医院临床科室实验室管理办法

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医院临床科室实验室管理办法

提供者：配置组

发布时间：2010/06/20 12:00

为提高我院临床检验质量，确证医疗安全，根据卫生部关于《病原微生物实验室微生物安全条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》及《执业医师法》等有关法律、法规的要求，现对我院临床检验暂做如下规定：

一、本管理办法所称临床实验室，适用于检验科、核医学科及各临床科室所拥有的实验室。

二、从事各临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。未取得相应专业技术职务任职资格的人员，必须在上级医师指导下工作，检验报告有上级医师签名，不得单独出具检验报告。

三、建立有继续教育、“三基”训练计划并付诸实施。有实验室相关人员技术培训计划及培训文件记录，做好技术人员的业务培训工作。

四、各临床实验室人员应轮流参加云南省卫生厅委托云南省临床检验中心举办的临床检验培训班的规范化培训，取得合格证书，逐步实行专业准入制。

五、我院特殊需要设置临床实验室的科室，应通过核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政主管部门组织检验专家认定，并在医疗检验科诊疗科目登记中明确下设专业后方能开展工作。

六、临床检验报告应当包括：

（一）实验室名称、患者姓、性别、年龄、住院病历或门诊病历号。

（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。

（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接受时间、报告时间。

（四）其他需要报告的内容。

七、各临床实验室应当有分析前质量保真措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接受等标准操作规程。 八、所有临床实验室必须参加云南省卫生厅委托云南省临床检验中心组织的全省临床检验室间质量评价网络，接受室间质量评价，没有参加室间质量评价者不得为临床提供检验结果。

九、各临床实验室应建立质量管理记录，包括标本接受、标本储存、标本处理、仪器和耗材除了使用情况、校准、室内质控、室间质控、检验结果、报告发送等内容。质量管理记录保存期限至少2年。

十、检验结果回报时间能满足临床诊疗工作的及时性需求。规定急诊检验项目与平诊检验项目结果的回报时限，确保检验结果的回报时限与临床诊疗需求相适应。

十一、对检验报告进行规范化管理。建立有危机值报告制度与途径，保护患者隐私。建立有报告签发人资质认定与复核程序及实验室信息管理系统。

十二、各临床实验室应按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关规定妥善处理医疗废物。

十三、实验室所有仪器设备必须具备准入许可并进行规范化管理与校准，及时淘汰不合格的仪器设备，确保实验仪器、设备的正常运转。

十四、对所有实验用试剂、物品的购入、保管、处理必须进行规范化管理，确保实验室工作的正常进行。

十五、实验室的所有操作必须按SOP文件规定的程序进行。

十六、建立有服务对象(临床医师、护士、病人)对检验服务的意见反馈制度并有改进及处理的文件记录。