步医疗活动和必要医疗活动，以及病历书写缺陷的过程和方法。软件功能主要包括：

（1）质控模型维护。检查模型维护是医疗活动监控的基础。一般包括文书/数据类型维护、回顾检查模型维护、后续活动模型维护、缺漏项模型维护等。根据检查方式不同，每类模型维护的内容也不同。以后续活动检查模型为例，一般包括检查类型、检查项目、检查标准描述、间隔区间维护等。

后续工作提醒模型

系统自动根据控制模式进行提示，操作者必须进行确认。

（2）运行病历检查。医务人员添加、修改电子病历，并通过电子病历系统生成变动记录后，本系统自动实时采集，并进行相关后续活动检查、前置活动检查、缺漏项检查、执业资格检查，并记录相关检查结果。

质控部门及相关医务人员，可通过本系统或电子病历系统查自动检查及提醒记录，有针对性地进行补录、更正和改进。

系统可设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，使医师在规定时限还没到达前，即偏离未产生前，能够按照轻重缓急和相关要求完成任务。

除提示相关信息外，还可同步提示医疗工作要点。如术前提示医师：“病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等应术前讨论”；“凡首次开展的较复杂 的新方法、新技术，以及高干病人行手术、特殊检查治疗等，必须报医务部（处、科）或院领导批准。”等。对于不可更改的内容，如撰写人、审核人等，如需修改，系统可自动记录为缺陷。

2.1.2.   软件功能

（1）质控部门抽查。根据《江苏省住院病历质量判定标准》，一些评价项目计算机难以识别，尚需要质控部门进行人工判定。如“主诉与现病史不能紧密结合”、“诊断不确切、依据不充分”、“其它主要疾病误诊、漏诊”等实体性内容。质控部门可通过本系统或电子病历系统进行缺陷登记，实现自动判定与人工判定相结合。

（2）缺陷等级判定。住院病历评查完毕、归档后，系统自动按照《江苏省住院病历质量判定标准》及相关办法，判定每份病历缺陷等级和病历质量等级。按照《江苏省住院病历质量判定标准》，住院病历质量判定分轻度缺陷、中度缺陷、不合格三个等级。每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。其中，有18项评查内容为“重度缺陷”，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

（3）环节质量通报。系统自动按医院、科室、主治医生生成月度、年度统计报表，包括出院数量、等次分布等，并记入科室、个人业绩档案。月度、年度统计报表，系统自动每日更新，也可实时更新。医务人员通过电子病历系统，对相关数据进行登记、补录、更正后，系统重新对进行检查分析，并生成相关提醒和缺陷列表。