当前,医疗机构面临着来自政府、社会、医院内部本身三方面的压力。在政府政策方面,我国以世界2%的卫生总费用却支持着世界22%人口的医疗卫生保障,因此一般医疗机构的财政补助往往是杯水车薪;药品收费价格的调整、医疗服务价格的调整、各项社会保险政策均对医院设置了或大或小的限制,有的甚至威胁到了生存。在社会方面,民间资本、国际资本的介入,使医疗行业的竞争日益激烈;老自姓对看病难、看病贵的呼声日益高涨,对诊疗效果的期望值与医院所能提供的服务水平不对称,使医院面临着强大的舆论压力。而作为医院本,”带有福利性的社会公益事业’的性质明确了医院追求的不仅仅是经济效益,更应注重社会效益的发挥;医院自身的战略发展、经营管理的不断深入、课题的研究与开发、职工收入的稳步增长均需要医院有强大的经济实力作为支撑;新兴技术的开展、医院感染管理的提高、医院经营规模的不断扩大均会带来一定程度的成本增长。
可见,医院的创收难度在日益加大,成本在不断增长,利润率在逐年下降,要靠医院本身的力量扭转现有的医疗创收环境相对较难。那么我们唯有从自身出发、从成本着手,建立起完善的医院成本核算管理与控制体系,并以此为平台进行多项经营分析与管理,以提高含金量,提高自己的竞争力、吸引力与发展力。
1 医院成本核算体系的建立
医院成本核算体系的建立需要明确医院成本的基本概念、核算程序、核算内容及结论分析4个方面的内容。
1.1 医院成本的基本概念 医院成本是医院在医疗服务过程中发生的各种消耗或支出[1],按成本与业务量的依存关系,可将成本划分为变动成本与固定成本。成本核算方法分基本方法与辅助方法,在医院成本核算中均广泛地采用。
1.2 医院成本核算的程序 医院成本的核算分为7个程序:
(1)组织机构的建立:成立成本核算领导小组、设置常设机构与专、兼职核算员并明确职责。(2)成本中心的确定:将核算单位尽量细化,着重考核其所发生的成本和费用,以提高对成本控制的重视程度。(3)核算制度的建立:根据操作流程需要建立包括总则、医院成本核算的原则、核算机构、核算基础工作、成本开支范围、医院成本核算对象、成本项目、帐表体系和核算程序、成本分析和考核等方面的制度。(4)各部门对成本的归集:对于固定成本,各个部门在成本核算体系建立初期,投入较多的精力建立核算基础数据;对于变动成本,各部门对每月实际发生的变动成本需要按实统计,按时报核算部门。(5)各中心成本的汇总:专职核算员按时收集各职能部门报来的成本,以成本中心为单位汇总各项成本。(6)成本的核算:核算步骤依次是:设置和使用核算科目、划分核算单元,收集、汇总原始资料,设置和启用核算帐薄,登记和更正错帐,对帐结帐,建立凭证审核、传递、记录、保管制度,编制核算报表,发放核算清单,归集核算档案。(7)成本的分析:通过分析找出成本增长的原因与下降的经验,以采取合理措施控制。
1.3 成本核算体系的内容 医院成本核算体系应经历7个环节[2]:(1)成本预测:首先,医院需要根据历史成本资料及其他相关的资料,在市场调查、收入预测、支出预测等一系列预测的基础上,研究医院外部环境和内部因素与成本的依存关系,采取一定的方法,对一定时期的成本水平及其变化趋势所作的科学推测,使成本管理工作更加符合社会主义市场经济发展的要求。(2)成本决策:根据成本预测的结果和其他相关的资料,在多个备选的成本方案中选择最优方案,确定目标成本。(3)成本计划:根据成本决策所确定的目标成本,具体规定医院经济活动过程中各个环节和各个方面,在计划期内应达到的成本水平,并制定相应的管理措施。(4)成本控制:通过运用一系列的方法和手段,对成本的实际发生进行调控,以保证医疗活动的开展达到一个良好的成本效益关系。(5)成本核算:对服务过程中实际发生的成本进行计算,并进行相应的账务处理,计算总成本和单位成本,以确定一定时期内的成本水平。(6)成本分析:根据实际成本资料和其他相关资料,对实际发生的成本水平的高低及其产生原因进行分析。(7)成本考核:对成本计划的执行效果及成本责任者工作责任履行情况进行考核。
1.4 医院成本核算分析 开展成本分析,可以改进成本管理
工作、完善目标管理责任制、充分发挥设备的使用效率、减少资金占用、降低消耗、寻求降低成本途径、提高医院效益。成本分析方法有一般方法与专门方法,具体方法在医院成本分析中能够广泛地运用。
2 医院成本核算体系的应用
