考     核     内     容

分值

扣分标准

医疗组感染管理

1、  科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。

2、  临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病例，责任医生在24小时内报表，项目填写齐全。

3、  科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在60%以下，外科系统力争控制在40%以下，全院平均力争控制在50%以下。

4、  医务人员严格掌握《传染病防治法》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》所要求的报告内容，并及时报告。报告登记本、病历、卡片三者登记相符。

每大项0..5分,大项目中的小项0.1-0.2

检查不合格按分值扣除

治疗室换药室病房感染管理

医疗废物管理

1、  治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。

2、  每日用紫外线进行消毒2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。

3、  抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

4、  地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。

5、  进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。

6、  无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管，氧气湿化瓶定期消毒，干燥放置。

7、  常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。

8、  抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9、  无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。

10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。

11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。

12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟，清洗晾干。

13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。

14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。

15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。

16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。