北京地区医院管理考核评价标准

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北京地区医院管理考核评价标准

提供者：气象局

发布时间：2009/10/18 12:00

北京地区医院管理考核评价标准

（1300分）

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性－685分

（一）执业行为法制化—70分

1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范； 30分

2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 4分

3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 7分

4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 15分

5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 4分

6．建立医务人员违法违规行为公示制度。 10分

（二）管理方式制度化－115分

1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度； 10分

2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 100分

（1）首诊负责制度 9分

（2）三级医师查房制度 9分

（3）分级护理制度 9分

（4）疑难病例讨论制度 7分

（5）会诊制度 10分

（6）危重患者抢救制度 7分

（7）术前讨论制度 7分

（8）死亡病例讨论制度 7分

（9）查对制度 8分

（10）病历书写基本规范与管理制度 14分

（11）交接班制度 6分

（12）技术准入制度 7分

3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 5分

（三）基础质量规范化－53分

1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 4分

2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 4分

3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4分

4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 7分

5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责； 8分

6．采取有效措施，保障医疗安全； 8分

7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%； 8分

8．医院甲级病案率90%。 10分

（四）临床检查、用药合理化－96分

1．合理检查、合理用药、因病施治； 17分

2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理； 32分

3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 8分

4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例； 9分

5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

8．CT检查阳性率≥70% ； 5分

9．MRI检查阳性率≥70%； 5分

10．大型X光机检查阳性率≥70%。 5分

（五）加强急诊科建设－60分

1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率； 4分

2．加强对重症监护病房（ICU）的管理； 5分

3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力； 8分

4．抢救设备、设施及物品齐备，完好； 12分

5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 6分

6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间≤10分钟； 8分

7．急诊“绿色通道”畅通； 8分

8．急诊留观时间≤72小时； 3分

9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。 6分

（六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平－40分

1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理； 6分

2．做好检验样本分析前的质量保障； 8分

3．认真开展医学检验科室内质量控制； 10分

4．参加医学检验科室间质量评价或开展室间比对； 7分

5．做好检验样本分析后质量保障； 2分

6．注重医学检验科生物安全管理。 7分

（七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液－42分

1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程； 26分

2．合理用血率100% ； 10分

3．成分输血率≥85%； 4分

4．全血和成分输血适应症合格率≥90%。 2分

（八）有效预防和控制医院感染－54分

1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平； 12分

2．规范消毒、灭菌、隔离工作； 14分

3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度； 6分

4．提高医院感染管理、诊断水平。 22分

（九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事件－70分

1．根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练； 30分

2．承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位； 5分

3．能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 35分

（十）加强信息化建设，提高医院科学管理水平-30分

1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息; 10分

2．信息系统能够满足医院管理和临床工作需要; 10分

3．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享; 4分

4．信息系统运行稳定、安全。 6分

（十一）医院领导重视医疗质量和医疗安全工作-55分

1．加大医院院长管理责任，加强和改善医院管理,维护公益性质； 4分

2．医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作； 8分

3．医院质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析，与科室目标考评及技术职务评聘结合，有效开展质量持续改进工作； 8分

