【摘要】临床路径在医院管理中逐步被广泛应用，它是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是实施标准化管理，对医疗质量实时控制，并不断改进医疗质量，主要作用是有效控制医疗成本，减少无效支出，提高患者的满意度。是值得推广的医院管理模式。

　　从世界范围来看，随着各国政府对医院支付政策的改变，前瞻性支付制度的推广应用，在医疗费用给付固定的前提下，检查、检验或手术与治疗处置不再是效益而是成本，每增加一项治疗处置，就要使治疗机构的成本增加，利润下降。在这种背景下，为保证医疗质量，控制医疗费用，提高经济和社会效益，许多国家的医疗机构引进了临床路径(Clinical Pathway, CP)的管理。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出[1]。近年来，临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视，目前在国内已有医院开展了若干病种临床路径的工作，受到了医院管理者的关注。

　　1 临床路径产生的历史背景与发展现状

　　临床路径是源于一种工业界在生产过程中的用语——“路径”（美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的一种管理技术）[2]。临床路径的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具[3]”。20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs-PPS的标准费用时才能盈利。1985年美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。

　　目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法。英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展[4]。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2 临床路径的涵义及特点

　　2．1 临床路径的涵义

　　临床路径的设计与实施是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环等理论。

　　2．1．1 临床路径是由组织内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，让病人由住院到出院都按照该模式来接受治疗[5]。

　　2．1．2 临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最适当的照护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又可达到预期治疗效果的诊疗标准化模式[3]。

　　2．1．3 临床路径是指病人在相对应的时限安排上，经历一系列关键的医疗护理过程、在诊断相关分组系统规定的住院天数内达到标准的预期结果[6]。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2．1．5 临床路径是由医生、护土以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制定的有顺序性和时间性的，最适当的临床服务计划，藉以减少延迟康复和浪费资源，使病人获得最佳服务品质[6]。

　　2．1．6 临床路径是一种合作研发的假定方案，用来描述健康服务团队所一致确认的管理病人的最佳途径[6]。

　　2．1．7 临床路径是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断和手术，做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质[7]。

　　2．2 临床路径的特点

　　2．2．1强调时效性，明确规定了各项处置及活动介入的时间。

　　2．2．2 方法强调有效性。临床路径更多关注实践性，使医疗护理标准化，即患者一旦进入医疗程序，医务人员该怎样做，均有明确规定，让患者在进入临床路径后的时间段内都依此模式接受照顾。

　　2．2．3 强调完整性和合作性，它是由提供医疗照护的所有成员共同研拟治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间的横向联系与沟通。

　　3 临床路径的实施程序及测评

　　3．1 准备阶段

　　加强宣传教育；成立临床路径小组；收集基础信息；分析和确定实施临床路径的病种或手术，选入原则为常见病、多发病和费用多、手术或处置方式差异小，诊断明确且需住院治疗的病种。

　　3．2 临床路径制订阶段

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　3．3实施临床路径阶段

　　按照既定路径在临床实践中实施。

　　3．4临床路径实施情况的测评与持续改进

　　评估指标可分为以下5种：年度评估指标（平均住院天数、平均住院费等）、品质评估指标（合并症与并发症、死亡率等）、差异度评估指标（医疗资源运用情况等）、临床成果评估指标（降低平均住院天数、降低每人次的住院费用、降低资源利用率等）及患者满意度评估指标（对医生、护士的诊疗技术，等待时间、和诊疗环境等）[8]。根据PDCA循环的原理，定期对实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展，结合本医院的实际，及时对临床路径加以修改、补充和完善。

　　4 临床路径在医院质量管理和医疗成本控制中的作用

　　实践证明，临床路径是一种既可保证医疗质量，又可降低医疗成本，还能增加病人及家属满意度的医疗模式[9]。临床路径在医院质量管理和医疗成本控制中的作用主要包括：

　　4．1临床路径是一种新的管理方式，是一种医疗模式的转变[10]

　　它的设计思路是以人为本，综合考虑疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊病。临床路径融入了循证医学、整体护理等方法，强调科学性。比如用药，方案设计好的药物供医生根据病人的不同病情来选用。在法国，通过这种选择用药，药物的利用效率提高40%。

　　4．2 实施标准化管理，提高医疗质量

　　临床路径研究的目的是减少费用和提高医疗质量，目标是为病人提供连续的、各学科协作的全面服务，即最佳服务。医疗质量有两个主要的部分，即决策质量和准确地实施，临床路径研究重点关注准确实施的质量。通过采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，增加患者诊疗的一致性，减少患者住院时的各种变异情况，避免医疗处置失当，提高医疗质量。

