三甲医院评审标准：临床用血 15分

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三甲医院评审标准：临床用血 15分

提供者：气象局

发布时间：2009/10/11 12:00

（四）临床用血 15分

项目	评审标准	分值	评审办法	评分细则
组织管理	临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置，面积不少于130平方米，布局、流程合理；并配备1名副主任技师；定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；	3	1.查文件，看是否独立设置输血科； 2.查会议记录，看输血管理委员会每年召开几次输血管理工作会议； 3.看是否组织输血培训； 4.现场查看资料及资格证书，看面积、布局、流程、人员资质是否合理； 5.查看资料，看考核和反馈或通报是否按要求开展；	1.无独立设置的输血科扣2分； 2.会议缺一次扣1分； 3.培训缺1次扣0.5分； 4.面积、布局、流程、人员1项不符合要求扣0.5分； 5.未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣2分；
制度管理	建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；	2	1.查看文件资料，看是否建立相关制度、规范、职责； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，看输血技术操作是否规范； 3.查值班、交接班记录本，看是否能提供24小时全天候服务；	1.每缺一项制度或1项规范或1项职责扣1分； 2.发现有操作不规范现象扣1分； 3.不能提供24小时供血服务扣1分；
合理用血	建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；	4	1.查资料，看是否建立制度； 2.抽查20份输血病历，看输血申请、审核、会诊以及受血知情同意的执行是否符合指征和制度要求； 3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，看是否达到要求； 4.现场查看库存量，看是否满足临床要求； 5.现场检查，看安全保障条件和措施是否规范；	1.未建立制度扣1分； 2.输血病历中有申请、审核、会诊以及受血知情同意、输血指征有不符合规定之处1处扣1 分； 3.成份输血率每低1%扣0.5分； 4.库存量达不到要求扣1分； 5.发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；
质量控制	建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续，输注时执行双核对、双签字；	4	1.现场查阅质量管理小组活动记录；查看质控文书，看是否开展质评； 2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录并现场检查，看出入库、储存保管、报废是否规范； 3.查证输血时双人、双核对执行情况；	1.无质控小组扣1分；不正常看展质评活动扣0.5分；无室内质控和未参加室间质评各扣1分； 2.缺一项记录扣1分；1项不规范扣1分； 3.未执行双人、双核扣1分；
预防感染	制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理	2	1.查看资料看是否制订预防方案； 2.现场检查预防方案是否得到落实； 3.现场查看有无开展输血前检验项目的能力； 4.抽查10份输血病历，看要求检验的项目是否得到实施； 5.查看输血不良反应登记本，看不良反应检测、登记、报告和调查处理是否规范；	1.无方案扣1分； 2.发现1处落实不到位扣0.5分； 3.要求开展的项目缺1项不能开展扣1分； 4.发现1例患者未按要求进行检验检查扣1分； 5.未开展输血不良反应检测扣1分；发现1例未报告或调查处理扣0.5分；