目前公立医院中绩效工资分配的方法多种多样，大多数采用“收入－支出”等于“利润”（结余）为核心分配制度。笔者观察在实施过程中，结果良莠不齐，所以有必要对医院绩效工资的分配制度进行深入研究，希望能为医院院长们在制定绩效工资分配制度时提供有益的参考。

　一、 确立医院绩效工资分配制度是为医院发展服务的观点

　  为什么要制定医院的绩效工资分配制度？咋听起来是一个没有必要讨论的问题。医院制定绩效工资分配制度究竟为哪桩？只有搞清楚这个基本问题，才能制定出切合实际的医院绩效工资分配制度。

    “医院绩效工资分配制度是医院中调节人们行为最重要的制度之一，为了调动全院员工，特别是临床一线的积极性，一定要制定好医院的绩效分配制度”，这个观点绝大多数的院长们都会认同，或者找不出什么理由不认同。其实不然，笔者认为，医院制定绩效工资分配制度首先是为医院发展服务的，而不是单单为调动员工积极性服务的，如果简单的为调动员工的积极性所制定的绩效工资分配制度，很容易偏离医院的发展方向。例如：广西有一家综合性的二甲医院，一百多张病床，多年来病床使用率在30%以下，医疗资源大量浪费，该医院制定了一个以“利润”为导向的分配制度，除了外科有“利润”，其他科室几乎分文不取，不到三年，该医院经营难以为继，陷入绝境，究其原因就是制定绩效分配制度时根本就没有考虑医院的发展问题，到头来，“死”都不知道自己得的什么病。很明显，这家医院发展中最需要的是最大限度的使医疗资源得到充分利用，绝对的扩大患者来源，显然以“利润”为导向的分配制度没有满足医院发展的需要。

　    制定医院绩效工资分配制度要满足医院发展需要和调动员工积极性并不矛盾。满足医院发展需要是制定医院绩效工资的大前提，调动员工积极性是在满足医院发展大前提下的调动员工积极性，有很强的目的性，在调动积极性的过程中满足了医院发展。

　    制定医院绩效工资是满足医院发展的需要还是仅仅为了满足员工个人的意愿，是两个出发点、过程和结果截然不同的事情。山东有一家颇有规模的企业医院，该医院因医院的平均工资大大低于社会公立医院的平均工资，要重新制定医院的绩效工资分配制度，当笔者提出制定医院绩效工资制度首先要满足医院发展的观点时，院长恍然大悟，立即决定在重新制定绩效分配制度要以医院发展作为基本出发点，而不是简单的提高绩效工资！

二、  医院绩效工资分配中的三种导向制度

　   目前中国的医院绩效分配制度虽然林林总总，但归纳起来有三种导向制度。一是以“利润”为导向的分配制度；二是以提高工作量为导向的分配制度；三是以提升工作质量为导向的分配制度。

     所谓“导向”是指该制度建立后，制度本身形成的结果导向员工关心什么，很少关心什么或者根本不关心什么。有什么样的制度，就有什么样的员工行为，员工的行为是制度导向的结果。

　（一）以“利润”为导向的绩效工资分配制度

　    典型公式是“收入－支出＝利润”，员工绩效工资的主要影响因素是科室或个人的“利润”，其他因素如成本因素、工作质量、服务质量处在次要的地位。由于“收入－支出”的计算方法比较繁琐，一些医院将其演化为多项目的提成制，但上没有脱离以利润为导向的本质。以“利润”为导向的分配制度将医院员工的行为导向为关心自己的“结余”，而很少关心科室之间的协调，不关心医院的业务发展，特别是演化成多项目提成的医院，将员工的行为导向到员工向领导进行多方面的讨价还价，有钱才干，没钱不干的地步。　 以“利润”为导向的绩效分配制度存在着重大理论缺陷，表现为：

　    一是抹煞了科室之间客观存在经济规律，比如外科，外科是一个以治疗各种创伤或者以手术介入治疗疾病为主的科室，外科在治疗疾病过程中，使用的医技手段辅助检查，治疗设备辅助治疗的机会远比急诊科、儿科、内科等科室多，所以形成的所谓“利润”就高，如果仅仅按“利润”计算科室的成绩，急诊、儿科、妇产科等利用医技和治疗设备少的科室就很难得到利润。笔者遇到过一个典型案例，一家医院的内儿科和外科的两名门诊医生，年门诊量都是四千多人次，外科医生的年收入达到20多万元，内儿科的医生年收入仅仅8万元左右，内儿科的医生抱怨，小孩子哪里有那么多的医技检查？大多是打打针，吃些药的事情，所以内儿科的医生就没有多少利润。