　　4．3 有利于对医疗质量实时控制，促进医疗质量持续改进

　　临床路径作为一种诊疗过程标准化管理的质量控制工具，为住院诊疗实时控制提供了监控与管理较为理想的条件。首先，通过临床路径标准化以及变异信息的记录与分析，实现对临床诊疗过程的前馈、反馈和现场控制；其次，通过临床路径计算机管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，使实时控制得到基础数据信息源[11]。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　4．4 控制医疗成本，减少浪费

　　临床路径规范了医生的行为，医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊疗活动，减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本；减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作效率；高质量的医疗质量同时降低了并发症发生率和病人的再住院率，从而缩短平均住院天数，降低费用和成本；通过临床路径的实施，发现病人就医诊疗过程的“瓶颈”，及时改进医疗服务流程，控制医疗成本；临床路径还为医疗成本效益核算提供了客观依据。

　　4．5 促进沟通，提高病人满意度

　　实施临床路径，通过对病人和家属讲解临床路径，在一定程度上满足了患者的知情同意权，使其对自己从住院到出院的全过程有一个大体的了解，使之能预期到即将受到的照护，即将接受医院专家共同研究制定的最佳治疗方案，减少不必要的焦虑和疑惑。

　　5 我国临床路径应用中的不足与实施障碍

　　5．1临床路径应用中的不足

　　5．1．1临床路径开展的范围小、进入的病种少，大多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一。

　　5．1．2 临床路径在我国起步晚、研究的深度不够,对未来临床路径可能遇到的相关法律地位及信息采集与目前医院信息系统建设相关性等问题探讨不够。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　5．1．4 临床路径仅考虑了有限的个体，存在“方案僵化、过程简单化”等问题，医务人员对临床路径应用持消极态度。

　　5．1．5 如何与电子病历有效结合没有得到理想的解决,与传统的病历之间的关系尚待研究。

　　5．1．6 可能会在一定程度上限制医生的判断力、自主性和创新能力，对临床、教学和科研工作产生负面影响。

　　5.2 临床路径应用中应采取的对策

　　5.2.1 临床路径不是一种行为标准，只是一种指导或建议，并没有剥夺医生的自主性。它提出的专家讨论通过的最佳治疗计划，有助于弥补由于医生水平不同导致的治疗效果的不同，保护了患者的利益。在使用路径时，也允许医生根据患者实际情况偏离路径，作出自主决策。

　　5.2.2 医生应加强对患者的宣传教育，说明路径只是参考，治疗中的不可知因素很多，发生偏离的情况在所难免，治疗的最终方案应根据实际病情决定。同时，医生在发生偏离病例时必须做好说明记录，做好自身保护。

　　5.2.3 加快对临床路径的法律效力和地位的确认进程。

　　6 临床路径应用中应注意的问题6．1 临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。在疾病诊治过程中要严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的病人不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。

　　6．2 选择开发临床路径对象，除了参考基础数据分析结果外，还要注意已经开展临床路径医院的结果与经验；医院、科室的特长；科主任、医生的兴趣；科室人员的专业水平；科室人员的合作精神和对医院质量管理的理解程度等。

　　6．3 实施临床路径时会产生变异，即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　6．4 各科室的协调与合作是实施CP的重要保证。

　　6．5 鉴于实施临床路径的复杂性，必须有医院高层管理者的重视和协调，必须有相关职能科室的参与，必须有相关制度的机制保证。

　　7 我国推广临床路径的必要性

　　我国人口众多、卫生资源贫乏，人均收入水平低，患者医疗费用的支付能力差，而医疗费用和成本却呈日益高涨的趋势。第三次国家卫生服务调查显示：中国约有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6%的应住院而不住院。2003年地区两周就诊率为13.38%，较1998年下降18.4%，总人次下降5.8亿，除了居民健康知识增强，自我医疗能力加强外，医疗费用增长过快是主要因素，过去5年，城市居民年均收入增长8.9%，农村2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分布增长了13.5%和11.8%[1]。“看病难，看病贵”已成为目前群众反映最强烈的问题之一。

　　近20年，国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究，20世纪80年代中期开始的临床路径就是较突出的一种模式。它的成功应用证明：临床路径是一种科学、高效的治疗护理新模式。经过近20年的实践与发展，临床路径的理论和实践在国外已形成了较完善的体系。

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