[摘  要]  美国是世界上实行市场主导型医疗保障体制国家的典型代表 ， 其医疗保障体制具有市场化、分散性、复杂性和混合性等特点 ， 但同时面临着医疗费用急剧上涨、效率相对低下和公平性不足等问题。为解决这些问题 ， 美国医疗保障体制处于不断改革之中。本文首先分析了美国医疗保障体制面临的问题 ， 然后重点介绍20世纪90年代克林顿政府的医疗改革方案和21世纪初小布什政府的医疗改革思路 ， 最后对这些改革方案进行评析。 
[ 关键词 ]   医疗保障体制改革;管理型医疗;有管理的竞争;健康储蓄帐户 
一、美国医疗保障体制面临的问题 
(一)日益上涨的医疗费用开支 
1991年 ， 美国在医疗保健上的开支是7520亿美元 ， 占GDP的13.2% ， 远高于世界上其它国家。与此同时 ， 美国的医疗费用开支呈逐年增长的趋势 ， 预计在2015年将占GDP的的20%[1]。 
日益上涨的医疗费用开支给美国医疗体制的运行带来了一系列问题。第一 ， 给政府财政带来巨大的压力。美国医疗保险体制有政府医疗保险计划和私人医疗保险计划组成 ， 私人医疗保险占主导地位。在现行的体制下 ， 虽然实际的保险和治疗服务是由为数众多、形形色色的私人保险机构、盈利性医院或其他组织来提供 ， 但政府通过直接或间接方式负担了一半以上的医疗费用 ， 联邦政府财政压力不堪重负。第二 ， 医疗费用开支的上涨将会导致以雇主为基础的医疗保险体制面临崩溃危机。由于美国的私人医疗保险计划主要是自愿的、以雇主为基础的保险。医疗费用开支的上涨一方面导致了工人投保费用的增加 ， 这会将更多经济上并不富裕的工人排除在现行保障体制之外。另一方面导致雇主不得不花费大量的成本来 “ 筛选 ” 工人 ， 从而使现行的雇主健康保险遇到 “ 逆向选择 ” 的挑战[2]。 
美国医疗费用开支的上涨是由诸多原因引起的。第一 ， 医疗技术进步是医疗费用开支增加的主要原因。在医疗领域 ， 技术的进步通常会导致费用的增加 ， 而不是下降。由于先进的医疗设备、药物研制周期长、成本高 ， 用于治疗必然会带来费用的上涨。Newhouse的研究表明 ， 医疗技术进步对美国医疗费用开支上涨的贡献份额高达75%[3 - 4]。第二 ， 美国医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性导致管理复杂程度的提高 ， 这在一定程度上造成管理费用的增加。由于居民个人偏好不同 ， 参加的保险的项目和种类各异 ， 各保险机构之间互相争夺顾客 ， 提高盈利水平 ， 势必花费大量费用来”甄别”逆向选择 ， 这必然会产生大量的交易费用。同时 ， 保障体制的复杂性导致各种保险代理机构、中介服务机构应运而生 ， 各种管理手段、技术复杂多样。从而造成保险环节增多 ， 成本加大 ， 造成保险费用上升。据统计 ， 保险管理费用平均大约占总赔偿额的15% ， 而整个保障体制的管理成本约占美国医疗费用开支的13%[5 - 6]。 
第三 ， 防御性医疗(DefensiveMedicine)也是造成医疗费用开支增加的主要原因。在美国现行法律框架下 ， 医疗服务提供者会因为医疗程序或某种疾病的诊断过失而遭到起诉。为了降低这一风险 ， 医疗服务提供者可能会实施一些不必要的检查或治疗程序。防御性医疗给医疗体制运行增加了成本。直接的医疗过失成本占总费用支出的1% ， 不必要的检查和治疗程序估计占医疗费用支出的3%[7]。最新资料表明 ， 防御性医疗每年给美国财政多增加了约280亿美元的支出。 
(二)运行效率相对低下 
医疗费用开支的上涨 ， 导致医疗保险费用的不断上涨 ， 成为政府、企业、个人的沉重经济负担 ， 一些企业、个人只好降低保障水平 ， 甚至放弃参加保险 ， 从而造成美国人获得医疗服务的总体水平反而是低的 ， 实际的平均健康水平和平均医疗质量还低于许多发达国家 ， 这与美国高额的医疗费用开支极不相称。与加拿大、英国、法国等发达国家现有的医疗体制相比 ， 美国的人均医疗费用开支远远超过其他发达国家 ， 几乎是法国的2倍 ， 英国的2.5倍。但是 ， 在预期寿命和婴儿死亡率等基本健康指标上 ， 美国却比英国差很多。WHO的2000年部分国家医疗保障制度指标排名也显示美国在被统计的191个国家里人均支出排名第一位 ， 而国民总体健康水平却只有72位 ， 这反映了美国医疗保障体制运行效率低下[8]。 
