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医院护理质量管理规范
医院护理质量管理规范
提供者：配置组
发布时间：2010/06/22 12:00
一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①健全的护理工作制度，岗位职责；
②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；
③建立护理工作应急预案；
④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。
1.2考核要点
①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；
②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；
③有护士技术档案；
④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。
1.3考核办法
①查阅护理部、护理单元资料文件；
②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；
③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。
2 护理部应备的文字资料
①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;
②护理工作制度；
③各级人员岗位职责;
④护理常规、操作规程;
⑤各项护理应急预案、落实记录;
⑥各类人员岗位技术能力要求;
⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。
3 护理单元应准备的文字资料
①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；
②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；
③护理工作制度；
④各级人员岗位职责；
⑤护理常规、操作规程；
⑥各项护理应急预案、实施记录；
⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。
4 督检项目及存在的问题
①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进
②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。
4．1、查对制度
要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；
②询问护士对查对制度的掌握情况；
③提供查对医嘱的记录。
存在的问题：
1、查对制度不严密，无可操作性；
2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好
3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。
4．2、交接班制度
要求：①是否有交接班制度；
②是否有交接班记录本并签字；
③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；
④病房病人转入、转出的交接记录；
存在的问题：
1、制度不严谨，与实际不符；
2、对制度掌握得不好；
3、各种交接班本，字迹草，不签全名；
4、有的不能做到班班交接；
5、交接班记录不交重患；
6、物品、药品交接与实际不符；
7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；
8、药品不按要求保管；
9、抢救车药品、物品与一览表不符。
4.3 分级护理制度
要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；
2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。
存在问题：
1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；
2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；
3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；
4、一级护理病人：
①床单位
要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；
存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。
②清洁舒适：
要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。
存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；
③各种管道：
要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。
存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。
④ 压疮
要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。
存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。
二、护理工作目标管理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①护理部实行目标管理，各项管理目标明确
②设置护理质量管理委员会
③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案
④有质量管理监督，协调机制并落实
1.2考核要点：
①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量
②护理部年度工作计划及实施方案
③护理各项质量目标，达标率
④护理工作目标达标率≥95%
⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确
⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进
⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调
⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行
⑩护理部年季科月质控实施改进情况
⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况
1.3考核办法
①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结
②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况
③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录
④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
2 护理部的应备的文字资料
①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结
②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
④护理单元月质量检查分析、改进记录
⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率
⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录
⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等
3 护理单元的文字资料
①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排
②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议
③护理行政、业务查房的记录等
4 督检项目及存在的问题
Ⅰ、护理部三级管理体系
要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长
②要有三级管理体系结构图；
③有各级人员职责。
存在问题：
1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；
2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。
Ⅱ、护理质控
要求：
1、护理部有专职质控人员；
2、每月有质量监控记录；
3、有对质量问题的分析文字记录；
4、有相应的反馈形式。
存在问题：
1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；
2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；
3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；
4、整体措施不具体，没有可操作性；
5、整改结果没有跟踪；
6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；
7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；
8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
?考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容：
①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
1.2考核要点：
①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。
②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。
③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。
1.3考核办法
①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。
②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。
1.4督检项目：
①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。
②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。
③护士院内调动情况。
④各级护理人员的岗位职责的文件
⑤护士长考核、聘任材料情况。
2 护理部应准备的文字资料（仅供参考）
①三级护理管理体系：
§护理质量管理领导组；
§护理质量监控组； （科或专项质控组）
§护理质量活动小组；
§管理人员的网络结构、职责、分工。
注：（见护理质量管理体系中组织体系P）。
