瑞金医院医院感染管理考核细则

提供者：配置组

发布时间：2010/06/22 12:00

编号	项目	分值	内容和要求	单项分值	评估方式和评分标准	适用科室	工作频次	制定日期
1	建立科室医院感染控制管理组织和规章制度	5	1. 病区医院感染管理小组由医疗科主任、护士长、兼职医生和兼职护士组成，其他科室需指定一名医院感染管理人员。 2. 管理小组成员明确自身职责； 3. 医院感染管理小组成员相对稳定，>2年更换；如更换提前至少一周与院感科联系，登记在案；	2	1. 未建立扣1分，不健全扣0.5分； 2. 人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣1分/次	所有科室	随机	2008.01
			1. 准时出席各类院感培训、会议（以病区为单位，每病区至少一名医生、一名护士，进修人员除外，除外特别限定对象情况） 2. 有医院感染培训记录；	3	1. 未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次； 2. 无当年医院感染培训记录扣1分/次。	所有科室	随机	2008.01
2	手卫生	10	1. 符合《瑞金医院手卫生指南》（《医院感染分册》p25）	6	扣1分/例，扣完为止	所有科室	季度	2008.01
			2. 手卫生用品使用量符合要求	4	统计每季度的皂液和快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），5ml<每日每床病区<10ml，或ICU<20ml，扣1分；每日每床病区<5ml，或ICU<10ml，扣2分。	临床科室	季度	2008.08
3	消毒隔离	40	1. 遵守《瑞金医院消毒隔离制度》； 2. 遵守《瑞金医院耐药菌管理办法》； 3. 遵守各级管理部门、质控中心要求；	40	按相关要求扣分	所有科室	季度	2008.08
4	医疗废弃物管理	10	1. 遵守《瑞金医院医疗废物管理制度》； 2. 遵守《医疗机构医疗废物管理监督量化评估表》内容	10	按相关要求扣分	所有科室	季度	2008.08
5	微生物送检	15	血培养标本采集方法：当日两个部位（两套）（儿科患者除外）	5	仅送一套者，扣0.5分/例，扣完为止	临床科室	每月	2008.01
			治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行病原学检查；（用药前或开始用药后48小时内）	5	抽查5份符合条件病例，不合格者，扣1分/例		季度	2008.01
			住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过5天的患者；(2)医院内肺炎患者。	5	抽查5份符合条件病例，没有做血培养，每例扣1分。		季度	2008.08
6	围术期抗菌药物管理	10	围术期如使用抗菌药物，应带入手术室使用	3	未带入手术室使用，扣0.5分/例	外科科室	季度	2008.01
			I类手术围术期平均用药天数<3天	7	>3天，扣0.5分/例，扣完为止		季度	2008.01
7	其他单项	10	重症或其他原因不能下床活动的病人，如无反指征，尽量采取半卧位（床头抬高30～45度）	5	抽查5份符合条件病例，没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止	临床科室	季度	2008.08
			留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），应采取锁骨下静脉穿刺	5	抽查5份符合条件病例，没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣1分，扣完为止		季度	2008.08

备注：

1. 有护理单元的，护理质控中扣分的不再于科主任考核中扣分；涉及非护理人员的，纳入科主任考核；

2. 以人事附属关系追踪至科主任考核；

3. 以上内容根据国家、各质控要求的调整而调整，保证检查项目有出处。

4. 考核科室：①临床科室：门诊相关科室、急诊、病房、麻醉科；②医技科室：检验科、微生物科、输血科、放射科（包括门诊DSA）、超声诊断科、病理科、核医学科、心导管室（归入心脏科）……；③其他：康复医学科、生殖中心、体检中心……

2008年8月27日医院感染专家委员会通过

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