三甲医院评审标准：药事 40分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

组织与制度

药事管理委员会充分履行药事管理职能，每季度召开一次会议；

1

查会议记录本，看药事管理委员会是否每季度召开一次会议；

少一次会议扣0.5分；

药剂科在药事委员会的指导下，建立健全药事管理规章制度和药剂人员岗位职责，并将药事管理法规、工作制度、技术操作规程、岗位职责分类编辑、汇订成册；

1

查制度汇编，看汇编是否包含法规、制度、规范、职责等内容；

无制度汇编扣1分；内容不全扣0.5分；

独立设置调剂室（含门诊中、西药房、住院部药房或中心药房、急诊药房，设儿科病房者建立儿科药房）、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室（乙等医院应有类似功能的工作场所）、信息资料室（乙等医院有本专业工具书的资料室）

1

1.现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看所列调剂室和药库是否独立设置；

2.检查的临床药学室、信息资料室的场所、功能是否达到建设要求；

1.1处未独立设置扣0.5分；

2.临床药学室、信息资料室的场所、功能1项达不到建设要求扣0.5分；

药剂科主任由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职称的人员担任（乙等医院可由专科学历、副高职称的药学专业人员担任）；

配备与本机构任务、功能规模相适当的药学专业技术人员，其中药学专业技术人员数占本院卫技人员总数的8%、专科以上学历的药学人员数占药学人员总数的70%以上（乙等医院占50%以上）；药学技术人员中至少有一名主任药师；副主任药师占药学人员总数的12%以上（乙等医院占8%以上）；药师以上技术人员数占药学人员总数的70%以上（乙等医院占60%以上）；建立药学专业人员健康档案、每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员健康要求；

2

1.查阅药剂科主任毕业证及职称证书原件，看药剂科主任资质是否符合要求；

2.查阅人事科药学专业人员花名册及毕业证和职称证书原件，计算药学专业人员数占本院卫技人员总数的比率；专科以上学历的药学专业人员数占药学专业人员数的比率；副主任药师数占药学专业人员数的比率；药师以上专业人员数占药学专业人员总数的比率；看是否有主任药师

3.检查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求；

1.药剂科主任资质不符合要求扣0.5；

2.药学人员数不足技术人员总数的4%扣0.5分；

专科以上学历人员数低于70%（乙等50%）扣0.5分；

无主任药师扣0.5分；

副主任药师不足12%（乙等8%）扣0.5分；

药师以上人员数低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的体检资料扣0.5分；

缺3人以上的体检档案扣0.5分；

处方与调剂

执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%

1

随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%计算)

门诊药房每月随机抽取2%的门诊处方进行调查和分析评估；病房药房每月随机抽取10份以上的住院病历对某一种疾病的住院用药调查分析，评估其用药的合理性；

1

1.查资料，看是否进行调查分析；

2.查调查分析评估报告，看是否开展调查分析评估；

1.无门诊处方调查或无分析评估报告扣0.5分；

2.无住院用药调查分析评估报告扣0.5分；

每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见；

2

1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；

2.查药房登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；

1.未填写《处方评价表》扣0.5分；

2.未对处方实施动态监测扣0.5分；

无用药超常预警或改进意见扣0.5分；

严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%

1

1.现场检查调剂过程，看调剂操作有无违反操作规程的现象；

2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；

3.统计差错发生率并现场抽查5张门诊中药处方，看调剂是否准确；

1.违反操作规程扣0.5分；

2.无差错登记扣0.5分；

3.调配差错率超过1/10000扣0.5分；

中药调剂误差超过±5%扣0.5分；

发出药品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事项

1

现场查看并询问5位取药患者，看是否规范发放药品；

发现1个包装未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知晓注意事项或用法扣0.5分；

门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；中西药房实行大窗口或柜台式一对一发药；住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品；