①护理人员合法执业资料。
②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。
③护理管理者任职资质资料等。
?各级护理人员应检准备
3.1护理部主任
①能清楚本人岗位责任；
②能陈述出护士院内管理调动原则；
③能陈述出护士长考核聘任原则；
④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比；
⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。
3.2护士长应准备
§科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。
§科护士长、护士长目标管理资料等。
3.3临床护士准备：
§掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。
?督检中发现及容易出现的问题
①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。
②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。
③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。
④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。
⑤病区管理：
a病室整洁度不够，病床下杂物多
b有一个医院大部分床无床号标志
c器械柜内，设置物品杂乱，有病员服
d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服
e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大
?修正建议
①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；
②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长；
③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。
④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。
二、护理人力资源管理
?考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①对护士的管理有明确的规定。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③对各护理单元护士人力的配置有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。
④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。
⑤有各级各类护士的在职培训计划。
1.2考核要点
①护士管理规定，各护理单元护士人力配置原则及标准。
②护士在职培训计划及实施情况。
③病房护士与床位比不少于0.4：1；
④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。
⑤医院护士总数至少占医技人员50%。
⑥护士人员资格合法。
⑦护理部主任、护士长资格符合要求。
⑧护理人员具大专以上学历 ≥50%。
⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。
1.3考核办法
①查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。
②查阅相关人员资质及配置情况。
③查阅护理部继续教育和能力培训情况。
1.4督检项目
①护理部主任、护士长称职资格。
②检查实际住院病人与护士配备达标情况。
③重症监护室患护比情况。
④护理部主任、护士长资质情况。
⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于20%），护士执业注册原件资料。
⑥护士对应急预案掌握情况。
⑦三基三严培训计划：分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。
⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。
⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。
⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。
2 护理部应备的文字资料
①全院护理人员基本情况一览表、名册
ａ、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比（要求：大中专、职称、自考、全日制分开）。
ｂ、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。
②护理人员技术档案
（自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩）。
③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配置原则、标准。
④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料；重点科室、护士实际配置、资格、床护比资料。
⑤护理人员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。
⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。
⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。
⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。
⑨护士长年度培训、考核记录。
⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。
⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。
⑿职称晋升管理办法。
⒀护理人员奖惩制度、实施记录。
⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。
?护理单元应备的文字资料
①护理人员基本情况登记表。
②护士合法执业的资质复印资料。
③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）
④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。
⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。
⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。
⑦现场三基理论考试。
?各级护理人员的应检准备
4.1护理部主任的准备
①全院护患比的实际情况。
②新护士的录用办法，当年新护士状况。
③继续教育管理情况。
④护士院内调动管理原则及情况。
4.2护士长的准备
①本科室护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况），科室应备相关复印材料。
②重点科系人员配备的标准。
③弹性排班的情况。
④新入职护士长岗前培训情况。
4.3临床护士的准备
①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。
②护士受专科培训记录。
?督检中发现及容易出现的问题
①ICU 、CCU人员配备不合理、不真实。
§3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩 。
②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。
③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。
④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。
⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。
⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。
⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。
⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。
⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。
⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。
⑾培训计划和业务实际需要不同步。
⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论85分、技能95分）。
⒀三基培训考核扣分与标准不符。
⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。
6 修正建议
①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充；
②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告；
③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等；
④对护士按年资、职称不同、按层次使用；科室应备相关复印材料
⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。
二、护理文件书写质量
1、内容要求
§按部、省《病历书写基本规范》运行
§有定期质量评价
2、考核要点
§护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施
§院、科定期对各类护理文书进行质量考评
§护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间
§护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
3、检查方法
§查护理文件相关规定落实情况的文字材料
§查落实培训、定期检查、考核评价记录
§查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容
§查看体温单，医嘱单的准确，规范情况
4、护理部、护理单元文字资料
§有省《病例书写基本规范》
§有保证按规定书写护理文件的措施
§有护理文书书写培训、考试，定期检查记录
§有护理文书质量检查评价标准
§专科护理记录规范书写模版
5、督检中存在的问题
§部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施
§三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录