(三)公平性不足 
美国医疗保障体制的不公平性主要体现在:第一 ， 覆盖面不足。现行的医疗保障体制为65岁以上的老年人以及残疾人提供近乎免费的医疗照顾计划和医疗补助计划 ， 覆盖了40%的美国人口。然而 ， 这种主要依靠市场机制调节 ， 强调个人自由与个人选择 ， 且以雇主投保为基础的医疗保险体系在覆盖面上有很大的缺陷。据统计 ， 美国没有任何医疗保险的人在1997年达4340万人左右 ， 约占人口的16.1%;而穷困人群中的31.6%和儿童中的30%左右没有医疗保险[6]。到2002年底 ， 美国仍有15.2%的人口(约4360万人)没有任何医疗保障 ， 他们在生病时只能寄希望于医疗求助 ， 或以大大高于平均成本的价格购买应急医疗保险。第二 ， 医疗开支结构和医疗服务质量的不公平。在2003年 ， 20%的美国人花掉了80%的治疗费用 ， 其中1%人的开销占了总额的22% ， 还有一半美国人没有发生任何医疗费用 ， 现有的体制是较少的人花费了更多的资源。参加保险的人可以获得极好的医疗保障 ， 能享受现代医药科技提供的各种服务。相反 ， 没有参加保险的人得到的保障却很差 ， 甚至没有任何保障 ， 获得的服务也很少。第三 ， 不同性别和种族的人在享受医疗服务上的不公平性。Schulmanetal.研究了不同种族和性别享受医疗服务的差异 ， 结果发现种族和性别因素对接受的医疗服务有显著影响。Schneideretal.的研究表明 ， 与白人相比 ， 黑人通常享受较少的医疗服务[9]。 
二、美国医疗保障体制改革 
美国实行的是市场主导型的医疗保障体制 ， 医疗服务的需求和供给通过市场机制来解决。既然已是高度市场化 ， 美国医疗保障体制改革的重点已不再是引入市场机制 ， 而是如何在现有的市场机制下通过加强管理来提高效率[10]。事实上 ， 自1970年以来 ， 美国医疗服务业兴起所谓的 “ 管理型医疗 ” (managedcare) ， 力图降低医疗费用 ， 提高医疗服务质量。管理型医疗的最大特点在于医疗费用预付制、医疗保险与服务有机结合、医疗费用和质量控制实现平衡。因此 ， 与传统的医疗保险机构和医疗服务提供者分开的运作模式相比 ， 管理型医疗将能够有效地控制医疗服务供方的道德风险 ， 因此将更有市场竞争力。管理型医疗组织的典型代表有健康维护组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)。在HMO模式下 ， 保险机构和医疗服务提供者是一体化的 ， 购买HMO保单的参保者只能在该组织所属的医院中接受服务 ， 医生是该组织的雇员。PPO的特点是 ， 医疗保险机构同一批医疗服务提供者结成网络式联盟。1973年 ， 美国国会通过HMO法案 ， 自此以后 ， 管理型医疗组织获得巨大的发展。在1980年 ， 仅有大约5%的美国人加了管理型医疗组织 ， 但是到了1993年 ， 70%的医疗保险参保者选择了管理型医疗组织。 
进入20世纪90年代 ， 医疗保障体制改革再次成为美国社会政治生活中的一大热点问题。为了改变美国医疗保障体制缺乏普遍覆盖的局面 ， 克林顿曾经在其第一任期内试图推动一项全方位的卫生体制改革方案。克林顿改革方案的核心是引入社会保险的要素 ， 力图建立一个雇主缴费型的强制性医疗保险计划 ， 从而实现全民医疗保障覆盖。改革方案的理论基础是A.C.Enthoven提出的 “ 有管理的竞争 ” (managedcompetition)理论。其要旨是在加强竞争的基础上同时加强管理 ， 在确保美国医疗质量且具有可选择性的同时实现医疗保障的普遍覆盖和促使医疗服务的费用降低。主要内容是: 
1.改革目标是实现全民覆盖和控制费用。 
2.改革途径是重新组织医疗保健市场 ， 增加消费者选择权 ， 引入市场机制来控制医疗费用。 