做好了成本核算,相当于为医院经营决策搭建了一个非常广阔的平台,可以用实实在在的数据科学、合理地评价,在医院经营管理多个方面发挥着充分并非常有效的作用,这里列举目前实际运用较多的若干方面:
2.1 绩效工资的核算与指导 绩效工资核算是建立在成本核算基础上的分配制度,它不能完全脱离成本而单独考核。笔者以当地一家医疗机构分配方案为例:该医院在行政后勤、门急诊、医技、临床4个部门中均采用不同的分配模式,但其中均充分结合了成本的考核。后勤实行经理负责制,当年创利、医院额定成本节约程度均为经理负责制考核中的一个重要组成部分;门急诊医技部门的分配方式有传统的收支结余乘以系数的计算方法,也有以工作量考核为基础结合创利考核的方式;临床的分配包括工作量考核、成本率考核、质量考核三部分,其中成本率=成本/直接收入+间接收入)。通过以成本考核为基础的分配方案实施,6年来,该医疗机构业务收入增长了1倍;业务支出增长速度远低于业务收入,使结余增长了6倍,职工年收入增长2倍;患者均次费用却明显低于同等级医院水平,为该省卫生系统中惟一一家”价格计量信得过单位”。可见,成本控制的好坏很大程度上影响着职工薪金的高低,因此绩效工资的核算反过来也引导着职工主动节约成本。
2.2 预算的制定与执行 科学的医院财务预算是医院财务控制的先导,是医院财务日常控制的重要准绳,合理的财务预算是一种使医院有限卫生资源获得最佳经济效益与社会效益的有效管理方法。医院本着”量入为出、收支平衡、留有结余、勤俭办事”的原则确定支出预算。为实现医院的总体目标,需要把收入、成本的目标一一分解落实到各核算单元、甚至到个人,使全体职工为实现医院的财务预算目标而共同努力。而成本目标的分解需要强有力的成本核算体系为基础,有了健全的成本核算、分析、控制体系,各个核算单元的成本才能被统计、核算、分析,才能实现日常发生数的过程控制,预算内、外成本才能被正确区分并区别控制,医院的总成本目标才能实现。
2.3 设备采购可行性论证 当前,医院的资金均非常有限,如何把有限的资金用到最需要的设备中并获取最大的效益,对医院来说是不得不考虑的问题。设备采购可行性评价方法主要有:(1)利用”投资利润率=年利润额/投资总额*100%”进行评价;(2)采取静态投资回收期来衡量,回收期越短越好;(3)采用净现值法,净现值=原始投资额+投产后各年的净现金流量*年金现值系数或 ;(4)利用辅助指标,如日均业务量、检查阳性率、收入利润率、百元固定资产业务收入等指标;(5)采用大型设备投入产出核算单进行核算,可据此计算出需购置设备生命周期内的投入产出率,分别根据投入产出率>100%、<100%但>0%、<0%作为经济效益角度的肯定意见、保留意见、否定意见,以此对医院是否最终购买该设备做重要的参考意见。该方法相对比较直观、可操作性较强,笔者以当地一家医疗机构检验科购置一台微生物自动鉴定仪为例:设备估价80万元,预计使用年限6年,收费标准与项目参照当地标准;通过调查购买理由及作用确定评价前提;收集相关成本数据核算购入价值、相关人员经费、公务费、业务费、材料费、房产、业务招待费、资本化利息、相关税费等方面年投入合计为104万元,通过核算单机年收入总额-支出-管理费用-其他部门协作的效益工资与消耗-本科室的效益工资得出年产出74万元,最后计算得出年投入产出率为72%,累计可达432%>100%;因此可判断该仪器购买有较高的经济价值,财务上建议可购买该仪器。医疗设备利用状况直接决定着医院业务状况的水准,合理的设备购置效率评价对医院资源流向的决策非常重要,设备采购的效益分析建立在发达的成本核算的基础上进行的评价,可以作为医院采购决策的一个重要依据。
2.4 定额消耗的管理 由于固定成本相对不变,在短期内固定成本控制的潜力相对较小,医院成本控制的巨大潜力在于变动成本,因此有必要建立定额消耗考核制度,对变动成本再次着重考核。其考核范围涉及到电话、水、电、洗涤、文印、交通、药品、低耗、卫生材料、供应材料、氧气、维修、其他等项目;考核标准的设定是根据上年实际发生数上下浮动一定比例后作为上下限区间,同时充分考虑到各专业下一年度可能产生的新项目导致的消耗增减情况与额度,对于实际考核中出现难以预料的新情况,应及时实地核实其工作流程后追加或核减。临床考核指标单位可设为每床日发生数,医技考核指标单位可设为消耗占业务收入的比例,行政科室考核指标单位可设为绝对值;定额消耗的指标需要按月统计、按月通报到各核算单元,考虑到数据的相对不稳定性,可实行按季度考核;超过上限标准的则按比例扣罚,比下限标准节约的则按同比例奖励。通过对定额消耗的考核,可以有效地控制医院日常消耗品的增长,从重要角度上减少了医院浪费现象的发生。
