为提高我市医政管理人员的综合素质、管理水平、深入开展“医院管理年”活动，市卫生局组织我市相关医政管理人员共6人，于7月7日－12日参加中国医师协会在成都举办的

“2006年医疗质量管理、医疗风险控制与病人安全高级研讨班”。通过学习，我们感到受益匪浅，对在社会主义初级阶段的市场经济条件下，非营利性医疗机构的地位、面临任务等有了更新更深刻的认识，对如何管理医院和管理方法有所掌握。

    一、非营利性医疗机构运营平台的变革

（一）非营利性医疗机构进入社会主义市场经济体制时期

1.社会主义体制下的非营利性医疗机构

社会主义体制决定了公立医院的非营利性、福利性、公益性。政府举办医院，医院必须在此框架下完成相应的义务和责任。

2005年在全国开展的医院管理年活动，进一步明确了医院办院方向，政府要求医院牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，

降低医疗费用。

2006年继续深入开展医院管理年活动的指导思想：坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把注重社会效益，维护群众利益，构建和

谐医患关系放在第一位。

2.市场经济体制下的医院

我国的市场经济体制的建立、完善、驾驭过程中，医

院必须顺应市场经济，迎接来自市场的挑战！医疗服务市场由卖方市场转向买方市场，病人可以自由选择医院、选择医生、选择护士；病人要求知情权，参与治疗过程，对医疗服

务的需求发生深刻的变化。

加入WTO，促进医疗市场开放；我国医疗保险制度、医

疗卫生体制和药品流通体制三项改革，医疗市场竞争越来越激烈，医院面临前所未有的挑战。

（二）医院“迎战”所必须具备的要素

1. 医院成长过程中的基本“三要素”：技术、营销、管理。

医疗技术是医院生存和发展基石，是政府对医院的医疗安全保证的要求，更是广大人民群众的根本利益体现。

发展适宜的医疗技术，切实解决广大人民群众“看病难”、“看病贵”，是社会主义市场经济体制时期，政府对医疗机构的要求，也是医院必须承担起的社会责任。

营销是市场经济的手段，医院的发展必须进行营销，在营销中，把社会主义的医院非营利性、福利性、公益性放在首要位置，使人民群众更好掌握和利用医疗信息、方便就诊和医疗。    管理是医院发展的必须方法，管理出秩序，保证医疗安全、医疗质量。

    2.医院的内涵管理建设要求：

⑴向管理要质量、要秩序、要人才、要纪律、要效率、要效益，这样才有发展力。

⑵要求医院领导要把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。

⑶强调医院管理者要通过每个环节和流程的管理，将医院的各种资源有效地协调和利用起来，使医院管理不断走向法制化、规范化、科学化、标准化。

二、医院的质量管理体系

  医院在激烈的竞争中立于不败之地的根基是：医疗服务质量、人性化服务、医疗费用、核心竞争力等。而这些有赖于先进的管理理论和方法。

（一）   ISO9000质量管理体系

1.基本思想

⑴控制：即对医院产品形成的全过程——从患者就医、门诊、住院到出院服务进行控制。任何一件事物都是由过程组成的，只要对医院产品形成的全过程进行控制并达到过程质量要求，医院产品的质量就有了保证。

⑵预防：通过对医院产品形成的全过程进行控制以及建立并有效运行自我完善机制达到预防不合格，从根本上减少或消除不合格。

2.质量定义：一组固有特性满足要求的程度。其核心是满足要求的程度。

3.医院有关的ISO9000国际标准

ISO9000－2K医院指南、ISO13485（医疗器械专用要求）、

ISO15189（临床实验室质量及能力管理规范）。

4.ISO针对医院的含义：通过建立并持续改进质量管理体系，来稳定提供满足患者，相关人群需求，法律法规要求的医疗服务。即始于顾客的需求，终于顾客的满意。

5.持续改进（专门模块）：对质量管理体系进行监测，测量，内容包括顾客满意度，内部审核，过程监视和测量，产品的监视和测量，不合格产品控制，数据分析，持续改进诸多方面。

