一、时间程序：考核10个位点

   （一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

    1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。

    2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。

   （二）首次医嘱开列时间。

    1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。

    2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。

    3、一般病患者入住（转入）2小时内有处理医嘱。

   （三）查房时间。

    1、一级、二级、三级医生平时查看某一病员的具体时间必须记录清楚。

    2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。

    3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。

   （四）医嘱修改时间。

   （五）医嘱执行时间。

    1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。

    2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。

    3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。

静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。

   （六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

   （七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

   （八）抢救、应急处理的准确时间。

   （九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

   （十）病人享有病情知情权。

    1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。

    2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患方选择治疗方案后应有签字为据。

    3、严格执行医院《关于对侵入性检查、治疗必须签同意书的规定》。

    4、输血者认真填写《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》附于病历，填《用血申请单》、《输血不良反应记录》返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。

    以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

    二、行为程序：考核23个位点

   （一）医嘱部分：5个位点

    1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。

    2、医嘱符合治疗原则。

    3、符合书写规范：①医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；②长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。

    4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。

    5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

   （二）病程记录部分：18个位点

    1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。

    2、首次病程须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。 3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。

    4、首次病程须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。

    5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院8小时内完成，无署名记录不合格。

    6、病程记录每周须有科主任（或三级医师）查房分析意见至少1次。内容包括：对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后的评估及与患方的沟通等，不能用“×××主任随同（陪同、同）查房”、“同意目前诊断（治疗）”、“无特殊指示”等不妥当的表述。

    7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例如“今日上午9时10分，张××主任、李××副主任医师、王××主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见，应书写为“临床病例讨论记录”。

    8、病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

    9、病程记录要反映诊疗措施、用药疗效分析、会诊意见落实等。(另查药物是否合理应用)。

    10、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。

    11、病程记录必须有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。

    12、按时程要求记录：①病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录），每天至少一次；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。②经治医师发生变更时有交接班记录，交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师接班后24小时内完成。③对住院时间长的每月应由经治医师完成阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。④急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。⑤手术病人应有科术前小结（病情较重或手术难度大的应有术前讨论记录）、麻醉记录、手术护理记录，并在患者术后即时完成术后首次病程记录，24小时内由术者（或一助）完成手术记录。

    13、诊断术语以ICD编码为据规范使用。

    14、出院记录不得涂改或有漏项。出院记录（死亡记录）应当在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例的“抢救记录”由当时在班医师在抢救结束后6小时内据实补记完成，并注明“某时某分据实补记”字样。死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，由经治医师完成记录，死亡病例必须有患方签字认可的“死亡确认书”、“尸解建议书”。

    15、有与病人及家属沟通的记录。

    ①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施。

    ②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应有患方签字的病情知情记录；

    ③有创操作告知：体现在有创操作同意书，告知签字时间必须在有创操作实施之前。

    ④特殊、高危检查告知：主要是指技术本身有高风险，检查手段的采取本身可能危及病人生命；在检查或运送过程中可能发生生命危险；检查收费较为昂贵；特殊、高危检查前应有告知，告知应记录在《特殊检查同意书》。   

    ⑤贵重药品告知：告知签字时间必须在药品使用之前。需进行告知的贵重药品暂定为：a单剂量超过100元的营养类、维生素类和免疫增强类药物；b每天超过200元的单个抗生素类药品；c日均费用超过500元的专科用药。告知时间及内容记载在病程记录中。

    以上告知除需写明告知时间外，还必需记录告知内容和对象，并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。

    16、患方拒绝接受诊疗的记录（有两种情况）：

    ①一是患方拒绝诊疗，并签字。记录中需写明拒绝接受诊疗的项目、原因分析、谈话医护人员姓名(最好2-3人)、技术职称、岗位职务、参与谈话的患方权利人姓名、与患者关系、谈话时间、地点，进行该项诊疗的好处，不接受治疗的后果分析，患方权利人的意思表示，要由患方权利人写明“不接受治疗”并签字。签字时应注意患方签字人身份的合法性和意见的确切性。

    ②二是患方拒绝诊疗，同时拒绝签字。这种情况下，在进行以上谈话的同时注意拒不签字的证据收集，最好请在场的其他患者签字作证。

    17、实施出院病人医嘱知晓签字制度。出院时必须让病人明白出院医嘱，并有病人的认可签字。

    18、诊断疾病分清主次顺序排列，主要疾病排列于最前，并发症排列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”。不能明确的可写“初步诊断”；入院后经过多方检查，诊断有误者在住院病历“入院诊断”的下方用红笔添加“修正诊断'。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同〔医院病历应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等〕。