三甲医院评审标准：制度建设50分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

依法执业

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动:

评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；

未曾向社会发布违规医疗广告；

无超诊疗范围执业的事项,医院、科室命名规范，现有的“中心”命名均经过合法审批；

没有科室出租、承包现象；

5

1.根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录，了解医院在评审期内是否发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；

2.查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告），看有无违规广告；

3.根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》许可范围，检查是否按照许可范围执业；现场检查医院科室标牌和各种医疗文书冠名，看医院、科室命名是否规范；看现有的“中心”命名是否经过合法审批；

4.检查财务账目,看医院有无出租、向外承包科室的现象；

所列现象，发生一起扣3分；

制度

建设

民主决策

办院方向端正，有明确的发展目标，制订有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；

2

1.查阅资料，看医院是否制订中长期发展规划和年度工作计划；

2.看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容；

3.查职代会会议记录，看规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序；

1.缺1份规划或计划扣1分；

2.规划与计划缺医疗质量、医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分；

3.规划和计划未履行职代会讨论、通过程序扣1分；

会议制度

医院会议制度健全，并坚持依照制度召开会议（每周一次院长办公例会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每周一次科主任（护士长）例会；每年不少于1次的职工代表大会；

2

1.查资料，看医院是否制订会议制度；

2.抽查院长办公会、院办公会、科主任会、职代会的会议记录，看会议制度是否得到落实；

1.缺1项会议制度扣1分；

2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分,少于50%扣1分；1年未召开职代会扣1分；

总值班制度

建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题；

2

1.查资料，看医院是否建立总值班制度；

2.看总值班记录是否完善；

3.现场模拟检查总值班处理问题能力；

1.缺总值班制度扣1分；

2.缺1次记录扣0.5分；

3.处理问题欠规范扣0.5分；

行政查房

制度

建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次,应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容；

2

1.查资料，看院长行政查房制度是否建立；

2.查院长行政查房记录，看查房制度落实情况；

1.缺院长行政查房制度0.5分；

2.无查房记录扣2分,院长行政查房全年少于8次扣1分,内容缺1个方面扣0.5分；

请示报告

制度

建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；

2

1.查资料，看医院是否建立制度、预案；

2.看制度、预案内容是否切合实际；

3.查医院相关记录和总值班记录等资料，看是否有科室或医院不及时报告的事项发生；

1.缺制度、预案各扣1分；

2.制度、预案不切合实际各扣0.5分；

3.制度、预案不落实各扣1分；

信访接待

制订信访工作制度，责任明确；投诉、信访件件有着落，重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访一周内处理，特殊情况处理不超过半个月；建立院长信访接待日，院领导每周至少两个半天接待信访；公布投诉电话、信箱；

2

1.查资料，看是否建立制度；

2.查信访登记本看信访处理结果是否及时；

3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；

4.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱、公布投诉电话；

1.缺制度扣1分；

2.处理不及时，每起扣0.5分；

3.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分；

4.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5分；

随访制度

建立随访制度，开展包括病情追踪，治疗、康复指导，服务意见征询等内容的随访工作；

2

1.查资料，看是否建立了制度；

2.检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；

1.无制度扣1分；

2.无登记本扣0.5分,1位病人未随访扣0.5分；

人力

管理

配置标准

有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。技术职称实行评聘分开,按岗聘用；

2

1.查人事科资料，看医院是否制订卫生技术人员配置标准、聘用办法与程序的文件；

2.查资料和10名技术人员资格证书，看是否实行评聘分开,按岗聘用；

1.未制定标准、办法与程序各扣0.5分；

2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分；

岗位职责

建立健全各类工作人员岗位职责，

2

1.查医院岗位职责文件,看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；

2.抽职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；

1.缺1个岗位职责扣0.5分；

2.1人回答不准确扣0.5分；

绩效考核

开展绩效考核并建立个人绩效档案,每年进行一次考核；

1

1.查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；

2.抽职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人的绩效档案；

1.未建档扣1分；

2.1人缺一次考核扣0.5分；

医师考核

按《医师定期考核管理办法》的要求每两年进行一次全面考核；

2

1.查资料，看医院是否制订考核办法和建立考核档案；

2.抽内科、外科、医技科医师各1人的考核档案；

1.未建立医师考核档案扣2分;

2.1名医师未考核扣0.5分；

院务

公开

向社会公开

主动全面地向社会介绍医院以下信息：

医院依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊、急诊、住院的就诊程序，医疗服务价格、医德医风建设的主要规定、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；

2

现场查看；

缺1项扣0.5分；

向患者公开

为患者提供以下信息服务：住院病人实行费用“每日清单”制度；为门诊患者提供药品价格清单；

2

现场查看、询问患者；

缺1项扣1分；

向职工公开

及时向医院职工发布以下信息：医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财务预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控药品使用情况；

1

现场查看、询问职工；

缺1项扣0.5分；

医疗

制度

病历质量

建立住院病历书写质量控制制度，医院每季对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；

4

1.查文件

2.查质控科资料，看医院是否每季对各科病历检查、评价和反馈；

3.抽内、外、妇、儿科各1个临床科室的病历检查记录、评价；

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.院级检查、评价、反馈缺1次扣1分；

3.每1个科室缺1次检查、评价扣0.5分；

会诊管理

建立有严格的院内会诊制度和本医院的《医师外出会诊管理规定》；

4

1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；

2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存；

1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整扣0.5分；

2.发现1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；

技术准入

医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度；

4

1.查医院是否制订新技术、新项目准入管理制度；

2.看已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；

3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；

4.检查病历资料，看医院是否开展人工辅助生殖技术、人体器官移植、心血管介入技术、PCR、艾滋病实验室检查等强制管理技术项目，已开展的有无批准文件；

1.未建立制度扣2分；

2.1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；

3.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；

4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣4分；

医患沟通

建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言以提高医患沟通效应，医患共建和谐医疗环境；

2

1.查资料，看医院是否建立医患沟通制度；

2.查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训；

3.询问5位病人，看医患沟通的效果；

1.无制度扣1分；

2.未开展培训扣0.5分；

3.综合评价沟通效果，1例效果欠佳扣0.5分；

信息报告

积极落实卫生部死亡病例实行网络直报的管理规定；

实施传染病网络直报；

履行妇幼卫生信息监测报告制度，做好活产、孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷、计划生育技术服务和新生儿疾病筛查情况等信息的报告工作；

5

1.上互联网查医院网络直报的开展情况，并与死亡人数相核对，看是否开展网络直报；是否有漏报；

2.查传染病直报系统；

3.查妇科、产科登记本和医务科有关报表存根并听取妇幼管理部门的评价，看活产、孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷、计划生育技术服务和新生儿疾病筛查等信息是否及时准确报告；

1.未开展网络直报扣1分；漏报1例扣0.5分；

2.未实行传染病网络直报扣2分；

3.漏报1项扣1分；

加入《东旦接力赛》