首先是建立地区性健康联盟(HealthAlliance)。 
个人可以通过当地地区性联盟购买健康保障。地区性联盟可以提供任意数量的符合规定的健康计划 ， 但需要满足如下条件:至少有一个计划是传统的付费服务计划 ， 个人可以任意选择健康保护提供者;每个计划都必须提供标准给付集合并使用上述费用分担方式。各州必须保证在特定地区内向每位有资格的居民至少提供一个健康计划。每个计划必须按社区费率收取保费。相同家庭类型的购买者保费相同。其次 ， 该计划允许大雇主、大型雇主联合计划或大型农村电力或电话公司保留在区域性联盟之外 ， 并组建各自的公司联盟从而向其雇员提供保障。建立自已的公司联盟可以进行自保计划 ， 或与州政府批准的健康计划合作 ， 或同时使用两种方式。公司联盟的保费可以按社区费率、调整的社区费率或经验费率决定。 
3.该计划强制所有的公司提供保险 ， 规定雇主必须为每个雇员提供至少80%的保险金额 ， 其余的20%由雇员自己支付。 
4.该计划规定 ， 政府应对小企业给予补助 ， 并给失业者、穷人医疗救助。为筹集这笔专款 ， 方案计划削减老年人补助规模 ， 将香烟税从每盒25美分增加到1美元 ， 对那些不参加健康同盟的大公司课以1%的工资税等。 
克林顿医疗改革方案由于受到保险业界和公众的普遍反对而在1994和1995年被国会否决。2001年小布什政府上台后 ， 主张以更加市场化来改革美国的医疗保障体制 ， 建立一个美国人民能负担起的、透明的、可携带的和有效率的医疗保障体制。在21世纪医疗保健改革6(ReformingHealthCareforthe21stCentury)报告中[1] ， 布什宣称要建立一个 “ 让人民能负担得起的医疗保险费用 ， 使家庭得到更好的保险 ， 对自己健康的决定有更大的控制权 ” 的医疗保障体制 ， 主张从推广健康储蓄账户、引入联合健康计划、改革医疗责任事故相关法律制度和采用新信息技术来改革美国的医疗保障体制。
1.推广健康储蓄帐户(HealthSavingsAccounts)。健康储蓄帐户是专门用于支付个人卫生保健费用的帐户。其基本思路是 ， 消费者可以不购买昂贵的、广泛的健康保险 ， 而是购买比较便宜的高额税款起付线的意外医疗保险 ， 并把节省下的钱存起来 ， 然后可以选择如何把省下来的钱花在个人开支上。健康储蓄帐户年底节余的钱可以取出 ， 用于个人消费[11]。 
在小布什政府的改革方案中 ， 个人可以自由选择是否加入健康储蓄帐户。无论是单独加入 ， 或是在企业时加入 ， 都享受同样的税收优惠。参加健康储蓄帐户的家庭享受15000美元的减税额度 ， 单个人则有7500美元的减税额。减税降低现有的保险价格 ， 能激励更多的人去建立健康储蓄帐户。而那些通过雇主获得了高级保险的人 ， 其保险价值超过15000美元的部分则必须交税。这样 ， 鼓励了人们买便宜的保险 ， 从而降低医疗费用。 
同时 ， 为了改变目前健康保险的不可携带性所带来的 “ 工作锁定 ”（ JobLock) ， 改革方案规定健康保险可以随个人跨企业、跨州 “ 携带 ” 使其具有可携带性(portability)。这无疑将会增加劳动力市场的流动性和降低运作成本。 
2.引入联合健康计划(AssociationHealthPlans;AHPs) ， 以鼓励更多的中小企业购买健康保险。通过联合健康计划 ， 可以使众多的中小企业联合起来 ， 增强他们和保险机构的谈判实力和讨价还价能力 ， 从而降低小企业的保险费用 ， 扩大保险的覆盖范围。 
3.进行医疗责任事故法律的改革。其目的在于降低医生进行防御性医疗的可能性。改革将把医疗事故导致的非经济上损害的赔偿额限定在一定的范围之内 ， 并确保过去的案件不会在将来重新被诉讼。这将降低由防御性医疗所造成的医疗费用开支。 
