科室

考       核       内       容

分值

扣分标准

透

析

室

1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

3、建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、血透器功能和安全性测试结果。复用血液透析器标识清楚；复用只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间。

4、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。

5、个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣必要时应带口罩和面罩。

共5分，每大项1分，每大项中的小项0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣除

产

房

1、  产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确，设有隔离产房、待产床。

2、  对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送。

3、  婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。

4、  粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。

5、  产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。

共5分，每大项1分，每大项中的小项0.1-0.2

检查不合格项目按分值扣除

内

镜

室

1、  室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固定使用，每日紫外线消毒有记录。

2、  进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。

3、  各种院感台帐及相关登记记录全面。空气、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。

4、  胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内镜洗消记录齐全。

5、  凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌物品保存。

6、  注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。

7、  每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。

8、  戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。

共5分1.2.3.4.7.8项每项0.5分,5.6项每项1分,每大项中的小项0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