三甲医院评审标准：病历质量

提供者：气象局

发布时间：2009/10/11 12:00

（七）病历质量 40分

项目	基本标准	分值	评审办法	评分细则
住院病历质量	认真执行病历书写基本规范，病历书写客观、真实、准确、及时、完整	40	从内、外、妇、儿、ICU各科抽查运行病历20份（内含手术病历10份，病重、病危各2份）；归档病历20份（含死亡病历5份以上以及手术、麻醉、输血、有创操作等病历）。要求抽查的所有病历：内科病历住院时间＞7天，外科病历应选择已手术病人。依照《江西省病历书写基本规范实施细则》的要求评审；按病历重大缺陷判定方法筛选和《住院病历评价标准》中的病历评分标准评分；	乙级病历不得超过1O％（4份），每超出一份扣10分；出现一份丙级病历扣20分；

乙级病历指下列情况之一：①存在重大缺陷之一者；②评分＜90分；

丙级病历指下列情况之一：①归档病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；②存在三项以上重大缺陷；③评分＜75分。