病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度）的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗文书书写质量的高低［1］。而病案质控人员也是在病案室或质控科，耗尽精力去认真审查每份病历的规范性、及时性和其内涵质量，并将核查结果标明错误，及时填写漏、错项，及时反馈科室，要求按时修正。但对病案终末质控存在的严重问题，可能大多数的医院管理者和病案质量监控人员对此欠缺认真分析。本文结合自己在病案终末质控中发现的一些严重问题，与大家进行探讨、共商对策。

　　1  病案终末质控对病历中存在的问题缺乏考证依据

　　病案终末质控时发现病历书写中的错误或漏写的重要内容及医、护记录书写内容出现矛盾的缺乏考证依据。病案终末质控一般是病人出院后24h，病历才回收到病案室，经装订整理后，质量监控人员才按卫生部制定的病历书写基本规范或各省、市卫生厅制定的医疗文书书写规范细则，对每份病历或部分病历进行审核，然后标明错误，下发催补单，反馈科室，限期修正。在这期间病人从入院到出院少则3～5天，多则数十天或一年余，而此时病人已出院回家。当病案质量监控人员发现病历中出现严重错误或漏写重要内容及医、护人员书写的记录出现相互矛盾时，质控人员往往缺乏考证依据。现举例如下：

　　有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。

　　1例肝癌住院病人入院记录查体时腹部叩诊移动性浊音阴性，但时隔5天病程记录中查体记录有大量腹水，而B超在入院当天报告有中量腹水。在病人出院后，病案质控人员审核病历时，认为经管医生在入院查体时病历记录缺乏客观性、真实性；而上级医生的查房记录也没有对住院医生的查体作任何补充记录，缺乏责任心。当质控医生找到该科的副主任医师和经管医生核查此记录时，他们解释说：病人入院查体时少量腹水叩诊很难发现，当病人出现低蛋白血症，腹水很快大量增多也有可能，但当时没有见到病人，对此记录的真实性、客观性也无法查证。

　　有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。

　　2  病人出院后修正病历易引发医疗纠纷

　　终末质控是病人已出院病历经收回整理后，经审核发现错误才通知医务人员修改、更正病历。有时会产生病人复印到手的入院记录、出院记录、检验报告单、影像记录单等与在院的病案不相符。为此而产生的医疗纠纷，造成医院赔偿，也是屡见不鲜。例如：我院有位年轻的住院医师，在填写病历首页和出院记录时，出现笔误，将鼻咽腺癌写成鼻咽鳞癌。结果，病人带着病理检查结果和出院记录来找医生和医务科，问为什么病理报告和出院诊断不相符，同时对医院的诊断和治疗产生质疑，为此引发医疗纠纷。结果，医院承认是医生书写时出现笔误，给予病人赔偿四千元作为精神安慰而了结此事。

　　3  各级医院借终末质控之名，应付上级检查修改病历

　　医院在进行评审和检查的时候，各医院领导都会借复核病历终末质量监控为名，督促医务人员对照上级下发的检查纲要大量修改病历，应付检查。例如：2004年，我省在实施“创群众满意医院”评审中，就出现了此现象。当有群众反映或评审组成员发现，指出这种应付检查修改病历的行为是错误的、违规的。有的领导还冠冕堂皇地说：“这不是修改病历应付检查，而是医院对照检查，复核病历终末质量监控中存在的缺陷，便于以后改进工作，进一步提高医院病历书写质量”。

　　4  病历终末质控实质上是一种违法违范行为

　　病历终末质量监控是病人出院后，病历整理装订准备归档前进行病历审核，标出错误，进行修改，甚至重新抄写。这种做法违反了卫生部印发的《病历书写基本规范（试行）》［2］规定的基本原则：即客观、真实、准确和完整、及时的要求［2］和《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。因为病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要［3］。例如：1例诊断为原发性肝癌的病人，医生和家属签订了手术操作协议知情同意书，手术名称项目栏中填写的是肝癌切除术，后因肝癌范围大，并与周围其他脏器粘连，不能切除，仅行胆囊切除+肝动脉栓塞。当病人出院后，病历回收到病案室，发现手术名称不符，质控人员指出这是违反了病人的知情权，应给予修正。结果医生就在手术名称这一项中，修改填写成肝癌切除或肝动脉栓塞+胆囊切除。像这样的修改，实际上是在病历书写完成后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实进行的修改，其目的是为了逃避责任。所以说病历终末质量监控，无形中成了质量监控医生教唆临床医务人员的违法违规行为。

　　5  对策

　　鉴于病历终末质量监控存在上述种种严重问题，建议医疗质量管理专业委员会应明文规定病案质量监控人员迅速转变观念，变病历终末质量监控为对运行病历的适时追踪监控。各级医院成立医疗或病历质控科，配合医务科到病房督促、协助主治医师或科主任做好在院运行病历的科学、真实、客观、及时的病历书写质量监控，确保医疗管理年各项制度的落实，有利于提高医疗质量和医疗安全。而病历终末质量监控仅能修正病历中一些简单的漏写项目。

　　参考文献

　　1  石磊，葛惠贤，孟丽华，等.通过病案分析提高医疗管理质量.中国病案，2005；6（9）：17.

　　2  卫生部国家中药管理局.病历书写基本规范（试行）,2002-8-1.

　　3  《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义.北京：中国法制出版社，2002：30-31.

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