1引言
医疗体制的改革是个系统工程（图1显示了部分流程），牵涉到医疗卫生体制、医疗保险体制和医药流通体制。应该看到老百姓“看病难、看病贵”的问题是一个体制性问题，靠单纯的行政指令性降价、或对医药相关人员的道德约束、或通过行业纠风、或取消医院药品进销差价等措施是不可能真正得到解决的，必须从目前的体制入手进行改革，需要政府、医院、医药行业等方面的共同努力，多管齐下，标本兼治。本文从流程信息化再造的角度做一探讨。
2“医改”流程信息化再造设想的提出
当前我国医疗体制的各环节中存在一系列信息不对称、程序不透明、药品流通环节过多、政府监管不力等问题。以图1来看，在2-3-4中，就存在医患信息不对称且患者处于弱势地位。病人作为支付方，在购买医疗服务的同时，必然（常常）涉及购买药品，但如何选择药品只好由医生来代其选择。由于医药学处在快速发展与变化之中，对同一种疾病的治疗可以有多种治疗方案，同一种治疗方案也可以有多种药物的选择，况且，考虑到病人的体质、病史、其他疾病敏感性、安全性、有效性、及时性等，即使是医生之间，也无法用一种标准来判断用药方案是最好和最经济的，最好的方案与最经济的方案常常不尽一致。根据病人的不同偏好，如有效、安全、经济、方便等，使得医生在选择药物时有很大的自主性。出于市场竞争的需要，厂家启发诱导医生选择自己的产品在所难免。考虑到医生的技术水平、工作态度、道德水平等如果缺乏必要监督的话，医生处方选择权就可能成为“寻租”的根源（从这个角度看即《药品说明书和标签管理规定》和《关于进一步规范药品名称管理的通知SFDA的第24号令》显然也很难起到治本的作用，因为医生有开处方时的药品选择权，对各种药品的选择使用不可避免，药品新的标识方法必然出现，因为同类同种同价的药品医生无法选择。在图1的6中提到的药品流通环节过多会大大增加了交易成本（已有很多文章论述）。而为了进入医保目录和药品中标前后的“公关”“宣传”费用也不难理解，因为这种遴选的标准是缺少刚性的，是由“专家集体民主的结果”，种现象已经使得的医药企业苦不堪言，这一方面是政府有关机构可能“寻租”的结果，同时与流程不合理程序不透明有关；再譬如在图1的7中，物价部门对医药企业的药品定价中，也存在信息不对称问题（不再赘述）；在图1的8、9和12、13中，出现高价药中标的现象、“假新药”的出现也和流程不合理、程序不透明有关。鉴于上述问题的存在，笔者提出医疗和医药体制改革（简称“医改”）信息化流程再造的设想
3“医改”流程信息化再造基本构想
“医改”流程信息化再造的基本构想是以流程的重新思考和彻底改革为前提，以政府、医院、医药行业三个子系统的系统开放性、信息的共享交换为条件以信息技术为手段，以市场化为导向，通过流程的信息化再造，提高监管水平、降低交易成本、减少寻租机会、改善信息不对称状况，达到流程信息化、程序透明化、监管公开化，为“医改”这项系统工程提供有力工具。需要说明的是该设想仅仅是“医改”系统工程中手段之一，还必须结合其他配套改革。
3.1“医改”流程信息化再造的可行性
●“医改”流程信息化再造的技术有保障，网络计算为核心的信息时代已来临。
●我国正处于信息化带动工业化，以工业化促进信息化的新型工业化时期，发展企业信息化、医院信息化、电子政务、电子商务与国家倡导的目标一致，不需要单独投资。
●“医改”流程信息化再造的切入点可寻。在上文中实际上已经提到，以下举例说明。
在图1的2-3-4中，以医药分离为远期目标，通过理顺医院管理的流程，做到管理的信息化、程序透明化。如规范医生的用药，可以通过医院的自我监督、医生协会的行业监督、患者的监督（患者可以通过自己的就诊资料的电子信息向专家咨询）、医疗保险机构的监督（在推行基本医疗保险制度的同时，需要建立健全市场化的商业医疗保险制度，这方面已有很多学者研究）、政府的监督来完成。比如在发达国家实施的“××病治疗指南”等，实际是医疗行业的专家通过多年的实践，多方考虑后形成的科学共识。因此，制定符合我国国情的疾病治疗用药规范（安全型、经济型、方便型方案供选择）等，对规范医生的用药、医院的自我监督、行业监督、患者的监督与选择是有积极的意义。
