一、质控小组是医院员工围绕医疗服务、业务和管理工作中的问题自愿参加、自行结合、主动进行的风险和质量管理活动的组织。医院质量管理工作的改进和服务质量的提高，一个很重要的环节，就是开展质控小组活动。

二、质控小组活动，是医院员工参加现场质量管理、保证安全的核心。医院质量管理的思想及基本方法，主要是通过质控小组活动方式，运用到各种业务工作中。因此医院员工都应积极主动地开展质控小组活动，尤其是医院各级管理人员必须重视质控小组的组织领导工作，对质控小组活动要给予支持和激励，为质控小组活动创造良好的条件。

三、质控小组活动的指导思想是：1、职业责任 2、质量第一 3、持续改进 4、统计方法

四、质控小组必须坚持“四个一切”：

1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切按PDCA循环办事。

五、质控小组活动要互相尊重，营造心情舒畅的工作环境，便于每个人都能尽量发挥自己的能力，挖掘出潜力和智慧。

六、质控小组的主要职能是：

（l）学习质量管理方法，制定措施，实施计划。在活动过程中出现问题，应立即提出改进方

案，修改活动计划。
（2）在质控小组活动过程中，必须组织好基础技术的学习，练好基本功，提高专业技术水平。
（3）要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效果的标准。
（4）及时总结质控小组的活动成果，这是重要的一环。总结内容包括两个方面：一是课题解

决的情况，二是质控小组进行活动的基本经验教训。

七、质控小组的建立：按照医院部科站或部科站所属科室、病区建立院科两级质控小组。按照风险评估的关键质量问题，设立课题项目，组织跨部科站或部科站所属科室的质控小组。

八、按照以下步骤组织质控小组：

1、医院组织员工学习风险和质控基本思想和改进工作的方法步骤，学习质量管理的基本统

计方法，提高员工开展质控小组活动的业务技能。

2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在的问题，掌握实际状况，采取措施，改

进提高。

3、成立质控小组并得到医院确认，按系统由质控办或经营保障部登记和管理。

九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。通过风险评估，选择确认课题，制订活

动计划是质控小组的工作程序。

1、选课题：在确定质控小组课题时，首先选择一个月到二个月能见成效并尽量是一些共同性的问题。课题太大，一时难以解决，可将大课题分为几个易见成效的小课题，分阶段解决或同时成立若干互相有联系的质控小组来共同解决。选题的原则应是先易后难。

2、确定质控小组成员：启发、动员与课题有关的人员参加质控小组时，尽量是同科室员工组织起来，便于开展活动。如果需要其他科室员工参加，可向医院质控办或经营保障部提出申请，安排有关员工参加。质控小组成员一般在5人以下，3-5人为宜，可视具体情况而定。

3、确定质控小组组长：质控小组长的人选对质控小组活动开展的好坏关系很大，在刚实施时，一般由受过专项培训的部科站主任或部科站所属科室主任或病区主任、护士长担任，以后可推选已参加质控小组活动的成员担任。

4、质控小组登记：质控小组组长及成员确定后，医院召集全体成员开会，讨论研究制订质控小组活动计划，明确目标，对准效果。各质控组长根据会议记录填写质控计划登记表（见附件一），一式二份，小组自存一份，另一份报医院质控办或经营保障部备案。

?5、质控成果发表会的召开：质控小组填写《质量管理成果发表登记表》（见附件二）。质控小组成果发表会分院科两级召开。有成果的质控小组先在部科站发表会上发表，经选拔，优秀的质控小组参加院级质控小组成果发表会。在刚实施时，有成果的质控小组不多，可直接参加院级小组成果发表会。经评审小组确认有成效者，经医院批准，给予表彰奖励。