探索病案管理模式带动医疗质量全面提高

随着社会和医学的进步、发展,法制化的健全、完善,<执业医师法><医疗事故处理条例>的颁布实施,医疗纠纷中举证责任倒置,社会医疗保险和各种商业医疗保险的逐渐普及,强烈动摇和冲击着传统的医院管理模式。如何理解、认识、落实好这些工作,顺应社会发展的需要,在新形势下,更加安全、稳步地提高医疗质量,扩大服务范围,最大限度满足广大患者的需求,进而达到提高社会和经济效益,使医疗工作得到发展,是摆在每位领导面前的严峻课题。

我院在深入广泛调研的基础上,首先从抓病案质量入手,强化责任从而带动了医院医疗质量和管理水平的全面提高。利用三年的时间,认真研究,积极探索,努力学习,借鉴本市其它医院和外地的经验,结合我院具体情况,走出一条病案管理的新路子,取得了较好的效果。连续两年,我院病案全部达到甲级。病案质量的提高,保证了医疗安全,自2005年以来我院医疗纠纷逐年减少,杜绝了医疗事故的发生;病案质量的提高使医保工作得到稳步发展,参保患者逐年上升,拒付率较低;病案质量的提高使医疗水平得到提高,赢得了广大患者信任,住院患者越来越多。2006年出院病人18,900人次,今年预计达到20,000余人次。病案质量的提高,也使患者的各种权益最大限度的得到保护,受到广大患者的好评,在取得良好社会效益的同时,经济效益也逐年增加。我院主要从以下几方面开展工作。

1健全机制

我院自新的领导班子调整以来,非常重视病案管理,加大管理力度,增强管理意识,抓各个环节质量和制度建设,把提高医疗质量放在议事日程上,常抓不懈,使我院的病历质量明显提高。在医院管理年活动中,我院的病案质量管理得到了评审专家的肯定。为了进一步加强管理提高病历质量,今年对原病案管理委员会进行了调整,委员由分管医疗的副院长、医务科主任、有关临床科室主任、信息科主任等组成。积极开展每月住院运行病历及终末病案检查工作。信息科设专职总质检医师,落实终末质量指标。各临床科室组织成立病案质量监控小组,协助科主任抓好本科病历质控,发现问题及时纠正。各科室质检医师由兼职变为专职,做到了两固定,即科质检医师固定,院质检医师固定。一方面确保了病历质量,另一方面有效的防止了病历在中间环节的丢失。

2健全制度

目前我院制定的病历书写及各种检查标准是围绕着卫生部颁发的<病历书写基本规范>为标准制定的,为使病案质量管理规范化、系统化建立了一系列管理制度,如<病案管理委员会章程>、<病案管理新规定>、<病案质控规定>、新的<病历质量考核标准>、<病案管理制度>等,规章制度的完善、健全,使我院的病案管理有章可循,各司其职,走向规范。

3抓质量管理,层层把关

医疗质量是医院的生命,病案质量是医疗质量的重要体现。在病案管理过程中,我们深刻体会到病历质量和每个医师的综合素质有关,如医疗技术水平、知识范围,综合分析能力、责任心、服务态度、文学水平及文字书写等等,其中任何一方面水平不高都会影响到病历质量。而这些方面的提高需要逐渐培养,因此是一项常抓不懈的硬任务,不是一朝一夕之事。科室的整体病历水平与科主任的重视程度、管理方法有关。此外我们还感到病历质量,医院抓得紧就好,抓得松就滑坡,反复性很强,存在极大的变数。根据这种情况在逐步完善各种制度的同时,我们注重了病历环节的质量控制,发挥三级监控网的作用。

第一级质控:科室质控,落实科室自我监控,强调规范性、标准性。各临床科室都设有病历质量监控小组,同时指定一名具有临床经验、责任心强的主治医师以上人员为专职质检员,负责病案的初审工作,科主任、护士长把好病案形成关,在病案形成过程中及时检查、发现问题及时纠正,使病案缺陷消失在萌芽状态。如妇科科主任非常重视病案质量管理,科质检医师高度负责,严把病历质检关,住院医师主动找毛病、防缺陷,科室内形成了一个良好的学术氛围。外一科,明确一名副主任专抓病历书写质量,不断强化和完善各种医疗文件的书写,严格按三级医院的要求,每天对运行病历逐份检查,严格管理,发现问题及时解决。对每份病历要求做到科学性、严谨性,内容完整丰富。一级质控是保证病案质量重要的一个环节,我院经一级质控的病历,基本得到质量保证。

