（本文作者：四川大学华西医院运营管理部 袁璐）
    医院经营管理是从医院所具有的经济实体性的角度出发,将医院内部的经济管理活动与医疗服务的品质管理和科研服务的效率管理有机结合,使社会效益与经济效果相统一的经济管理活动和过程。虽然医疗服务具有不同于一般企业的特殊性,但越来越多的企业管理理念与手段逐渐引入到现代的医院管理实践中,专科经营管理就是将成熟的企业管理机制(特别是责任中心制度、分权管理、目标管理等)引入医院经营管理的一种新尝试。作为国内最大的、单一院区拥有病床数最多的医院,我院正尝试将专科经营管理理念引入到实际的医院管理活动中。
    1　现代医院经营管理的特点
    1. 1　医院经营管理不适合一般的经营竞争理论,不能套用普通市场经济的规律与机制　医疗市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设,医疗服务价格由政府制定和严格管理,不可能通过市场竞争而达到均衡有效地配置医疗资源的目的。
    此外,医疗服务的不确定性、垄断性、医患之间严重信息不对称、可能存在的需求诱导等特点,也会引起医疗市场失灵。国内外很多研究表明,医疗卫生是不完全竞争的市场,消费者有趋高的心态,在患者自由选择医院和医师的竞争环境下,由于医患之间存在严重的信息不对称,患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力,通常选择品牌医院、名医和高新设备,从而导致医院之间的竞争常以非价格的方式为主,造成医疗资源配置的无效率增高,也使医疗成本不断上升。从另一方面来看,大部分西方国家都采用了政府在医疗卫生领域主导或者是干预越来越多的方式,也从侧面反应了医疗市场是失灵的。
    1. 2　医院经营管理兼顾经济、社会双效益　医院的经营管理是以社会效益为首位,实现社会效益与经济效益相成相辅,即以提高社会效益增长经济效益,并通过提高经济效果增进经济实力,扩大再生产和发展医学科学技术,进一步提高社会效益。
    1. 3　医院经营中投入产出不确定　医院经营存在投入与产出的多元性和一定程度的不确定性。医院的投入,既有相对固定的政府投入,亦有来自自身经营收入的投入;就服务过程而言,有固定资产和职工基本工资的相对固定的投入,亦因服务对象、病种等变化的非固定的随机投入。医院的产出不仅指病人的直接康复效益,还有由此带出的间接效益,既有生物(生理)效应,又有心理的、社会性的效应。此外,每一项医疗技术和服务的提供,都会因病人对医疗服务的需求时间、选择方式、适应程度、经济承受能力的不同,而使医疗服务的成本有所不同。就同一种疾病的不同病人来说,因其诊治方式、病情程度及个体对治疗的反应(个体差异)等不同,也可使医疗成本发生变化。
    1. 4　医院经营管理较一般企业管理复杂　经营管理要求经济活动的各类指标必须明确,彼此相关,并可核算。然而,在医院中,医疗指标并不与医疗收入直接相关,医疗收入主要取决于诊疗技术投入和药品、设备使用的程度;医疗指标多有软化状况,使产出计量很难精确,如目前医院管理中最常用的一些质量效率指标就很难直接与收入挂钩。
    2　专科经营管理体系
    专科经营管理体系涉及到各临床专科管理的各个方面,专科经营助理是贯彻专科经营管理措施的主要执行人员,其体系主要涉及到以下几个方面(见图1) 。

    2. 1　专科经营分析系统　目前,越来越多的医院逐渐实行全成本核算,但多有核算不准确、医疗成本低估、对核算出来的报表缺乏分析及对异常值的追踪远远不够等问题存在。专科经营管理的主要目的之一,就是不断促进医院全成本核算的准确性,加强对各医疗专科经营情况的分析、追踪及改善。通过对收入及成本的项目结构及成本效益的分析,同时结合专科完成的服务量情况,找到成本控制关键点,有利于医院经营管理手段的实施和调整,以达到降耗增效的目的。
    2. 2　专科绩效管理系统　绩效管理是通过对医院战略的建立、目标分解、业绩评价,将绩效管理的成绩应用于医院日常管理活动中,以引导和激励各医疗专科的业绩实现持续改进,并最终实现组织的战略目标。而各医疗专科对科室人员的绩效管理是医院绩效管理体制的延伸,是保证专科业绩实现的重要组成部分。专科经营助理有责任协助科室绩效制度的建立及实施,并对绩效差异进行分析及提出改善建议,同时协助科室加强可控制成本的控制。
    2. 3　专科人事管理系统　专科经营助理需动态掌握科室人员的异动情况,掌握科室的组织机能及编制,协助科室进行各种作业规范及办事细则制定,同时协助科室进行人员增补、招募、考核、职务晋升等,必要时进行人力评估,并提供人力评估报告供院领导及人力资源主管部门决策参考。
    2. 4　物料及设备管理系统　卫生材料的使用及仪器设备等固定资产的购进是构成医疗成本的主要因素,专科经营助理的主要职责之一,就是协助资产主管部门及科室做好常备材料存量管制基准设定及评估、科室不计价材料耗用分析,对大型仪器设备的购进进行成本预测(即投资效益评估) ,同时追踪分析仪器设备购进后的使用情况,并与成本预测进行对比,避免设备的盲目购进及闲置。此外,对科室主要仪器设备动用率进行分析,协助科室对医疗设备闲置、汰换、减损进行及时处理,必要时对科室开展(或新增)的主要检查治疗项目进行单项成本分析等。
