护理质量管理评价方法与评分细则（1000分）

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

一、护理组织机构与制度管理

（一）建立健全护理管理组织体系，责

1. 根据医院的功能任务，建立健全护理管理组织

20

⑴实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院

任明确。

体系。

长分管护理工作。做不到扣5分。

⑵实行三级护理管理，二级医院至少实行二级护理管理。

做不到扣10分。

⑶护理部主任应具备副主任护师以上专业技术职称；护士

长应具备护师以上专业技术职称；1人不符合要求扣5分。

（二）实行目标管理责任制

2. 护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院

20

⑴查护理工作发展规划、年度计划，查计划执行情况和考

实际，制定中、长期发展规划和年度计划；做

核评价记录。缺1项扣5分，

好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目

⑵年度目标达标率＜95%扣5分。

标达标率≥95%。

（三）制定各项工作制度

3. 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理

20

⑴有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规

工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规

程并成册；缺1项或不符合规范扣5分；无成册可用者扣

、技术操作规程。护士知晓并保证实施。

20分

⑵未及时组织修改完善各科护理常规及操作规程的发现1

项扣5分。

二、护理人力资源管理

1. 对护士的管理有明确的规定。严格遵守医疗卫

30

⑴按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执

生管理法律、行政法规和部门规章。建立《护士

业资格准入管理。未取得执业证书而执业的1人扣5分

注册管理信息系统》。

⑵无《护士注册管理信息系统》扣10分。

2. 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力

30

⑴制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，未制订

有明确要求（参考附件表1）。健全各级各类护

护理人员的资质要求及职责范围扣15分，缺1项扣5分。

理人员工作考核评价机制，实行三级或二级考

⑵制定各级各类护理人员工作考核评价标准。未制订扣15

核评价。

分，缺1项扣5分，三级或二级考核总评价1年＜1次扣10分

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

3. 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则

30

⑴医院护士总数为卫技人员总数的50%。每少0.1扣1分。

与标准，确保实施等级护理质量与患者安全的需

⑵病房护士与床位比至少达到0.4：1。每少0.1扣1分。

要。

⑶重症监护室护士与床位比达到2.5—3：1。每少0.1扣1分

(4)人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，

与实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院

护士中具有大专及以上学历者不低于50%；二级医院护士

中具有大专及以上学历者不低于30%。1项不达标扣1分。

4.制定各类护士规范化培训、继续教育培训、急救

30

⑴有各类护士规范化培训、继续教育培训、急救知识

知识及技能培训计划；根据临床专科护理领域的

及技能培训计划，实施方案，并落实。缺1项扣5分

需要，有计划地培养临床专业护士

⑵有重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿

瘤病人护理等专科护理领域专科护士培训计划。无计划

扣10分

5.建立健全紧急状态下对护理人力资源调配的方案

30

⑴有紧急状态下护理部及各护理单元对护理人力资源调

配方案，缺1项扣10分；无应急调配方案不得分。

三、护理业务技术及护理安全管理

（一）强化“三基”、“三严”训练

1.制定护理人员“三基”“三严”培训计划，每二

30

⑴查看计划，无计划扣10分，培训累计不足30学时扣10分

年注册护士的“三基”培训累计＞30学时。

“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）；

⑵抽查各类护理人员共20人进行“三基”知识考试，合

护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。

格标准80分。合格率每下降5%扣10分；抽查护士2名，现

场考核护理技术操作，合格标准90分。1人不合格扣10分

2.成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技

30

⑴无护理学术组扣5分，未开展与医疗新业务、新技相配

术相配套的护理新业务、新技术。开展护理领域

套的护理新业务、新技术缺1项扣5分。

自身发展需要的护理新业务、新技术。护理新项目

⑵未开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术扣

必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记

5分，无计划和实施方案，无检查记录缺1项扣5分。

录。

3. 开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心

30

⑶考核各类护理人员5人了解徒手心肺复苏技术掌握情况，

肺复苏技术。护理人员应急救护能力掌握到位。

未培训扣30分；1人徒手心肺复苏术考核不及格扣5分。