2

1.抽取的100张处方进行核查，看是否实行双签名；

2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；

3.现场检查，看门诊药房是否实行大窗口或柜台式一对一发药；

4.住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品；

5.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；

1.处方调剂双签率每下降5%扣0.5分；

2.1张处方未复核扣0.5分；

3.门诊未实行大窗口或柜台式发药扣0.5分；

4.住院药房未实行单剂量调配扣0.5分；

5.发现1例非药学人员调配药品扣0.5分；

建立全肠道外营养（TPN ）和肿瘤化疗药物静脉配制室，实行集中配制和供应；

1

现场查看相关科室，看是否是集中配制和统一供应；

一项未做到扣0.5分；

采购与保管

制定“基本用药目录”及“药品处方集”并获得本院药事委员会讨论通过并报当地卫生行政部门备案；

1

查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；

未制订“基本用药目录”扣0.5；

未制订“药品处方集”扣0.5分；

药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施（如陈列摆放设备、地脚架、避光通风设备、照明设施、湿温度计及防尘、防潮、防污染、防鼠、防虫等“五防”设施）；设置符合药品冷藏要求的冷藏室或冷库；药库实行色标管理，药品分类存放

2

查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；

一项不符合要求扣0.5分；

制定本院药品采购计划并实行采购员、保管员、药剂科负责人、分管院长逐级审批；签订药品购销合同；

1

查阅书面采购计划和合同，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批；

无书面采购计划或未实行逐级审批扣0.5分；未签订《合同》扣0.5分；

药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合格率100%（未设药检室的医院，要有保证药品质量监控需要的制度、措施和方法）

2

1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；

2.看有无超“一品两规”采购药品现象；

3.抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；看有无质量保证措施；

1.发现一种药品不是经过药剂部门采购的扣0.5分；

2.=有超“一品两规”的采购药品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分；

没有质量保证措施扣0.5分；

每季对库存药品进行盘点。库存药品盘点相符率100%

；药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%

1

1.抽查一个季度药品盘点表，看盘点相符率能达到多少；

2.查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；

1.盘点相符率每下降1%扣0.5分；

2.1种药品报损（废）率超过标准扣0.5分；

临床与监管

成立本院合理用药监督小组并履行职责，定期召开会议，对临床用药情况进行分析、评价并采取干预措施

1

1.查会议记录本，看有无会议记录；

2.看是否采取干预措施；

1.无会议记录扣0.5；

2.未采取干预措施扣0.5分；

建立完善并落实单品种用药总量监控季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度

1

查四项制度及通报

无制度扣0.5分；未通报结果扣0.5分；

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布

1

1.查排名统计表，看是否进行监控排名；

2.看是否进行定期公布及时预警；

1.未监控排名扣0.5分；

2.未定期公布及时预警扣0.5分；

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；

4

1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），看用药合格率达到多少；

2.看是否有分析评估报告；

3.查医院财务总账，看药品收入占业务收入的比率；

1.用药合格率每下降5%，扣1分；

2.无分析评估报告扣0.5分

3.药品收入比例每超过1%扣0.5分；

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网（乙等医院开展监测工作），抗菌药物占药品消耗比例≤25% ；

5

1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况；

2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况；

3.现场检查抗菌药物监测网和查药品分类帐，看是否建立抗菌药物监测网；

4.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%；

1.1例预防用药不合理扣0.5分；

2.1例治疗用药不合理扣0.5分；

3.未建立抗菌药物监测网扣0.5分；

4.抗菌药物占药品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；（乙等医院≥50%）

1

现场查看病原微生物检测及药敏试验工作场所，并检查10份使用抗菌药物的病历和结合细菌室工作记录，看病原微生物检测率及药敏试验送检率是否符合要求；

病原学送检率低于60%扣0.5分；

药敏试验送检率低于60%扣0.5分；

成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；

2

抽查20张麻醉药品处方、40张精神药品处方（其中第一类20张，第二类20张），并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品保管、处方、发放是否符合要求；

保管、处方、发放1处不符合要求扣1分；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划；

１

1. 查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；

2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；

3. 是否开展培训；

1.临床药师配备数未达4名扣0.5分；

2. 未制定临床药师培训工作规划或计划扣0.5分；

3.未开展临床药师培训工作扣0.5分；

成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数

１

查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录；

无ADR工作记录扣0.5分；无原始报告记录扣0.5分；

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期；

1

1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；

2.有无咨询记录；

3.查《药讯》，看是否每年4期；

1.未设立药学咨询窗口扣0.5分；

2.无咨询记录扣0.5分；

3.少一期《药讯》扣0.5分；

开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种（乙等医院不少于4种）；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；

１

1.查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；

2.查药物生物利用度、药动学和药效学研究工作记录，看是否开展生物利用度、药动学和药效学研究；

1.TDM每少一种扣0.5分；

2.未开展生物利用度或药动学或药效学研究扣0.5分；

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