    2. 5　专科医务管理系统　为了尽量地让专业的人做专业的事,在一般医院医疗专科中主要由医护人员承担的医疗事务性工作,可以交由专科经营助理协助完成,并进行相应的分析,如:专科门诊的安排及协调、专科医疗收费标准申报设定(单项成本分析) 、专科各医师完成业务量分析及各项质量指标的完成情况及改善措施的拟定等。
    2. 6　专科协调管理系统　涉及到各医疗专科的空间规划及改造、环境及安全的管理、科室文书处理、各专科之间及各专科与医院职能部门之间的横纵向沟通协调、医院各种管理精神在科室的贯彻执行、全院性的服务流程改善、多部门参与项目的实施等工作,均可通过专科经营助理的协助收到更好效果。
    3　现代医院管理的几种模式
    3. 1　成本管理　将成本分为直接成本及间接成本进行分类管理。直接成本可归属到相应的发生科室,或依据各科室所承担的工作量或获得的医疗收入占总工作量或总医疗收入的比例来进行分摊。间接成本可按一定原则进行分摊及分类管理,如水电开销可按各科室的面积、床位、病人数或医疗收入比例等指标来计算,以尽量控制科室的各种成本〔5〕。
    3. 2　目标管理　根据医院的总体目标,制订出各临床科室在不同时期应达到的具体目标。制订的目标应鲜明有力,可量化、可操作,具有可行性,与大家利益相关且有一定挑战性,以激励每一位医护人员为达到既定目标而努力工作〔6〕,也便于医院对临床、医技科室的考核。
    3. 3　院科两级核算管理　医院根据自身管理需要,引入企业管理中成本核算和成本控制的成熟经验和做法,规范医院各部门及科室收入、成本的归属及分摊原则,健全成本核算制度,建立责任制成本考核指标体系、成本分析评价体系以及成本信息反馈体系,同时制定成本控制措施,从而实现增加收入、控制支出、节能降耗的目的。
    3. 4　资本运营管理　建立权责明确、富有生机、监管有力的公立医院管理体制,扩大医院经营自主权,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制,改革人事制度和分配制度,建立职业化管理队伍,健全内部组织机构、财务规章制度和管理办法,多方位开拓融资渠道,优化资本结构,降低财务风险,提高医院筹资能力、经营效率和投资效益。
    3. 5　专科经营管理　以临床科室(专科)为单位,运用现代企业经营管理手段和方法,使医院在不断提升医疗服务品质与水平的同时,降低医疗成本,达到产生合理利润,实现以较少资源投入服务较多患者的目的,使医疗机构可以永续经营。专科经营管理强调以病人为中心,对医院及科室的核心服务流程进行优化、创新及再造,以期在最大限度地降低医院的总体成本的同时,提高病人满意度。
    4　专科经营管理体系的优势
    4. 1　促进医院组织构架的变化及部门工作方式的变革　对于超大规模的医院,必需通过管理获得效益,也就要求医院必须进行涉及组织构架变化、变革部门工作方式的运营管理创新,否则就会患上“大机构病”。而以员工的服务效率及品质为核心的中枢网络模式架构,以柔性的召集、协调和互动的方式进行组织运作,比层次分明的纵向结构更灵活,更能适应需求变化,也更适合医院管理。
    4. 2　有利于医院信息系统的建设及基础管理工作的完善　专科经营管理的基础之一是全成本核算。收入与成本归属原则拟定后,正确地将医院的全部收入与成本归入到各部门、科室,并出具每月的财务损益报表,均须在信息系统的支持下完成。此外,医院的基础管理工作及其信息化程度也相当重要,只有将收入与成本正确地归集到各专科,才能保证经营分析的准确性及价值。
    4. 3　增强医院成本分析能力,为医院绩效管理提供支持及参考　基于历史等各种原因,我国现有医疗定价制度及医疗收费价格制定不尽合理,造成了医疗成本的不可比,特别是在基本医疗服务收费标准方面明显低于成本,这不仅不利于调动广大医务人员的积极性,而且给医院内部控制带来了难度,使得收入与成本不易配比,临床科室的直接成本和间接成本不配比,医疗成本在项目和病种方面不易测算和比较。但通过专科经营管理的实施,可以细化、加强医院特别是临床科室的成本分析,为医院构建科学合理的绩效管理制度提供依据。
    4. 4　提高医院成本控制力度　医疗服务是一种特殊行业,由于供方(医务人员)的专业性和垄断性很强,需方(病人)的盲目性和被动性也很强,以及医疗服务需求弹性小等特点,使得医疗服务的成本不易控制。在医疗活动中,服务量的主动权不在需方,而在供方,供方能够诱导需求,从而使病种医疗成本增加。通过专科经营损益分析、服务量及质量效率指标的管控、单项成本分析、投资效益评估等措施,可加强医院对单病种成本及仪器设备投入的控制,从而降低医疗成本。
    4. 5　促进医院成本核算的科学性、合理性及准确性　医院是一个复杂的系统,由许多不同科室和各种相关的保障部门组成,每个学科或保障部门因专业不同而使其成本内容和表现方式不同。即使在同一学科,也因对同一疾病的诊断、治疗方式不同,使医疗服务的成本构成有所不同,因此,医疗服务成本表现为异常的多样性。正是由于这种成本的多层性和多样性,造成的医院成本分摊的复杂和繁琐,使得医院科室成本核算的方法出现多样性。专科经营管理的细化,能更好地协助配合医院财务部门的全成本核算,使医院的成本核算更能准确反应科室的实际经营状况