§护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强
§护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。
§主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺
§回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。
§护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念
§对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述
§雾化吸入、气管滴药算入量
§观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录
§病人病情及实际护理过程与记录不符
§病情变化时采取护理措施有因无果。
§护士记录与医嘱不一致。
§有医嘱无记录，无医嘱有记录
§执行不正确医嘱
§护理措施与效果评价同一时间记录
§错字、错句，非医学用语，表述欠准确
§有护理问题无护理措施，或护理措施不到位
§为应付检查，他人重抄护理记录
§记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹
§体温单：版面不洁，有刮、涂；页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断；体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误
6、对策
?院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查
?建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查
?制定切实可行的护理文书质量评价标准
?每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决
?科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室
?院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架
?不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进
?客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化
三、以病人为中心，人性化护理服务
1、内容要求
§临床护理以病人为中心，体现人性化服务
2、考核要点
§全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务
§提供个体化的医学知识及健康指导
§有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
§实施各项护理活动时要保护病人隐私
3、检查方法
?查整体护理工作是否体现以“病人为中心”
?查护理流程，操作流程是否体现人性化服务
?责任护士对病人的病情掌握情况
?通过病人了解责任护士对病人的指导效果
?查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况
?病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况
?有创操作告知签字时间必须在有创操作之前
4、护理单元、临床护士应准备
§护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心”
§看各项护理工作流程文字资料，体现人性化
§专科健康指导，护理活动告知文字材料
§有保护病人隐私制度和管理办法
§术前术后访视记录
§护士在执行各项操作时，按程序进行
§护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述
§卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护
5、督检中存在的问题
§健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行
§特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够
§责护对病人的“七知道”掌握不全面
§护士巡视病房不及时
§保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全
§术前术后访视记录与实际病人数不符，病人病史掌握不全，记录有漏项
§护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则
§健康教育指导及告知欠缺
6、对策
§制定素质培训计划，加强服务意识的培训
§转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。
§落实护士文明规范要求
§提倡“假如我是一个病人”换位思考
四、危重症护理、基础护理、等级护理
1、内容要求：
§危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位
2、考核要点
§护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施
§有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划
§护理操作准确，及时，安全
§抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作
§落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度
§护理部实行24小时监控制度
§基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100%
3、检查方法：
§查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施
§查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施
§检查级别护理落实情况
§查一级护理病人登记、考核护士基础护理、重症病人护理质量
4、临床督检项目
§ICU、CCU：
?a、看重患接诊登记，转入转出等记
?b、责护对病人七知道掌握情况
?c、看记录、与医嘱是否相符
?d、吸痰操作
?e、危重病人护理质量有无标准及实用性
§急诊
?a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况
?b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作
5、护理部、护理单元文字资料
§基础护理和分级质量标准及实施措施
§危重病人护理质量管理制度，护理常规
§护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本
§护理行政、业务查房规范、查房记录完整
§护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录
§基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计
§抢救设备维修保养及功能状态记录
§护理部24小时监控制度
6、督检中存在的问题
§危重症护理存在问题：
? 责任护士对危重病人七知道掌握不全面
? 基础护理不到位，未做到五包到床头
? 无对危重病人护理质量管理制度
? 护理行为无效果评价和效果评价不及时
? 考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位
? 考核电除颤存在潜在的不安全隐患
? 未启用护理会诊、护理病例讨论制度
§基础护理存在问题：
? 病人卧位不舒服
? 基础护理不到位
? 缺乏沟通与交流
? 依靠家属和护工完成
? 无效果评价
§等级护理措施落实到位存在问题：
?级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理
§ 急救药品、设备、抢救车；
? 抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记
? 抢救车内物品配备不齐
? 考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全
7、对策
?认真学习分级护理质量标准和护理要求
?建立“三基三严”培训长效机制
?按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高
?完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求
?各科室制定有针对性地培训计划
五、专科护理管理和质量评价
1、内容要求：
§建立并落实专科护理管理和质量评价制度
2、考核要点
§有专科护理质量评价标准
§有专科护士考核，培训管理办法
§ICU、手术室、产房、婴儿室、急诊室、血液透析室、供应室等特殊科室，有相应的质量评价标准并持续改进
3、检查方法
§1）查评价标准
§2）查专科护士培训情况
§3）查专科护理落实情况
4、护理部、护理单元应备的文字资料
§ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室有专科护理质量评价标准
§专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法
§重点科室由专人负责
§重点科室管理办法
§重点科室的质控检查及持续改进记录
5、督检中存在的问题
§专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中
§专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差
§专科护理常规护士掌握不全
§护士处理专科紧急情况时不够熟练
§专科护士技术操作流程、程序掌握不全
§专科护士培训未体现专科特点
§ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室质控检查未体现持续改进
6、对策
§认真学习本科室质量评价标准
§加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力
§定期检查并记录，做到不断持续改进
§及时掌握专科新技术、新药物的应用
护 理 安 全 管 理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
§制定并实施护理差错报告管理制度
1.2考核要点
①有护理差错防范及处理管理制度
②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施
③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
④有护理安全防范及改进措施
⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序
1.3考核办法
①查护士掌握差错防范、处理制度情况
②各护理单元差错隐患是否按规定报告
③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录