6.实践过程中注意问题

⑴ISO族标准是科学、先进、系统管理方法，但不是专门为某一行业或部门制定的，是全体实用性，原则性强调做什么，而不是规定如何做。

⑵ISO族标准缺乏对医院的针对性，强调坚持统一的质量管理程序，保证产品和服务始终如一，但医疗行业服务对象的病人永远不会“整齐划一”。

⑶ISO族标准应用必须和本单位情况相结合。经多家医院验证，该标准适用实验室和辅助科室；而医疗护理，院感，医务人员在实施过程中产生诸多的不合适。

（二）六西格玛管理模式

1. 内涵：衡量一个服务或流程达到其质量目标程度的一种统计量。提供一个基于流程并不断改善的方法。

2. 核心是通过一套以统计学为依据的数据分析，测量问题，分析原因，改进优化和控制结果（定义，测量，分析，改进和提高5个步骤），使企业运行能力达到最佳境界。

3. 该流程可用于每一个环节的不断改进，使控制目标达到“零缺欠”。

4. 以事实和数据为基础，具有科学理论基础和严格定义的方法和步骤，提供大量实用统计学分析工具和团队合工具，避免管理的主观和模糊性，方法科学，可操作性强，具有较强的说服力。

5. 应用：医疗质量管理（提高门诊确诊率，处方合格率等）；提高医院运作效率（缩短挂号，候诊，缴费，取药的等候时间以及对住院，出院流程的改造），可用于生产能力，员工和患者的满意度管理。

6. 局限性:管理人员素质要求高，临床样本不足限制使用。

（三）临床路径

1.原理:美国波士顿医疗中心20世纪80年代研制加快照顾/临床医疗服务。以疾病诊断相关分类法（DRG）为基础的与复制环境探索一种费用低廉，质量保证的服务方法与模式。

2.内涵：临床诊疗规范化管理方式，保证医疗服务质量，降低医疗成本，实施标准化管理，体现持续改进，循证医学思想的医疗管理模式。针对疾病或手术，以时间为横轴，以入院指导，诊断，检查，用药，治疗，护理，饮食指导，教育，出院计划等理想手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程。运用图表的形式来提供有序和有效的照顾，以控制医疗服务质量和费用，是一种综合多学科多专业的主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准。

3.一种有限的个性化治疗方案，需要磨合和经费，存在“方案僵化，过程简单化”等问题，限制临床思维和创新能力。外科应用多，适用发病率高，费用比重大，诊断明确，治疗和处置差异小的手术病例。

（四）JCI标准的医院质量管理新体系

1.医疗机构评审联合委员会国际部1998年成立。目前世界唯一在医疗范围领域建立国际统一标准，并依据该标准对世界医疗服务领域进行评审的机构。15国家和地区的52家医疗卫生机构和政府部门进行指导和评审。

2.JCI《医院评审标准》以患者为中心的标准和以医疗机构管理标准两部分。

⑴第一部分在患者为中心的标准中，对医疗机构必须对患者提供的医疗服务，评估，医疗护理，健康教育，患者及家属的权利保障等方面指定了详细的标准；

⑵第二部分则是针对医疗机构管理质量指定了包括质量改进，医疗安全，医院内感染控制，设置管理，部门管理，信息管理，员工教育等方面的标准。

⑶该标准处处体现保护患者权利，以患者为中心的服务理念，把患者的利益放在首要的位置，在编排顺序上就可以反映出这一鲜明特点，把“以患者为中心的标准”作为第一部分提出。JCI标准是专门为医院评审制定的，无论在术语应用，内容选择和基本选择的提出方面，都能反映出现代医学发展和医疗服务内涵的变化。注重事件的评估及风险预测是该标准的另一特色，标准首先要求医疗机构对自身正确的评估，包括其有能力收治病人的范围，数量等，不能满足患者医疗需求时要有相关程序解决问题。此外，标准为保证医疗质量对医疗程序及护理处置做了严格规定，并且重视院内感染的控制与预防。

三、医院管理与《医院管理评价指南》

（一）医院质量管理

1. 医院质量＝技术质量＋功能质量＝医疗效果＋病人满意

在医院质量中，医疗效果与病人满意是两个非常重要的内容，医院质量不仅包括医疗效果，而且包括病人满意。这是医疗服务相互联系、相互作用、不可缺少的两个方面。

2. 病人满意中蕴涵着应有的医疗效果，医疗效果以病人满意为指导，体现病人满意的要求，医院质量要将两者整合在一起，成为浑然一体。

3.医疗效果特指医疗质量。医疗质量通常是指医院的临床诊疗技术、临床护理及临床各项医技工作等作用于病人机体所反映的质量特性总和。实际上，就是医院全部工作所取得的医疗效果优劣的集中表现。

医疗质量具体包括：①诊断是否正确、及时、全面；②治疗是否及时、有效、彻底；③疗程长短；④有无因医护及其它服务措施不当，而给病人造成不应有的痛苦、损害、感染等，及其程度如何。