　    二是许多医院在支出中将医院的设备折旧、用电量、水费等等统统列入科室支出之内，形成了非常荒谬的结果。例如，医院添置大型设备是为了提高医院整体医疗技术设备水平，更好的为患者服务，最终形成综合的技术设备优势，不可能是为了个别科室及个人找工作、找活干，而形成的设备折旧怎么能让一个科室承担？笔者在咨询的过程中就遇到了一些医院将大型医疗设备折旧摊给个别科室而造成啼笑皆非的故事；某医院将新进ECT的折旧分摊给放射科，使得医院放射科无论多大工作量，一算成本都得不到“利润”，院长只好每月给一点补贴，放射科的人员不满意，其他科室因为院长偏向放射科有意见，院长也很郁闷。

　    三是国内个别研究机构将工业企业的核算制度体系（营利机构）搬到公立医院（非营利机构)，美其名曰加强医院成本核算，几乎将医生的种种行为都和利润挂上钩，演绎到极为细致的地步。在这个分配制度下，医生们很清楚干什么能得钱，干什么少得钱或不得钱，制度本身将医生的行为逐渐导向成唯利是图、斤斤计较的境界，他们更多地关注的是从多方面向领导讨价还价，医院的科室建设、学科建设和医院发展统统抛到脑后。以“利润”为导向的绩效分配制度成为公立医院逐利行为的制度基础，营利性医院则应另行别论。

　    这里需要说明的是，公立医院加强成本核算是必须的，加强成本核算的立足点应放在支出上，对医院的各项支出进行严格的管理，而不是将立足点放在“利润”上。我们检查公立医院的绩效分配制度是否以“利润”为导向，只要看科室或医生最后分配是否和“利润”挂钩。虽然一些医院的分配制度中有对成本因素的考核，但最终决定因素是“利润”，他还是以“利润”为导向的分配制度。

　 （二）以工作量为导向的绩效工资分配制度

　    以工作量为导向的绩效工资分配制度是以医院不断提高为患者服务的绝对数量为主要因素的分配制度，其他因素处在次要的位置上。

　  首先要明确以工作量为导向和目前医疗监管部门所反对的医院职工奖金不得与经济收入挂钩的本质上的区别。卫生监管部门提出的医院职工奖金不得与经济收入挂钩是在解决“看病难、看病贵”的基础上提出来的，要改变公立医院过度“逐利行为”，其实老百姓“看病难、看病贵”和医院的逐利行为本身并没有必然的联系，笔者在《“看病贵”和医院经营行为没有本质上的联系》一文中对此观点有明确的论述。

　  本文重点要指出的是解决“看病难、看病贵”的问题最终目的是让绝大多数患者能够享受到公立医院的医疗服务，使卫生部2003年进行的第三次全国卫生医疗调查中那些城乡居民应就诊而未就诊的、患者应住院而没有住院的、住院患者中主动提出提前出院的、农民应住院而没有住院的、因病致贫的、因病返贫的农民、西部地区患者因为经济困难应治疗而没有治疗的人群都有能力享受到公立医院的医疗服务。（2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33．4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75．1％的患者还没有治愈就要求提前出院。）

　  所以，在伴随着政府逐步解决“看病难、看病贵”的过程中，到医院就诊的门诊和住院患者会逐年增加，解决“看病难、看病贵”的步伐越快，医院中门诊和住院患者增加的速度越快，医院的业务收入提高的就越快！这就是医院以提高工作量为导向的绩效分配制度的客观基础。所以以工作量为导向的绩效分配制度不能和医院的“逐利行为”混为一谈，更不能与“医院职工奖金不得与经济收入挂钩”混为一谈。我们提倡以工作量为导向绩效工资分配制度，是由于：

