2009年8月10日萧庆伦教授讲了支付与筹资两个医疗体系中关键，用我们流行语来说就是两个抓手。大家知道支付体系对整个医疗服务的利用有不同的影响，也得到大部分网友的认同。今天，课程非常紧张，像填鸭式的，其中哈佛公共卫生学院Thomas H.Lee在介绍波士顿建设社区医疗网络的时候谈了一个“按绩效付费”(pay for performance)，它是通过电子病历为基础的付费办法。确立了医院和医生的绩效，有很多目标给予限制——目标管理。如胆囊病住院在医院住院的系数是1.2次，如果在社区就是1次；还有类似降低抗生素的使用等质量控制指标。这次学习安排非常紧，内容很丰富，遗憾的是没有太多时间来复习、归纳和吸收，只有回国后再复习了。

今天，政治学教授Thomas Bossert教授讲了卫生改革中的组织变化和监管“阀门”。“组织”与“监管”又是卫生改革中两个重要方面，政治学家看医疗改革的问题也许认为比支付和筹资更重要和更为复杂。什么是组织呢？医疗卫生组织的界定就是卫生组织的总体架构,创造医疗卫生服务的各个组成部分。但是组织的界定有时候又是比较模糊，比如个人卫生服务中心与基础医疗体制的界定。任何卫生体制都具备的主要特征。他们既有统一也有分工，他们有各自获得资源的方法和内部结构。可能大家靠这里会觉得很没有意思，其实，政治家的视觉和思维是与经济学家的不一样。虽然有时候有异曲同工的效果，但是出发点应该是不一样的。当然，在不同的政治环境，政治家的视觉也发生很大的差异。今天Thomas Bossert教授的课很精彩，开阔了视野。他用很大的篇幅为我们讲了对医疗卫生组织分工、放权与监管。

为什么国家要对医疗卫生体制放权呢？主要是为了看病与筹资的公平性，改善稀缺的卫生资源利用的效率，改善服务质量，发动地方可利用资源，加强医疗卫生体制的责任制。当然我们也不能简单地说放权就好，如果过渡放权也有不公平性，会出现富的越来越富，好的越来越好。
 
放权的核心就是关系到如何选择：谁在哪些职能上应得到更多的选择，以及对每一个职能的权利该有多大？谁得到更多的选择，是地方卫生部门，市区县政府，医院管理人员，还是当地社会保险部门？
 
这里说到条条与块块的问题了。在美国，既有国家级（卫生部）在全国十几地方的派出机构，也有地方的机构，两者的目标一致。我们原来的食品药品监督局就是一种垂直的管理。
 
放权，有部门之间的水平放权，更多是上下的垂直放权。美国奉行的是有权就有责任，有钱就有权。目前我们的医疗卫生体系可能就不是这样了，卫生部门长期以来就是一个弱势部门。

目前，中国的医院在美国学者的眼里是一个什么样体制呢，是公立医院还是私立医院？如果按照美国学者的评判标准，筹资渠道是通过税收的是公立医院，否则就是私立医院，私立医院也不都是营利性医院，相反很多是非营利性医院。而中国的公立医院是依靠自己的服务筹资，通过开药和大处方来维持医院的收入，所以更多像是私立医院。

如何保持公立医院的公益性呢？这就是如何监管了。

监管机制在美国不是最好，但是比我们健全很多。有人说美国很“民主”，“很自由”，我曾经否定，但是有人说我是偷换概念。事实上，在美国很有秩序，这是不可否认的，秩序是通过法律和监管获得的。在广州你可以肆无忌惮地过马路，而在美国，你可能会汗颜。法律意识从小的时候就深深扎根在脑海里了。在医疗领域同样是有章可循，有法可依。

美国的医疗卫生监管又如何呢？我想从概念上给大家介绍一下。

监管的作用在于改变个人和组织的行为。比如，糖尿病治疗的干预，社区医生必须履行自己的职责，否则会受到“按绩效付费合同”的限制；通过强制性的禁烟法案，改变不良的生活方式，促进公民健康。虽然被监管的人很不高兴，也不愿意改变，也会给正则的落实带来阻力，但是，这个监管是使用国家的强制力量。

为什么国家要强制地推行一些管制呢？既有“守夜人”的主观功利主义和自由主义，也有客观功利主义和平等自由主义的最大化的福利和平，也有共产主义的团体价值观。（美国教授语）

当然，并不是所有的事情都又国家来监管，监管是有一定的范围的。政府可以直接监管或者将监管的权力授权给某一个组织；监管的对象可以是专业人员，营利性组织，也可以是非赢利组织和政府本身。但是监管是一个非常复杂的过程，每一个阶段或者环节都可能遇到技术、政治和行政方面的困难。也往往缺少数据以及其他政策优先问题可能使监管的必要性受到忽视。也往往被监管的反对导致难以得到法律的赋权。所以，制定监管规则必要掌握复杂的技术细节。

监管有什么作用呢？

监管确立了市场发挥作用的框架：通过监管控制市场中谁在买卖？买卖什么和以什么价格买卖。

保护患者以防其无法判断的医疗质量，如：执业资格，医疗机构进入许可，信息的可靠性，医疗行为的合法性等等。

通过限制供方来降低“供方诱导需求”，如：对医生数量的限制（美国是有美国医学会决定每年的招生的数量），新技术使用的限制，医疗机构数量的限制。但是，他们也认为这种限制可能会妨碍竞争。

监管可以改善可及性。比如，要求毕业生在服务供给不足的地区工作，对保险覆盖面的管制，要求服务提供者接收所有的急诊患者，限制一些基本药物或服务的价格。

通过监管，可以纯化某些道德原则。比如：控制某些精神药物的使用；限制性行为（年龄的限制，色情书刊等），界定个人权利（病人的权利、流产、临终问题、器官买卖）

通过监管反垄断：制定参考价来进行价格控制，限制合并，制约卡特尔和价格同盟，鼓励市场进入。

通过约束外部性，比如通过采取公共提供的方式来预防和减少一些致病因素，如：污染控制，强制免疫。

虽然监管可以带来很多的好处，但是医疗卫生，尤其医疗行为之间有实质差异（临床模糊性），供方本质上更有社会和政治力量的影响，科学技术突飞猛进，还有很多临床决策不能很好地记录下来（DRG就是通过临床记录来获得保险公司的付费的，但是很多医生没有很好的记录）

在美国，很多监管是通过专业团体来进行行业监管的，它具有专业性和合理性的优势，以使政府避免这项另人头痛和争议性非常大的任务，减少行政成本。但是，行业自律不足的时候，可能会出现护短和维护行内利益的现象，也不可避免地被有权势的成员操纵。这种现象可能中国更加严重。我想也许这是中国管理层所顾虑的原因。

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