护理病历检查评分标准

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护理病历检查评分标准

提供者：配置组

发布时间：2010/06/22 12:00

科室______ 病人姓名______ 住院号______

项目	标准内容与要求	分值	评分标准	扣分	实得分	备注
体温单 30 分	在40～42℃之间相应时间栏内,填写入院时间,手术,转科,分娩,请假,出院,死亡时间。	5分	未按要求记录一处扣2分
	1..一般病人每日测1次T P R; 新入院及体温在37.5℃以上者每日测4次；术前日,术后3日及体温在39℃以上者每4小时1次,待体温正常3天后恢复每日一次。2.体温不升应在35℃以下注明.	15分	未按要求记录一次扣2分,未注明一次扣2分。
	新入院病人当日和每周测1次血压和体温并记录。	5分	未及时记录1次扣2分。
	在35℃以下填写摄入量,排出量,大便,不标单位名称。	5分	一处不符合要求扣2分。
入院评估10分	准确、及时填写各项信息	10分	一处不符合要求扣2分
健康教育10分	及时填写各项内容	10分	一处不符合要求扣2分
一般危重护理记录单 50 分	根据护理级别及医嘱要求准确记录病人的客观病情变化,所采取的护理措施及效果.	10分	一处记录不真实扣2分,不客观扣2分.主要病情遗漏一处扣2分,一项护理措施未落实扣2分,无效果评价扣1分.
	入院当天按规范要求做首次记录.	5分	记录不及时扣2分,内容不全扣2分,描述不确切、不规范扣1分
	按规定记录频次记录	5分	少记录一次扣2分
	特殊病情变化及治疗,护理应,随时记录、措施具体可行有效果评价	10分	未及时记录一次扣3分
	按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时、准确、完整记录生命体征、入量、出量、病情变化、医嘱执行情况。	10分	一处记录不真实扣2分,不及时扣2分,有主要病情遗漏扣2分,一项护理措施未落实扣2分
	液体出入量，12h小结一次，24h总结一次。	5分	未按规定书写一处扣2分,不准确一处扣2分
	注明页码。	5分	漏添或填错一页扣1分