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

（二）按照《病历书写基本规范（试行

1.护理文书书写参照广西壮族自治区医疗机构《病

30

⑴抽查5个科室各5位病人的护理文件书写状况：查看体温

）》进行护理文书书写，开展定期质量

历书写规范手册》中护理文书书写规范及要求进行

单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理记录、手术护

评价

护理文件书写。

理记录、专科护理记录等，1项记录不规范1例1处扣5分；

2. 护士能准确、客观、连续地对为病人实施护理的

20

⑵未能准确、客观、连续地对为病人实施护理的过程进行

过程进行护理文件的书写。

护理文书书写的酌情扣2-5分。

3. 对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进

20

⑶未实行质量监控与改进。1项做不到扣5分。

（三）以病人为中心，临床护理工作体

1. 认真开展整体护理，严格执行护理程序，基础

30

⑴随机抽查6名病人分别检查基础护理、等级护理落实

现人性化服务

护理与等级护理措施到位

情况。检查评分标准参考附表2 、3。

2. 有体现人文关怀服务的制度与规范，开展健康

20

⑴无制度和规范扣10分，查重点科室，一个科室未开展

知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人

健康教育扣10分；查10位病人了解交流情况，每少于与1

交流

位病人交流扣2分。

⑵护士知晓病人享有知情同意的权利和医务人员担负有

告知义务的内容。抽查5名护士，1人1项不知晓扣2分。

3.护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

20

⑶无临床病人用药、治疗告知服务不得分。服务不到位1

次扣2分

（四）加强重点护理环节的管理，有应

1. 做好护理安全管理。落实《医疗事故处理条例》

20

⑴无防范、处理医疗事故的预案扣10分；抽查3名护士1人

急预案与处理程序

防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。

不知晓预案扣2分。

2. 有职业防护等教育制度、措施和实施记录。

20

⑵缺1项扣2分。未使用利器盒扣10分

3. 有病人安全管理工作方案及措施，护士知晓

20

⑶缺1项扣1分。抽查3名护士，1人不知晓扣1分。

4. 门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有

20

⑷缺1项扣3分。抽查3名护士，1人不知晓扣5分。

意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

5. 制定风险管理、护理差错事故防范措施及处理、

20

⑸未制定风险管理、护理差错事故防范措施及处理程序不

程序，护士知晓。

得分；缺1项扣5分。抽查3名护士，1人不知晓扣5分。

6. 严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施

30

⑹抽查3个重点科室的危重病人考核护理措施落实情况，

到位，交接到位。（参照附件2、3）

监护仪未做到有效使用，1例扣5分；护理人员呼吸机操

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

知识不知晓1人扣5分；管道消毒灭菌不可靠，1例扣5分；

床单位不整洁1处扣5分；皮肤、口腔、会阴不清洁1人1处

扣5分；其他护理措施落实不到位1人1处扣5分。

7. 监护、抢救设备设施齐备，完好。

20

⑺急救物品做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。

“五固定”：定物、定量、定位、定专人保管；定时检查

完好率100%。缺1项扣10分

8. 完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例

20

⑻查资料，1项做不到扣5分。

讨论制度

四、护理质量控制与持续改进

1.建立健全护理质量管理组织进行护理质量管理。

20

⑴三级医院有院、科、病区三级护理质量管理组织（二级

医院可二级管理）。质量管理组织不健全扣20分。

2.制定护理质量管理与控制标准、考核办法和持续

60

⑵建立健全各项护理质量管理与控制标准。含：护理人力

改进方案。

资源管理标准；护理技术操作标准；护理质量管理与控制

标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床

护理教学质量标准；护理科研管理标准等。缺1项扣10分

3.制定护理质量管理与控制年度计划、实施措施和

60

⑶有年度质量管理与持续改进计划。缺1项扣10分。

落实措施的具体办法，做到有检查、有分析评价，

⑷有落实计划的措施及质量监控记录。缺1项扣10分。

对存在问题有结论、有处理意见及改进措施并及

⑸质量监控内容全面、有监控数据分析和信息反馈流程，

时反馈。

体现持续质量改进。缺1项扣10分。

⑹病区质控每半个月检查一次，科室护理质控少于1次扣

10分；大科每月未进行质控评估1次扣10分；

⑺护理部每季进行一次质量控制信息的分析、评价并及时

反馈。1次1项做不到扣10分。

⑻对护理质控存在的问题，做到院、科、病区三级有分析

、有结论、有处理意见及改正措施。缺1项扣10分。

五、护理特殊区域管理

1.急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒

20

⑴护理部应每月检查一次。少1次扣5分。对存在问题无

供应室、血液净化室等部门为特殊区域；护理部

改进措施。发现1处扣5分。

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

要对其进行重点管理，定期检查、改进。有记录

2.布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。

