临床路径(clinical pathways, CP)的概念最早起源于20世纪70年代早期，也有称作实践参数(Practice param．eters)、临床协议(Clinical protocols)、临床准则(Clinical guide．lines)、照顾导引图(Care map)、整合性照顾(lntegrated care)、进展路径(Progress pathway)等[1、2]。它是在美国的医疗费用急速上涨、政府的医疗系统和国家财政面临相当大的压力和负担的背景下产生，并经历了20多年的临床实践完善起来的，现已成为医院为服务对象降低花费和有效保证医疗服务质量的科学方法。临床路径的出现，为病人设计了一个最佳方案的治疗护理方法，改变医院过去质量控制的终末管理为环节管理。同时，给我们的护理学科带来了新的思考。
    1临床路径
    临床路径常见有3种含义[3]：①临床路径是联系患者与其家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种具体的服务方法；②临床路径是一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有时间性的和有效的照顾。它是多专业人员共同合作来控制品质与费用的一种临床服务模式；③临床路径是医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最适当、有顺序性和时间性的照顾计划。以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量。
   2临床路径的制定与实施
   2.1组建临床路径发展小组:临床路径发展小组(the clinical pathwaydevelop ment team，DT)由与实施临床路径有关的行政、医疗、护理及辅助科室的负责人和工作人员组成。成员包括：管理者(科主任、护士长)、主管护师、护士及其他医技人员。
   2.2设计临床路径表:由临床路径发展小组成员应用循证医学的方法广泛查阅资料，征求专家意见。制订出最佳标准化流程，设计出临床路径表。
   2.3选择进入路径的对象:临床路径一般是以高容量、高费用、治疗护理有一定的模式可循、变异较少、病源充足、治疗结果和住院天数较明确的疾病或手术为对象。
   2.4教育及培训:工作组的成员必须经过临床路径的专业培训。以达到各部门之间的有效配合。宣教是重要的组成部分，护理人员要做到对疾病情况和治疗内容要充分掌握。
   2.5执行:①医生在门诊选择进入临床路径的患者；②各部门工作人员按临床路径表的标准化流程共同合作完成治疗护理工作。
   2.6评价:收集、汇总各项数据并做统计学分析；评价各项指标是否达到预期结果：做变异分析，查找变异原因，改进方案。
   3临床路径应用中的问题
   3.1临床路径在实施过程中会出现各种变异[4]，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路径预期目标。一般来讲，临床路径中的变异，是路径工作的间断或在不恰当的时期实施。许多研究人员认为[5、6]在变异中起决定性的重要作用的因素包括医疗健康服务体系的不同、循证医学的应用较少及专业性知识的不确定性等。国内外大量研究证实，应用临床路径可以缩短病人的住院时间，降低住院费用，减少医疗资源的浪费[7]。按患者住院不同时间段可分为：入院前变异、住院变异、出院变异、出院后变异等；按变异原因可分为[8]：与患者相关变异、与医务人员相关变异、与医院相关变异等。对于各种变异，要进行科学的分析，要重视临床变异情况，不能忽视患者的个体变异，应积极寻找原因、收集资料、积累经验，为开展研究提供论证和依据。
   3.2临床路径在制定过程中要花费一定的时间和精力，需各部门配合协调，任何一部门发生问题都会直接影响临床路径的执行。临床路径的适用范围有限[4]，不能适用于所有患者，所以在选择病种和手术时会发生困难，如果例数太少，那开展临床路径的意义就不大，所以在实施时可选择常见病或多发病做实例。在工作中会发现少数工作人员对临床路径产生消极的态度，把实施临床路径看成是例行公事、敷衍了事，应做好职工的思想工作，加强责任心教育，积极配合推动新项目的开展。
   4讨论
   临床路径是“以病人为中心”服务理念的具体体现，将有效的提升医疗质量。临床路径的实施，能有效缩短住院日，降低患者的住院费用。在未实施临床路径前，由于医务人员对疾病的认识、检查、用药习惯不同，致使住院时间延长、住院费用偏高。临床路径提高了患者的满意率。在实施临床路径过程中，通过使用患者版的临床路径表，加强了医患交流和沟通，使患者了解了医疗护理的详细过程，充分体现了患者的知情同意权。
临床路径是管理科学在医院管理中的具体运用，必将促进医院管理机制的转变。实施标准化的流程管理，为提升医疗质量提供了可靠的方法保证，并促进了护理人员的主动护理。在整个临床路径实施过程中，护士承担了管理、设计、协调患者知情参与的沟通与宣教，扮演了促进临床路径的实施、评价、修正不足并进行变异观察报告的角色。护士清楚地知道患者的整个诊治方案及具体执行时间，变被动护理为主动护理。由于它是多专业共制定的最佳护理计划，业务全面，操作规范，主动性较强，所以这种工作方式以使护士获得持续质量政进的能力、临床资料收集和管理的能力、科学程序的能力、定量定性分析的能力、独立经济核算的能力、全程护理管理的能力护理专业的职能正在从广度上、深度上进行拓展。如过去的护理服务从医院延伸到社区、家庭。深度上的护理职能走向了专业化、专业指导等。通过这种工作方式的全程计划具体实施。可以培养出独立的社会需要和认可的护理专家应具备的能力。改善了护士固有的地位。
这一方面提高了护士的综合能力，促进了护理专业职能的拓展，另一方面，因临床路径是一个系统的、开放的、职能明确的、有预测结果的方法，它可以进行纵向或横向单病种护理质量比较和也可以界定护理水平等护理工作方式。
    但临床路径的实施过程中还出现了一些变异。并不是每个进入临床路径的病人都会达到预期效果，有些会偏离临床路径，甚至中断临床路径的实施。因此对于变异的详细地记录与分析是十分必要的，在临床中不仅应查明变异的原因，而且各相关专业路径小组也应及时研讨，必要时修订、完善临床路径的相关内容，以减少或避免变异的发生，从而保证临床路径成功实施。
    临床路径是医院在激烈的市场竞争中谋求生存和发展临床路径一方面符合场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效运用资源，符合我国当前的卫生改革政策。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。所以，研究临床路径在我国医院医疗质量管理中的应用，探索符合我国国情的临床路径实施办法，肯定会逐步受到我国广大医院管理者和医护人员的认同和接受；并使其自身得到不断的完善和发展。参考文献