第二级质控:信息科专人监控,落实总质检医师监控,强调及时性。由长期从事临床工作的一名主治医师负责,根据<住院病历质量评分标准>,对出院病案逐份检查,二级质控查出问题及时反馈科室纠正。总质检医师每月向科室通报病案检查的结果,对从病案中反映出来的问题及时与科质检沟通,商讨解决办法,不断改进,保证了病历书写规范化。

第三级质控:病案管理委员会监控,强调完整性。病案管理委员会组织各种形式的病案书写质量检查,每半年检查一次。检查结果及时讲评,表扬质检好的科室,对查出问题的科室限期整改。

三级质量监控密切合作,层层把关,各负其责,发现问题及时协调解决,病案书写质量和病案管理得到了很大的提高,全院甲级病案率一直保持在95%以上。

4加强培训,以点带面

为了更好地解决病案质量问题,我院多次组织了院科三级讲座。一是邀请天津市病案质控中心李树宝主任来我院进行专题讲座。二是院总质检医师不定期深入到科室,有针对性的进行讲课。三是每年都要对各临床科室的质检医师进行培训,定期组织学习,强化质量意识、法律意识,并在各自科室内尽职尽责,带动全科医生写好病历。

由于院领导对病案工作的重视,措施得力,在医院内形成一种浓厚的学习氛围。有的科室进行专题病历讲评,一改过去查房不重视病历的做法;有的科主任主动提出改进病历书写的建议;许多科室主任邀请院总质检医师,针对本科室病历存在的问题进行讲课。这种形式省时实用,有针对性,效果显著,对于鼓励先进,鞭策后进起到了很好的推动作用。

为加强新毕业临床医生病历书写的基本功训练,进一步提高我院病历质量的整体水平,彻底解决因病历书写缺陷造成的医疗不安全隐患,我们做了两项工作,一是岗前培训,上岗前必须接受严格的病案书写培训和管理制度的培训。二是每人在一年轮转期内必须完成10份合格临床大病历,由科主任和信息科两级把关。

5分阶段、抓重点、取得好效果

在病案管理过程中我们感到,抓病历质量提高确实是一件非常费心费力的事,原因是:许多医护人员十几年、几十年习惯写法相当难改,有的进修人员回来后就按外院的习惯书写病历,一个科室内病案五花八门,什么格式都有,非常不规范。针对这种情况,我们采取一个问题一个问题地规范,并进行了多次的专题讲座。除此之外为了强化效果,多次调整病历评判标准。一个时期一个重点,如规范出院记录的书写;为规范术前谈话名称,过去有的叫”术前谈话”、”手术协议”等,后经研究统一为”手术知情同意书”。规范每个科室的交代内容,规范了医生双签字。

通过全院各科室的不懈努力,病历书写质量有了很大的提高,甲级病历率达90%以上,基本上杜绝了丙级病历的存在,同时也在广大医生中树立了一个理念,那就是写好病历是我们的职责,也是最好的自我保护。质量是医院的生命线,是医院发展永恒不变的主题。

在医院领导的大力支持下在我院形成了一个纵横交错,严密有序的对病案的管理网络,使每位住院医生深深感到领导对病案的管理力度。使原来有的医生从不重视转变为重视,从有抵触情绪到主动配合。从过来的应付检查变成了主动找毛病、防缺陷。切实提高了全院职工对病案的重视程度,也从不同角度规范了医疗行为,提高了医疗质量。经过近一年的努力,我院病案书写的水平在2005年的基础上又前进一步。医疗纠纷逐年减少,杜绝了医疗事故的发生;我院医保的拒付率最低。我们体会到:一是抓病案是抓住了医疗质量的关键。病案是纲,以纲带目,就可带动整体质量的提高;二是病案质量的提高有赖于全院各部门、各环节的配合,因此要抓各部门的规范化和协调性;三是通过加强管理,我们收到的不仅是病案质量的提高,而是几乎涵概了大部分质量和管理的内容,如诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗保险等。四是要结合医院的实际情况,随时掌握动态,调整管理重心,达到良好效果。

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