1.4督检项目
★关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接
★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录
①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录；
②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。
?护理部应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实
②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见
③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录
④疑难病例会诊制度及讨论记录
⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录
?护理单元应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度
②护理质量管理办法及奖惩制度
③疑难病例讨论记录
④护理异常情况书面上报
⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施
⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料
⑦查对制度的落实材料
4 各级护理人员的应检准备
4.1护理部主任的准备
①掌握本年度护理不安全因素及对策；
②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施；
4.2护士长的准备
①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施；
②本月护理安全讨论的重点；
③了解执行护理制度缺欠上报制度；
④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。
4.3临床护士的准备
①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度；
②掌握护理记录的书写规范；
③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。
④护士掌握重要环节
?督检中发现及容易出现的问题
①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。
②护理部质控材料无原始记录
③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。
④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录；
⑤护士长不掌握护理核心制度。
?修正建议
①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案
②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况
③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度
④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合
⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。
注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。
护理部主任签字：
年 月 日
护理部主任签字：
年 月 日
附：护理问题修正表
护理质量问题分析、修正、复检记录（样例）
时间：6月份 记录人： №.1
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院）
一、护理缺陷管理
（一）建立护理缺陷管理制度：
1、医疗护理安全的相关文件、规章制度
2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度
3、设立病人摔倒申报制度
4、管路滑脱登记申报制度
5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度
6、投诉管理及纠纷评价量表
7、全院护理会诊制度
（二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点）
1、核心制度：
①首诊负责制度
②分级护理制度
③交接班制度
④疑难病例讨论制度
⑤会诊制度
⑥危重病人抢救制度
⑦死亡病例讨论制度
⑧查对制度
⑨病历书写基本规范与管理制度
2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）
3、重点部门和重要岗位（如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实
4、五个重点：
§重点科室：ICU 急诊科 手术室 产科
§重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接
§重点时段：夜班、连班、节假日
§重点病人：手术病人、危重病人、老年病人
§重点员工：实习护士、新护士、进修护士
（三）应备的护理紧急风险预案
1、抢救及特殊文件报告处理制度
2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：
§突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。
3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。
（四）护理风险防范内容
1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程；
2、护理工作中的风险因素
3、护理人员职业防护
4、新技术新业务报批程序
5、建立紧急风险预案
二、护理质量安全管理及相关制度管理办法
（一）护理质量安全管理
1、住院病人安全管理（出入院、陪护）
2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）
3、健康教育制度（形式、内容、流程）
4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核）
5、病室基本安全措施（安全规范、制度、仪器安全使用等）
6、药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等）。
7、消毒隔离管理（制度、措施、评分标准）
8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入）
9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后处理等）。
10、护理表格书写规范及管理。
（二）护理质量安全管理关键流程
1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。
2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。
4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。
5、护理表格书写规范管理
6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程
7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准
8、健康教育制度：形式、内容、流程
9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。
10、化学治疗防护措施
11、职业暴露的防护
12、艾滋病等防护
（三）护理防护管理相关资料
1、化学治疗的防护措施
2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表
3、职业暴露的防护
4、艾滋病、非典等防护
护理质量问题及对策
技能操作问题
1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。
2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。
3、不安置病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。
4、无菌观念差，洗手液置车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器置于车面上。
5、职业暴露观念差，回套针帽。
6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。
7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。
8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。
9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握输血查对，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。
10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。
修正建议：
1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。
2、护理部，护理单元一定要全员培训。
3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。
4、增强自信心，克服惧怕检查心理。
5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。
护理病例
1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。
2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。
3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。
4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。
5、大小便数与病人实际情况不符。
6、脑梗塞合并心梗，记录中无心梗观察。
7、治疗措施无效果观察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地兰给药前不测脉博，破伤风皮试不写原因。
8、相关知识告之无具体内容（重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数）。
9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药）
10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。
§石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。