10

⑵现场考查，1项不符号要求扣5分。

3.特殊区域应建立完整的工作制度，包括；护理人

30

⑶制度不全，每缺1项制度扣5分。

员岗位培训制度、岗位责任制度、交接班制度、消

毒隔离制度、抢救工作制度、仪器管理制度、探视

制度、查对制度、各种监护技术标准操作规程等并

保证实施

4.护士坚守工作岗位，急救药品、器械齐全，性能

20

⑷现场考查、考核，急救药品、器械不齐全或性能不良好

良好，护士急救操作技能熟练。

不得分；查2名护士，急救操作技能不熟练1人扣5分

5.手术室护理人员主动配合临床，开展术前、术后

20

⑸查资料，未开展术前、术后访视评估工作扣10分；

访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率

择期手术访视率≥70%。未进行手术病人护理评估不得

≥70%。

分。

6.消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范

20

⑹查资料，1处不符合规范要求扣5分。

及流程,有实施记录。

7. 一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收

10

⑺下收下送不符合要求，发现1处扣5分；

下送符合无菌配送与回收原则。

8.消毒供应室有验收合格证，护士必须持有护

10

⑻无合格证不记分，消毒员无培训上岗证1人扣5分。

士注册执业证，消毒员必须持有培训上岗证。

护士无注册执业证书1人扣5分。

六、临床护理教学管理

1.能承担高、中等医学院校护理专业临床带教工作

5

⑴未承担临床带教工作不得分，只承担中专扣2分

2. 组织体系建全。有院、科、病区三级或院、病

5

⑵现场查看资料，无副主任分管教学扣 2分；科室、病

区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管

区无教学管理人员扣 2 分。

教学。科室、病区各设1名教学管理人员（总带

教老师）。

3. 有临床护理教学管理制度，有各级（本科、大

5

⑶查看资料，缺管理制度扣 2分；无各级教学管理人员

专、中专）教学人员职责。

职责扣2分。

4. 临床教学老师资质符合规定。带教中专实习生

10

⑷一名不符合扣2分。

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大

专以上实习生有条件的医院应由具有大专以上学

历、主管护师及以上专业技术职称人员带教。条件

未成熟的医院应由从事临床护理工作10年及以上、

主管护师及以上专业技术职称人员带教。

5. 按学院（校）的实习大纲制定实习教学计划。

10

⑸查看计划、检查和总结，缺一项扣 2 分。查看教学

检查方案和总结。开展教学查房、护理小讲课病区

查房、小讲课；缺一次扣 2分；查看教学记录、教案，

每月各1次。有教学记录及教案。

缺一次扣 2分

6. 有临床护理教学质量标准。护理部组织教学质

5

⑹无质量标准不得分。未按规定检查，少1次扣 2分

量检查每季度1次；科护长组织检查每月1次；病区

护士长组织检查，每半月1次。

七、护理科研管理

1. 建立健全护理护理科研管理组织，职责明确。

5

⑴查看资料，缺1项扣 1分；职责不明确扣 2分。

2. 护理部有年度护理科研管理计划。

3 .鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床

5

⑵查看资料，无计划不得分。

的1：0.4床人比的20%人次计算每年在省级刊物上

5

⑶查看论文复印件，省级刊物少1篇扣1分。三级医院有

发表论文。1000张床以下的三级医院每年至少在

《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》

《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证

护理医学类专业核心期刊正刊上发表护理论文1篇加 5分；

报告》护理医学类核心期刊正刊上发表护理论文1

每增加1篇加 5分。二级医院有护理论文在专业核心期刊

篇。超过1000张床位的三级医院每年至少在《中文

上发表1篇加 5分；更多者每增加1篇加 5分。

核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》

有护理论文发表于SCI收录的期刊每篇加10分。

护理医学类核心期刊正刊上发表护理论文2篇。

二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇

4. 组织护理科研课题立项、实施、结题及成果

申报，促进学科发展。三级医院：每年至少有1项

5

⑷查看课题合同书，未立项不得分。按要求立项并实施得

厅级护理科研立项；二级医院：每年至少有1项市

5分。三级医院有省级及以上立项，每立1项加 5分；二级

级护理科研立项。

医院有厅级或以上立项，每立1项加5分。

部颁评价指标

考核内容

分值

评价方法及评分细则

扣分理由

实得分

5. 按时结题并有论文发表。

5

⑸查看资料及论文复印件，未能按时结题又无充足理由不

得分。

6.鼓励获奖科研成果，促进护理科研成果的推广

5

⑹查看成果获奖证书，获成果奖得 5 分。三级医院获省级

应用。

成果奖每项加 10 分，二级医院获厅级成果奖每项加 10分

1. 基础护理质量合格率100%（合格标准90分）

5

八、护理质量评价指标

2. 特、一级护理合格率≥90%（合格标准80分）

5

3. “三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）

5

4. 护理技术操作合格率100%（合格标准90分）

5

5. 护理文件书写合格率≥95%（合格标准80分）

5

6. 急救物品完好率100%

5

7. 医疗器械消毒灭菌合格率100%

5

8. 一人一针一管一用一灭菌执行率100%

5

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