病历质量考核办法
提供者：配置组
发布时间：2010/06/20 12:00
一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。 二、监控及考核项目。
（一）时间程序：考核10个点
1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。
2、医嘱开列时间。
3、查房时指查某一病员的具体时间。
4、医嘱修改时间。
5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。
6、病程记录时间。
7、病情变化时间及医生到位的准确时间。
8、抢救、应急处理的准确时间。
9、上级医师诊视时间。
10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。
以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
（二）行为程序：考核23个位点。
1、医嘱部分：5个位点
（1）开列时间及签名确切清楚。
（2）医嘱符合治疗原则。
（3）符合书写规范。
（4）不得涂改。
（5）执行人及执行时间确切清楚。
2、病程记录部分：18个位点
（1）首次病程须记录主要症状。
（2）首次病程须记录主要体征。
（3）首次病程须罗列诊断依据。
（4）首次病程须明确记录治疗原则。
（5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。
（6）病程记录每周须有主任查房分析意见。
（7）须记录主治医师分析意见，每周2次。
（8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。
（9）病程记录要明确反映治疗措施。用药疗效分析、分析意见落实情况。
（10）反映治疗变更动因。尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。
（11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。
（12）按时程要求记录。
（13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。
（14）出院记录不得涂改或有漏项。
（15）有与病人及家属沟通的记录。
（16）患方拒绝接受诊疗的记录。
（17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。
（18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。
三、考核办法。
（一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。
（二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
（三）受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。
四、考核结果的界定及执行。
（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。
(二)住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。
①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。
②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。
③术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。
④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。
⑤诊疗方案存在重大错、漏。
⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。
⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。
（三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。
（四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。
（五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。
（六）门诊处方不合格扣20元／张。
（七）各种检查申请单不合格扣20元／张。
（八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。
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