2.5 科研项目的投入产出分析 科技兴院是一般医院寻求发展的主要渠道,各级医院对于科研资金的投入都非常大,但实际效果并不是非常理想。因此,有必要对打算研究的、正在研究的、已经研究成功的科研项目进行投入产出分析,从经济的角度评价该项目的研究与推广价值,以指引医疗机构的科研以应用型课题为主。效益的评价可以由医疗科研成果投入产出率来体现,投入产出率=一定时期内(一般为5年)利润增长/为研制该成果的所有投入。投入,也就是说,成果未出之前均处于投入阶段,其中活劳动消耗应乘以创造性劳动的倍加系数,这里暂估为3。产出,科研项目可能产生各科投资效益,一般分为直接效益、间接效益、无形效益。直接效益包括直接人工成本减少、能源成本的节约、废料减少、存货减少等直接成本的节约,也有因项目的改进,运用次数不变情况下单位项目的收费价格提高而导致的收入增长;间接效益包括减少占地面积、保障劳动安全、改善生产条件等间接成本方面的节约;无形效益包括改进产品质量、提高生产的弹性、提高顾客的满意程度、提高学习效果、提高企业整体的竞争优势,无形效益从财务量化的角度来看,最终是导致吸引更多的患者,更多的收入增长,部分成本的发生和伴随而来的利润。建立了完善的成本核算体系,可以据此获得相关科研项目准确的投入成本、以及应用期预计的单位成本,在此基础上科研项目的投入产出才可以分析,以引导医院进行有方向性的科研项投入,提高科研成果的产出效益。
2.6 劣质成本的核算与警示 通过对每一项医疗缺陷的成本进行系统分析、计量,有利于明确某项医疗缺陷的成本总额以及各项费用构成,借以起到警示作用。使医务人员明白出错的代价有多大,从而树立一种”100减1等于0”的质量观,一次把事情做好;同时,管理层通过成本核算,可以找出问题的所在,从而在源头上提高医疗服务质量、降低医疗缺陷成本。总的来说,医疗缺陷有十大成本,分别为:赔偿费、抚恤金、鉴定费、人员经费、公务费、购置、修缮费、业务费、餐费、其他费用、商誉损耗。医院可以组织院内或外聘专家成立医院的医疗缺陷管理委员会,每月进行1次对上月所有医疗投诉进行鉴定、评审,根据评审结果,按照医疗事故、非事故性缺陷,分完全、主要、次要、轻微责任,按主要责任人、次要责任人确定医疗缺陷成本的承担比例,并一一落实到个人,必要时与岗位聘用、诊疗组的中途撤销相挂钩。
2.7 新旧技术的评定与应用 当成本节约到一定程度后,从量上的节约潜力已经很小的时候,我们应从成本发生条件上寻找新的成本压缩点,也就是寻找能发挥同等效力但成本明显较低的替代品;在设备采购时需综合考虑使用的消耗产品是否大众化、单位成本如何;对单项诊疗活动或检验项目进行成本率测算,由利润率较高的项目取代利润率相对较低的项目,这些均是建立在完善的成本核算体系的基础上的。同时,目前诊疗活动中传统诊疗手段与新技术新方法并存,完全凭医生的个人喜好或工作习惯决定,而不同的诊疗手段起的社会与经济效益均不同,为追求医院价值最大化,有必要对新技术新方法与传统方法进行比较评价,对相对有利的诊疗手段强行推广、对相对不利的诊疗手段强行取消。对于诊疗手段的评价,可建立评价模型,从社会效益与经济效益两个角度比较,着重考虑社会效益。笔者以当地一家医疗机构胆囊切除术为例,实行腹腔镜下胆囊切除术与传统胆囊切除术对比评价:评价指标的确定采用针对医务人员及专家的问卷调查法,确定两个一级评价指标分别为社会效益和经济效益,4个二级评价指标分别为平均住院日、减轻患者痛苦、毛利、每床日分配后利润;指标权重的确定采用Delphi法(德尔菲法)与AHP法(层次分析法)[3]相结合,即用Delphi法(德尔菲法)来确定各指标的相对重要程度,用AHP法(层次分析法)计算出这些指标相对重要程度对应的权重,而百分比权重乘以100转换成了百分制权数,以此确定4个二级评价指标的权重分别是25、35、20、20,同时确定其计分标准;对于平均住院日等几个定量指标的评价采用”功效计分”方法,指标的功效分数=(指标的实际值一指标的不允许值)/(指标的满意值-指标的不允许值),计算获得腹腔镜下胆囊切除术评价分值为90分,传统胆囊切除术评价分值为70分,因此在该医院现有状况下评价,应优先大力推广腹腔镜下胆囊切除术。评价指标中部分二级指标均是直接或间接与成本相关的指标,通过健全的成本核算,可以为评价模型提供准确的基础数据,使同样诊疗目的的诊疗手段实现评级比较,分值高的大力推广应用,为科学确定新IN技术替代提供了有力的依据。