　  第一，以工作量为导向绩效工资分配制度铲除了医院中产生逐利行为的制度基础，科室和医生不会再有“利润”的概念。

　  第二，促进医院的业务发展，医院的业务发展有两种状况，一种状况是门诊和住院人数没有增加，而医院收入明显增加，这种发展状况是建立在向患者豪取之上的发展，最终导致“看病贵”，另一种状况是在门诊和住院患者数量绝对增加基础之上的医院业务发展。第一种发展状况显然和社会发展主题不吻合，而后一种发展状况是社会所倡导的。

    第三，促进医院各科室之间的协调发展，在以“利润”为导向的绩效工资分配制度导向下，医院发展自然会向偏向于有盈利能力的科室，用不了几年时间，医院就会形成科室发展不平均衡，特别是对综合性医院的冲击更大，笔者遇到不止一家医院实行以“利润”为导向的分配制度，除了外科有能力经营之外，其余科室几乎人财两空，综合性医院逐步演变为专科医院，到头来医院整体发展水平逐年下降。

（三）以工作质量为导向的绩效工资分配制度

　   以工作质量为导向的绩效工资分配制度的典型特征是在分配制度中，既没有“利润”导向的内容，也没有以“工作量”为导向的内容，主要是提高医疗服务质量。实行此种分配制度需要在医院患者源相对饱满的条件下，通过建立完善的考核体系才能实现。

　三、 医院不同的发展阶段，要采用不同的绩效工资分配制度

　  医院不论大小都有自己的不同发展阶段，判定一家医院处在什么发展阶段主要是观察其医疗资源的利用程度。例如一家120张病床的二甲医院，病床使用率在长期在50%左右或者更低，大量的医疗资源被闲置，这家医院就是处在业务发展的阶段，而病床使用率长期在90%左右，甚至超过100%，即医疗资源使用效率接近或超过100%，这家医院所处的发展阶段就不是业务发展阶段，而是以提高服务水平的发展阶段。在公立综合性医院中，无论医院处在哪种发展阶段，笔者都不主张建立以“利润”为导向的绩效工资分配制度。

　  当医院处在业务发展阶段时，医院的绩效工资分配制度宜采用以工作量为导向的分配制度，当医院处在提高服务水平发展阶段时，医院宜采用以工作质量为导向的分配制度。道理很简单，医院最需要业务增长时，我们就让政策最有利于业务增长；医院最需要巩固市场份额，稳定业务收入时，我们就让政策最有利于巩固市场份额并在学科发展中扩大市场份额和提高业务收入的含金量。总之，分配制度是为医院发展服务的，分配制度一定要建立在医院发展的需要基点上，不顾医院发展需要，制定分配制度仅仅为调动积极性，其结果是一个没有方向性的、片面的绩效分配制度。

四、三种导向制度在制定医院绩效工资制度中的应用

　（一）以“利润”为导向绩效工资分配制度

    比较适合营利性医院，营利性医院不言而喻示以营利作为目的，资本的意志在于获取利润，在营利性医院中不营利的事情不干或者少干。营利性的医院中，人作为资本意志的执行者，谁对利润的贡献大，谁就应该得到的多。其典型的分配计算公式可以描述为：

（二）以工作量为导向的绩效工资分配制度

　    比较适合处在业务发展阶段的各类医院，其典型的分配计算公式：

    制定以工作量为导向的绩效工资分配制度需要对医院的业务发展、区域的医疗市场做大量的市场调查，同时要对医院的业务发展有一个科学的规划。

　（三）以工作质量为导向的绩效工资分配制度

　比较适合业务饱满，患者源相对稳定的医院，其典型的分配计算公式：

　  根据不同的医院的特点和所处的发展阶段，还可以将以工作量为导向和以工作质量为导向的绩效分配制度结合起来使用，也会收到较好的效果。

　五、经典案例

　  广西某中医院，101张病床，实行以利润为导向的绩效分配制度三年，医院除了外科能得到奖金，其余科室基本与奖金无染，医院连续五年只能开85%基本工资，病床使用率2006以前从未超过30%，医院除了外科之外，其余科室对医院发展毫无信心，才流失严重，经营难以为继。经过管理咨询后，将历史上执行多年的以“利润”为导向的绩效工资分配制度改革为以工作量为导向绩效分配制度，实施新制度仅一个月，病床使用率达到60%，内科、急诊科、社区门诊业务收入明显增加，第二个月，医院业务收入创历史最高水平。