11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。
12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，
§排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。
13、手术室带回的液体，记录不清楚。连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。
14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。
15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。
16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。
17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。
18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。
19、护理活动未写原因，停手术不写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。
20、心电监护病人未记录心率情况。
21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。
22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。
§以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱ng@ccmb.com.cn。
重病人护理
1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。
2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。。
3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。
4、护理问题提的不确切，不全面，如79岁，胆石症病人，生命体征，引流，皮肤，饮食，二便，用药，心理问题未提到，无相应的护理措施。
5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。
6、不做相应的康复指导，如：胆石症保守疗法的康复指导，术后5天未排气病人康复指导，脑梗塞，左上肢活动受限，在介绍病情时，输液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活动指导。
7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。
8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。
9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。
10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。
11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。
12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。
13、对心电监护相关知识不掌握。
14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。
注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。
§关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。
（1）掌握病人的相关项目
①病人基本情况；
②医学诊断、既往史；
③饮食、睡眠及排泄；
④目前阳性体征及阳性检查指标；
⑤专科护理要点；
⑥主要用药及目的；
⑦常见病发症预防；
⑧有针对性康复计划。
（2）病人护理质量的相关项目
①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录；
②治疗、护理措施落实情况；
③基础护理“六洁”情况；
④安全措施、预防并发症落实情况。
3、护士介绍病人流程
责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程
向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作
↓
§介绍病人诊断，入院天数，术后天数，入院时特殊症状、体症，
阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施
↓
§重点介绍病人现有（24小时内）病情，用药，护理问题，治疗，
护理措施及效果
↓
§根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解
掌握用药治疗，护理健康相关知识
↓
§与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问
问题予以解答
↓
§向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式
↓
§结束病情介绍
↓
目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量
4、专科护理质量检查表
护理管理
1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。
2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。
3、技能操作未做到全员训练。
4、物品准备状态不够。
5、精神科病房摆药不规范。
6、给药记录管理不规范。
7、术前术后访问无病人的需要与要求。
8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。
9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。
10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。
11、有菌无菌物品分类存放不清。
13、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。
14、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。
解析：管理是医院，护理单元的灵魂，好与不好都与管理有关，管理者对新知识的掌握，对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系，你的朋友
李冰。
六、核对医嘱新模式
§在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下：
1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项；具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。
1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项；具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。
2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。
3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处置卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。
4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。
如：阅读医嘱者：***
处置卡核对者：***
输液卡核对者：***
电脑药嘱核对者：***
如：阅读医嘱者：***
处置卡核对者：***
输液卡核对者：***
电脑药嘱核对者：***
5、护士长如何签字：
各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。
各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。
七、引流管滑脱应急预案
如果发现引流管滑脱，立即协助病人保持合适体位，安慰患者
↓
§采取必要的紧急措施，敷盖引流口处
↓
§ 通知值班医生，观察病人生命体征
↓
§协助医生，根据病情采取相应的应对措施
如：①立即更新置入引流管
②停止引流，处理局部伤口
↓
§继续观察病人生命体征，观察引流局部情况
↓
§做好护理记录
脑室引流管滑脱应急预案
§妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况。
↓
§密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知病人及
家属注意事项。
↓
§一旦发生引流管滑脱，应协助指导病人保持平卧位，
避免大副度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。
↓
§安慰家属，报告经治医生或值班医生。
↓
§观察生命体征，专科征状。
↓
§协助医生采取相应措施；既重新置入引流管或
终止引流管引流。
↓
§作好护理记录。
胸腔闭式引流管滑脱应急预案
§妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况
并做好记录。
↓
§密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及病人呼吸、
呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。
↓
§一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助病人
保持半卧位，不可活动。
↓
§安慰病人及家属，报告经治医生或值班医生。
↓
§观察生命体征及专科症状。
↓
§协助医生采取相应的措施，如终止引流或重新
置入引流管。
↓
§做好护理记录。
腹腔引流管滑脱应急预案
§妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况
并做好记录。
↓
§密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及病人的
周身状况，生命体征，引流液的性状及量。
↓
§一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助病人
保持半卧位，安慰病人及家属。
↓
§报告经治医生或值班医生，同时观察病人的生命体征
及专科症状。
↓
§协助医生根据病情采取应对措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，处理局部引流口。
↓
§做好护理记录。
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