2.8 专业或病种结构的调整 通过以成本核算为基础,可以计算各成本中心的成本,同时在成本中心的基础上可以核算其工作量、收入、利润,因此成本中心就可以转化为利润中心。通过对各专业的每门诊人次分配后成本率、每床日分配后成本率、百元收入成本率的计算,可以对全院各专业进行排名,对于百元收入成本率高的专业,从整体上限制其门诊、住院工作量的盲目增长,压缩各方面的投入;对于百元收入成本率低的专业,从各方面鼓励其扩大再生产,逐步形成规模经济,进一步降低单位成本,其中门诊成本率高住院成本率低的,从政策上、分配上引导临床将管理精力转移到门诊,采取限制床位等手段抑制住院床日的盲目扩张,而住院成本率高、门诊成本率低的则反之。通过对各利润中心的核算,可以作为医院领导宏观调控的一个重要依据,从而有效的分配利用有限的人员、设备、医疗用房等卫生投入,实现医院整体价值的最大化。
2.9 项目决策 成本核算还可以运用到医院经营管理的各个方面。例如:(1)一个专业整体搬迁的方案。可以通过搬迁前后该专业收入、成本、利润的影响,来决定该专业是否搬迁、搬迁的最大扶植政策程度以及时限;(2)体检中心的发展方向。通过成本核算,可以预计出每年体检的业务目标要达到何等程度才能保本、或才能达到医院新的经济增长点的支柱性项目、或制定在若干年内占领多少市场份额的目标,或决定医院最低折扣率的底线;(3)跨院合作项目的取舍。跨院合作项目可以使医院的的设备、人员等资源等到充分的利用,但同时医院需要给对方支付合作分成利润,如何在这两者之间权衡,达到医院最佳社会与经济收益点,也需要建立在成本核算的基础上进行测算,否则则应继续谈判以降低分成,同时可指导医院修改合作项目目录,对成本率较低的可大力协作,对成本率较高的应及时调整;(4)双向转诊博弈的运用。当前,在不同的行业领域,很多竞争者之间为争夺市场而激烈竞争,最终各自都产生了一定的竞争损失。而从博弈的角度看,只有竞争双方或多方共同协作,才会达到各自的利益最大化,才会实现竞争者之间的双赢或多赢。因此通过成本核算,可在各级医院之间建立合理的双向转诊制度,使各级医院均获得充分的、适合自己的、低成本的顾客群,建立医院合作的联合体,实现各级医院整体效益的提升。
2.10 医院整体经济效益的综合评价 医院经济效益是医疗劳动耗费和占用与所取得的劳动成果之间的比,是以成本核算为重要基础,从经济效果上衡量医疗活动的总指标。对于医院经济效益评价采用四类十项指标的评价指标体系,而当中的百元变动成本比率、百元固定成本比率、资产收益率等指标均需要健全的成本核算体系上才能获得,评价方式采用指标自身纵向对比、要重指数化的方式确定,权重根据医院特点按指标重要程度确定,指数可分为正向和后向两种。笔者以当地一家医疗机构实际数据为例评价2005年度整体经济效益,具体评价过程如下:(1)获得基期(2004年)与报告期(2005年)的经济效益单项指标数据;(2)计算基期与报告期的指标比率:其中人均业务收入比率=1.04,百元变动成本比率=0.98,百元固定成本比率=1.06,业务收支率比率=1.02,平均门诊人次费用比率=1.07,平均门诊人次药费比率=1.11,平均住院床日费用比率=1.09,平均住院床日药费比率=1.07,资产收益率比率=0.90,固定资产增值率比率=0.84;(3)计算报告期单项经济效益指数值;(4)计算加权后的单项经济效益指数值;(5)比较基期与报告期的经济效益水平,提出评价分析意见,寻找提高经济效益的途径。计算结果表明该院2005年与2004年比较经济效益加权评价指数正向、反向相抵后为-0.04,说明2005年经济效益有所下降,接下来可通过分析各个指标的增减寻找医院整体经济效益下降的原因,并可针对性地提出下一步改进的方向。因此,通过上述以成本核算为基础的医院经济效益综合评价,可以总结医院以往经验,找出与其他医院的差距并对症下药,有利于医院经济效益的稳步提高。
参考文献:
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[3]邹小梵.企业信用评估指标体系与评价方法研究[J].数理统计与管理,2005,24(1):41