4．创建平安医院，优化执业环境，建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力； 12分

5．医疗争议、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 6分

6．健全医疗争议、医疗事故发生件数、等级、责任程度报告制度、报告流程以及赔偿金额登记台帐制度； 7分

7．医院人力资源配置合理，满足医院功能、任务的需要。 10分

二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医－105分

（十二）优化流程、简化环节、科室布局合理、缩短患者就医等候时间－35分

1．加强挂号管理，创新挂号便民方式，采取措施提高工作效率； 20分

2．挂号窗口等候时间≤10分钟； 5分

3．划价、收费、取药窗口等候时间≤20分钟； 5分

4．简捷、合理的就医流程。 5分

（十三）科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂－10分

1．各类标识统一设计制作，整齐规范； 5分

2．各类标识清楚、醒目、易懂。 5分

（十四）为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施－10分

1．院容院貌整洁； 2分

2．有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施； 2分

3．有便民服务措施； 4分

4．门诊提供导诊咨询台服务。 2分

（十五）采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间 －30分

1．加强医学影像、病理的管理，提高工作质量； 6分

2．有缩短各种等候和各项检查预约、报告的相关制度规定，有定期的考评管理； 5分

3．大型设备检查项目自检查结束到出具检查结果的时间≤48小时； 5分

4．检验、心电图、影像常规检验，检查项目自检查结束到出具结果的时间≤30分钟； 6分

5．超声自检查结束到出具结果的时间≤30分钟； 4分

6．术中冰冻病理自送检至病理科到出具结果的时间≤30分钟。 4分

（十六）提供私密性良好的诊疗环境－20分

1．门诊诊室要做到一医一患； 5分

2．门诊多人诊室要有隔帘； 5分

3．诊疗过程中要注意保护患者的隐私； 5分

4．医学影像检查要有病人专用更衣区域和防护用品； 5分

三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系－135分

（十七）自觉维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权－30分

1．有健全的医疗行为和医疗费用告知制度； 6分

2．有切合实际的麻醉、手术及术中冰冻病理诊断知情同意书； 6分

3．有各种有创性诊疗,,操作知情同意书； 6分

4．有临床新技术、新疗法应用知情同意书； 6分

5．有临床教学示教、临床试验知情同意书。 6分

（十八）服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象－30分

1．有完善的医务人员服务行为规范； 5分

2．有完善的医务人员服务语言规范； 5分

3．社会对医院评价满意度≥90%； 5分

4．住院患者对医生、护士医疗服务满意度≥95%； 5分

5．患者对医技科室服务满意度≥90%； 5分

6．患者对门诊窗口服务满意度≥90%。 5分

（十九）加强医患沟通，改善医患关系－20分

1．建立医患沟通制度，增强医患感情交流； 4分

2．规范医患沟通内容、形式； 4分

3．交流用语通俗、易懂，增强沟通效果； 4分

4．开展医患沟通技巧培训； 4分

5．患者对医护人员病情介绍满意率≥95%。 4分

（二十）改善医院形象，积极稳妥处理患者投诉－30分

1．有完善的患者投诉处理制度； 5分

2．有健全的院长接待日制度； 5分

3．公布投诉电话、信箱； 5分

4．医院安排专职人员或专职机构负责受理患者投诉。 5分

5．患者投诉能够得到及时受理、稳妥处置。 10分

（二十一）全面推行医院院务公开制度，完善社会监督机制－25分

1．建立、推行院务公开和定期征求社会、患者评价医院服务制度； 10分

2．采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作； 5分

3．利用多种形式公示医疗服务相关信息，接受群众监督，听取群众意见。 10分

四、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用－145分

（二十二）严格财务统一管理－40分

1．坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理； 15分

2．严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”； 10分

3．建立医院内部财务管理和内部稽查、控制制度； 15分

（二十三）建立规范的经济活动决策机制和程序-40分

1．建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制； 15分

2．重大项目必须经集体讨论，并按规定程序报批； 4分

3．实行分级负责，责任到人； 4分

4．有重大项目审计制度； 13分

5．无重大经济项目决策失误。 4分

（二十四）加强药品、材料、设备等物资的管理－30分

1．有完善的各项管理制度； 13分

2．严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗； 12分

3．有清晰的高值耗材明细帐目。 5分

（二十五）建立科学合理的内部激励机制，完善收入分配办法－25分

1．加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制分配办法； 7分

2．严禁单纯地以医疗特别是药品收入作为科室及个人分配的唯一指标； 5分

3．建立按岗、按工作量、按服务质量和工作业绩取酬的分配机制； 6分

4．严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 7分

（二十六）提高医院经济管理水平－10分

1．加强财务监督分析； 6分

2．建立医药费用控制指标。 4分

五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费－130分

（二十七）严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定－20分

1．将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正； 10分

2．严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。 10分

（二十八）严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格－40分

1．有完善的医院内部医药价格管理制度； 20分

2．严格执行药品收支两条线； 5分

3．禁止在国家规定之外擅自设立收费项目； 4分

4．严禁分解项目、比照项目收费和重复收费； 6分

5．完善医疗服务项目的病历记录和费用核查。 5分

（二十九）向社会公开收费项目和标准－30分

1．完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度； 10分

2．严格执行住院患者一日清制度； 5分

3．及时向患者提供费用查询服务； 5分

4．接受患者价格咨询，如实提供价格或费用信息； 5分

5．认真处理患者对违规收费的投诉。 5分

（三十）主动接受社会和病人对医疗费用的监督（10分）

1．接受社会对医药价格及收费的监督； 6分

2．医疗收费投诉结案率100％。 4分

（三十一）严格控制单病种费用、单病种平均住院日－30分

1．建立单病种质量、费用、平均住院日管理制度； 15分

2．单病种费用≤同级同类别医院平均水平； 7分

3．单病种平均住院日≤同级同类别医院平均水平。 8分

六、加强职业道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风－100分

（三十二）加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。－9分

（三十三）认真组织开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。－10分

（三十四）认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。－10分

（三十五）坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署。－10分

（三十六）加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，执行医德考评制度，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再注册相结合。－10分

（三十七）严禁医务人员收受、索要患者及其家属的“红包”和其他馈赠以及接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成和利用职业之便获取其他不正当利益。－10分

（三十八）严禁药品处方、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。－10分

（三十九）严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。－10分

（四十）严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。－5分

（四十一）认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。－8分

（四十二）加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。－8分

七、单项通报并减分指标

自发文之日起，发生下列十种情况之一者，将受到全系统通报批评，社会公示，并从1300分中减去600分。

（一）出现一例一级甲等并承担主要责任或两例一级甲等并承担次要责任的医疗事故。

（二）卫生行政部门接到索要、收受红包及商业贿赂举报并查实。

（三）卫生行政部门接到自立项目、分解、重复收费投诉并查实。

（四）医院超出执业许可范围执业。

（五）医院有承包或租赁科室行为。

（六）医院有聘用非卫生技术人员执业的行为。

（七）发现并查实医院有“开单提成”行为。

（八）医院有对外发布虚假医疗广告行为。

（九）出院病人满意度<80％。

（十）发现甲、乙类传染病漏报的案例。

八、否决项说明

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