病人满意特指服务质量。医院的服务质量为病人感知的质量，通常是指病人及其相关人在医院诊断、治疗、康复过程中对其要求（即明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望）已被满足的程度的感受。

医院服务质量的结果有三种：①病人在医院过程的实际感知达到了其预期的要求为满意质量；②如果病人的实际感知没有达到其预期的要求为不满意质量；③如果病人的实际感知超过了其预期的要求为惊喜质量。

医院的医疗服务质量在不同性质、不同等级、不同规模或者不同服务对象的医院都是不同的，这是因为医院服务对象的不同，其要求也不同；再有医院的性质、等级、规模等不同其提供的医疗服务能力也不同。

因此，不同的医院进行质量管理设计时，一定要注意采用个性满足标准，对医疗服务质量进行符合本医院实际情况的整合管理。

（二）《医院管理评价指南》

1.临床科室质控关键环节

（1）危重病人管理（质控点）

（2）围手术期病人管理（质控点）

（3）急救管理（质控点）

（4）输血与药物不良反应的处理（质控点）

（5）有创诊疗操作的管理（质控点）

（6）科室感染管理（质控点）

（7）科室设施、设备安全管理（质控点）

（8）科室病案质量管理（质控点）

（9）科室护理质量管理（质控点）

（10）重点病种质量监测与评价（质控点）

（11）科室风险管理（质控点）

2.临床科室关键路径质控点

（1）诊断路径（关键控制点）

（2）辅助检查路径（关键控制点）

（3）各种处置路径（关键控制点）

（4）病案管理路径（关键控制点）

（5）标本管理路径（关键控制点）

3.持续质量改进（CQI）

重在过程和系统的不断改进与互动，从不断地改善作业流程中增强病人满意。主要专业部门质量管理与持续改进

（1）非手术科室质量管理与持续改进

（2）手术科室质量管理与持续改进

（3）门诊工作质量管理与持续改进

（4)急诊质量管理与持续改进

（5）重症监护病房质量管理与持续改进

(６)传染病管理

(７)临床检验质量管理与持续改进

(８)病理质量管理与持续改进

(９)医学影像质量管理与持续改进

(10)药事质量管理与持续改进

(11)输血质量管理与持续改进

(12)医院感染管理与持续改进

(13)病案质量管理与持续改进

（14）护理质量管理与持续改进

（三）医院质量管理标准化

1.医疗技术标准：如疾病诊断标准，疾病转归判定标准，病历书写质量标准，处方书写规定，各种疾病护理常规，一般医疗技术操作常规，专科专业诊疗技术操作常规，基础护理、专科护理及特别护理技术操作常规，医技各项技术操作常规等。

2.质量管理体系标准：如管理职责，资源管理，产品实现，测量、分析和改进等医院质量措施实施标准、质量判定标准、质量控制标准。

3.医院评价标准：如医院建设、医院管理、医疗技术、工作质量、服务水平、成本效益、医德医风建设等综合评价标准。

（四）医院质量管理与评价

1.目前，我国医院的质量管理还很稚嫩，虽有医德主导的传统优势，但正在经受市场经济的冲击，医院的质量热情常常是反应性的、阵发性的，仍热衷于质量活动月，出事了就组织“假如我是病人”的讨论。我国医院的质量管理不是某个方面存在问题，而是观念、理论与方法的全面缺陷，所以，学习、引进国外先进管理方法肯定有用。

2.医院评审与质量管理认证是互补关系。医院评审是行业标准，也是运营状态的评价标准，接受评审无可选择，但是具有行业的局限性，缺少了质量管理的专业性。ISO9000等认证特指是质量管理，而且是国际性的。两者不能相互取代。

3.目前，国际上认证多元化是发展趋势，通过认证追求卓越，财力充足、精力旺盛的医院，不妨多接受一些认证，但要慎重选择，安排得当。

总之，服务与质量同步，意识与标准同行。保证医疗质量是医院的社会责任。质量，性命攸关，是医院的生命线，是医院生存与发展永恒的主题。医院质量管理体系的建立与运行，将使医院的各项管理满足医疗质量和医院生存、发展的需要。医院管理者应不断地根据医院内外环境的变化，适时地调整医院未来的管理问题，如管理体制、管理原则、管理方法等新的举措，在决定管理决策时要积极发挥群体智慧，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，通过改革使医院得到不断的发展，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

王松柏、梁学忠、李绍强、肖衍泉、章光华、傅志雄