在图1的7中关于药品定价问题上，通过企业的信息化，解决物价部门与企业的信息不对称问题。实施对生产企业成本管理信息化流程的全程监控，同时还要充分发挥市场形成价格机制，校正政府定价。主要有两种方式，一种方式是跟踪和利用药品电子商务交易平台的成交价，及时校正政府定价；另一种是针对医保品种实行同类药品最高零售价格限制，形成市场机制作用下的倒逼机制。建立药品定价听证会机制[1]，建立信息化的药品定价审计制度，实现信息在相关部门的流转。同时，正确地实现差别定价，专利类药品实行个别定价、仿制类药品实行统一定价、原研制类药品实行比较定价，以保护我国医药产品的创新；发挥市场机调节制，打击泛滥的低水平仿制。
3.2“医改”流程信息化再造的基本架构设计
“医改”流程信息化再造从设想到实现，不是一蹉而就的。整个环节的核心是政府、医药相关企业、医疗机构的流程再造，以实现电子政务、医药电子商务、医院管理的信息化及其互联。流程再造的基本原则应该是：政府的管理从职能管理到面向业务流程管理的转变；注重整体流程最优的系统思想；充分发挥每个组织和单位在整体流程中的作用；以市场为导向。
“医改”流程信息化再造的基本架构设计：“推进两个信息化、构建、建设一个公用基础数据库”。即推进企业信息化、医院信息化，构建医药电子商务平台、政府和其他第三方监管平台，建设相关信息的公用基础数据库（详见图2）。
3.2.1推进两个信息化。“两个信息化”是关系到“医改”流程信息化再造成功运行的基础，因为没有医院与企业的信息化，“两个平台”（医药电子商务平台、政府和其他第三方监管平台）就失去了支柱。“两个信息化”建设一方面有利于管理水平的提高，降低成本，更为重要的是最终达到流程信息化、程序透明化、监管公开化的目的。我们分别对医院和企业信息系统和与“医改”相关的流程梳理一下，初步设想包括以下几个子系统[2]（详见图3、4）。
3.2.2构建两个平台。
●构建医药电子商务平台。对于医药电子商务平台的建设，可以在吸收各地现有医药网站上的基础上，坚持以市场为导向（同行政府机关和药品交易各方不存在隶属关系和利益关系），逐步完善电子商务平台的建设。使医药电子商务平台的功能涵盖三个层次：（1）通过互联网进行医药信息的发布和获取；（2）进行药品价格信息的发布和交易的撮合；（3）完整的电子商务，也即通过互联网完成从药品信息发布和获取到在线交易、在线支付的全过程。达到覆盖医药行业的招标、信息咨询、招商代理、批发流通等一系列环节。
这样以医药电子商务平台为桥梁，建立医药生产企业、物流、医院直接联系的模式，实现信息流、物流、资金流的完全统一。从而实现由多渠道到单一渠道、多环节到单一环、“人人接触”到“人机对话”、分散化决策到集中化决策。不仅减少了交易的中间环节，降低了药品的流通成本，提高了资金的周转率，而且从程序上减少了腐败、回扣的可能性，降低药品的人为成本[3]。
医药电子商务平台从逻辑结构上看，可以分为以下几个部分，每个部分实现不同的功能。（1）电子商务基础平台；（2）电子商务服务平台；（3）电子商务应用系统；（4）电子商务应用表达平台；（5）电子商务的物流系统；（6）安全保障环境[2]。
●构建政府和其他第三方监管平台。我国政府正在积极推进电子政务，政府监管平台体系至少应该包括以下几个部分。（1）医药企业：药品生产企业成本管理监控、新产品设计与审批、管理与销售费用监控；（2）医院：采购监控（应包括合同和结算管理的监控）；医疗服务与药品收入和医院支出监控（3）医药电子商务平台：平台提供商准入管理、网上交易主体资质审查、物流体系监管、结算监管、交易监管、网络安全监管。
其他第三方监管平台既包括对医院和企业的监督，也应该包括对政府的监督。如医生行业协会医生自律的监督，对处方和治疗方案的监督；医疗保险机构特别是商业保险机构对医生的监督；消费者通过信息咨询对医院的监督；消费者、新闻媒体对政府的监督（如对药品定价的监督、对新药审批的监督）等。
3.2.3建设相关信息的公用基础数据库。相关信息的公用基础数据库应由政府完成，根据使用者的不同赋予其不同的使用权限。包括基础数据库、企业数据库、医院数据库、平台数据库。具备数据采集、加工、发布功能，采用联机分析处理技术和数据挖掘技术。3.3“医改”流程信息化再造的一般步骤
●医院、企业、政府对相关流程的重新思考和彻底改革，流程再造。
●医院和企业的信息化，完成Intranet建设，构建医药电子商务平台、政府和其他第三方监管平台，建设公用数据库。
●政府、企业、医院、消费者和其他机构的使用、管理、评价、干预。