4.推广电子健康病历 ， 利用信息技术来改善有关价格和质量的信息 ， 增加健康保健消费的透明度 ， 减少医疗事故和改善保健质量。改革计划要求医疗服务提供者和保险公司在患者接受服务或治疗之前应公布有关价格和质量的信息。政府将在几方面来改善健康信息质量:设立国家健康信息技术协调员岗位并提供1亿美元来资助 “ 协调电子信息交换标准 ” ;确定认证标准以使健康信息投资达到合适的标准;关注隐私和安全问题;开发全国网络健康信息系统。 
三、美国医疗保障体制改革评析 
20世纪90年代克林顿医疗改革方案的理论基础是 “ 有管理的竞争 ” 。一方面强调政府的责任 ， 通过政府的强制干预来建立一个雇主缴费型的强制性医疗保险计划 ， 从而实现全民健康保险。另一方面 ， 依靠市场力量 ， 通过各种保险计划的相互竞争来控制医疗费用。克林顿医疗改革方案的主要特点在于通过政府干预 ， 削减对老年人的补助规模和提高税率来筹集资金 ， 以帮助穷人和失业者等来实现全民医疗保险覆盖。小布什政府的医疗改革方案以 “ 市场化 ” 和 “ 自由化 ” 为主要特征 ， 主张政府不应该过多地介入医疗市场运作 ， 通过完善现行医疗保障制度来减少不必要的医疗费用支出 ， 从而降低保险费用 ， 使更多的人能买得起保险。 
1. 务实的改革必须密切注意既有的传统和人们的期望。虽然克林顿的医疗改革方案十分完善和周密 ， 但在改革中没能考虑到美国社会特殊的政治文化和社会传统等因素 ， 脱离和超越其 “ 初始条件 ”， 因而最终归于失败[12]。第一 ， 实行全国强制的健康保险计划将要建立一个庞大的、中央集权的官僚机构 ， 从而导致过多的政府干预 ， 这与美国社会崇尚 “ 个人主义和自由主义 ” 的信念是背道而驰的;第二 ， 改革方案势必会触动现有既得利益集团的利益 ， 为了保护现有健康保护体系中的地位 ， 他们必定进行大量的游说反对改革方案;第三 ， 为数众多的中小企业担心政府强制将对企业带来严重的不利影响 ， 也反对该方案。与克林顿医疗改革方案相比 ， 小布什政府的医疗改革方案并不对美国的医疗保障体制进行全面的改革 ， 而是渐进式的改革。通过改革美国的税收制度 ， 在不增加政府开支的情况下 ， 给没有参加医疗保险的人提供税收优惠 ， 以让更多的人能够负担起保险费用 ， 从而扩大医疗保险的覆盖范围。小布什的医疗改革方案注重通过制度创新来降低医疗保险费用和医疗费用的浪费。如设立健康储蓄帐户和联合健康计划、改革的医疗事故责任法律和推进新信息技术的应用等。这些措施将会降低现有体制的运行成本 ， 控制医疗费用上涨。 
然而 ， 小布什政府医疗改革的最终结果如何 ， 尚取决于能否解决以下几个方面的问题:1.医疗储蓄帐户的运行效果及其规模。由于医疗储蓄帐户是一种储蓄帐户 ， 并不具备分散风险的功能 ， 因此不是真正意义上的 “ 健康保险 ”， 其最终效果如何尚不得而知。而且 ， 就参加人数规模来看 ， 目前参加医疗储蓄帐户的人数只有300万人 ， 仅把美国没有保险的人数降低了一个百分点 ， 这对于目前4000多万没有保险的人来说无异于杯水车薪。更为重要的是 ， 这一措施虽然表面上强调个人选择 ， 实际上取消了企业给职工买保险的免税优惠。这样越来越多的企业就不愿再管工人的保险 ， 而把费用计在工资里直接让工人自己去买 ， 以降低管理费用 ， 这将会导致现有的以雇主为基础的保障体制解体。 
2.电子健康病历投入使用后 ， 公众在购买医护服务方面将拥有更大的选择权和自由度。但在病人自由选择权强化之时 ， 病人评估医疗服务质量的能力就显得十分重要。因为在评估医疗服务质量标准尚不完善的的情况下 ， 能够满足病人直观标准的医院和药品供应商在竞争中获胜的可能性很大 ， 这有可能损害消费者的利益。美国医疗主管当局应该在对医院提供的就医指南进行审核、监督的同时 ， 要求接受审核的医院明示其被准予提供的医疗服务项目。 
3.改革方案能否真正、有效地控制费用上涨。 
小布什政府的医疗改革方案强调个人选择 ， 但结果有可能导致有病的人买不到保险或买不起保险 ， 没病的人则很容易买保险。因为为了避免 “ 逆向选择 ”， 保险公司必须对购买者的健康状况逐个进行 “ 筛选 ”， 这将会增加运行成本 ， 从而导致保险费用的上涨。因此 ， 其控制费用的效果如何将直接影响到改革方案能否顺利得到实施。