项目

主要内容

负责部门

涉及部门

依法执业

因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次

门诊部

各门诊科室

安全执业

完全责任一级甲等医疗事故

各门诊科室

门诊部

规范执业

评估周期内年平均不良执业行为积分超过12分

门诊部

各门诊科室

相关医疗质量核心指标中，有两个及以上的单项不合格

各门诊科室

门诊部

诚信执业

存在属于组织行为的乱收费问题

财务处

门诊部

各门诊科室

瞒报、漏报重大医疗纠纷和医疗事故

各门诊科室

门诊部

医疗事务办

严重不合理用药、不合理检查

各门诊科室

门诊部

存在属于组织行为的出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料

门诊部

各门诊科室

满意执业

存在不执行政府调度、指令性规定

门诊部

各门诊科室

上年度对外公示的全市卫生系统满意度测评结果低于85％

门诊部

各门诊科室

一、依法规范执业（责任部门：门诊部及相关部门）

编号

项目

内容和要求

单项分值

评估方式和评分标准

1

★严格执行相关卫生法律法规规章及规定

对相关法律法规规章及相关规定有宣传、培训、考核的工作计划和实施措施，并认真落实

10

查前一年的资料，需有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷，指令性培训和考核缺1次培训扣5分，未按计划完成日常培训和考核扣3分

无群众性、组织性违规违纪事件

10

有群体性、组织性违规违纪事件1起扣10分

无不良执业积分

10

有1起不良执业积分扣1分，扣完为止

未受到卫生行政部门的行政处罚

10

有一例警告处罚的扣1分，有一例罚款处罚的扣2分

2

★建立健全医院规章制度和岗位职责

有必需的各种规章制度并严格执行、及时更新，医疗质量和医疗安全的核心制度齐全（重点包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）

12

12项核心制度加上卫生行政部门规范性文件要求建立的制度，每缺1项扣3分，制度陈旧扣1分

有明确的岗位设置及岗位职责，员工熟知其工作职责并严格执行

8

随机抽查2个科室，每个科室随机抽查考核2位员工（口试），每有一位员工不合格扣2分

二、组织机构和管理（责任部门：门诊部及相关部门）

6

★建立院科二级责任制

业务科室按月上报医疗质量自查表，医疗质量管理职能部门进行抽样复核，并有书面反馈和后续措施

4

查看医务处（科）资料，主要查科主任是否按月上报医疗质量检查表（抽4个科检查表，医务处（科）是否进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。）核对医务处（科）的资料与被对应的科室是否符合，有一个科室未按月上报医疗质量检查表扣1分，医务处（科）缺对科室考核扣1分，缺反馈资料扣1分,医务处（科）缺后续措施扣2分

8

★落实办事公开制度的管理体制和工作机制，拓展办事公开的工作形式，完善公开的信息内容

公开形式（二、三级医疗机构）：建立公示栏、宣传橱窗、电子屏幕，建立医院自有网站，有电子触摸屏查询系统。服务窗口发放办事公开和健康宣传资料

3

察看医院就诊大厅及服务区域。是否建立公示栏、宣传橱窗和电子屏幕，缺少一项扣0.5分；没有电子触摸屏查询系统扣1分；服务窗口没有发放办事公开和健康宣传资料扣1分

公开内容：

医院执业登记注册的主要事项（医院名称、地址、主要负责人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位数、职能科室设置等）；门急诊就诊程序、入院程序；医疗服务价格和收费信息；门诊各科（包括专家、专科）医生的安排，本院执业医师、执业护士注册基本情况查询；医疗服务投诉信箱、投诉、咨询电话号码

5

察看公开服务设施上公开的信息内容。是否公开了5个方面的信息内容，缺一项扣1分

三、人力资源管理（责任部门：门诊部）

9

★全院岗位人员（医、护、技）的资质合格，结构合理

医院主要管理人员具有本科及以上学历或相应的高级职称，每年至少参加一次管理业务培训

2

查阅岗位聘任名册，随机抽查4份主要管理人员（院领导和职能部门负责人）学历和培训资料。学历低于评价标准的，有1例扣0.5分；每年无培训记录的，有1例扣0.5分

四、医疗管理（责任部门：门诊部及相关部门）

11

★建立和完善医疗质量管理的组织体系和工作制度

涉及医疗质量的部门、科室有完善的规章制度

5

查医疗服务质量管理部门及二个科室规章制度建立执行情况，有一项不合格扣2分

医疗质量管理职能部门定期对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈和讲评，至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动

10

至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续的改进措施并组织落实。检查前2个季度医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评扣5分，每次讲评活动的讲评内容不符以上标准的扣2分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣3分

各专业诊疗科室有相应的诊疗规范，并落实在具体工作中

10

抽查4个科室共20份出院病历，检查诊疗规范的具备和落实情况。发现1个科室无诊疗规范扣1分，1份病历未落实扣1分，扣完为止

对进修生、实习生和见习生有健全的管理制度，执行医院进修医生上岗授权制度

5

未制定相关制度每项扣2分，无进修医生上岗授权制度扣2分

12

★建立医疗纠纷防范和处置机制

设置医疗纠纷处理部门，配备专兼职工作人员；制定医疗纠纷防范和处置预案、工作程序、报告制度。定期开展医疗安全防范及法律、法规知识培训

5

实地检查医疗纠纷处理部门设置情况，人员配置、配置预案、工作程序、报告制度的制定情况，缺一项扣1分；每年2次全院性的医疗安全防范及法律、法规知识培训并记录内容，缺一次扣1分

严格执行医疗纠纷登记和报告制度

12

通过三种途径解决的医疗事故争议、发生补赔偿的医疗纠纷以及越级信访或领导要求督办的纠纷是否据实登记，检查上一年度相关情况，发现漏登记1起扣2分，未制作医疗纠纷登记索引表扣1分，登记内容包括纠纷办调查笔录、当事人陈述意见、科室讨论意见、院内处理意见、整改落实情况、处理结果通报解释以及分管院长意见共七项，漏登记一项内容扣0.2分。根据市、区医疗事故处理办要求完成医疗纠纷和事故月报表，少报一次扣2分，未按时上报一次扣1分

检查年度内定性的医疗事故是否据实报告，发现漏报1例扣2分，发现超过规定时间上报1例扣1分，报告书内容包括责任科室认定、责任人认定、责任人资料、科室整改措施、医院对责任人的处理结果、分管院长意见六项内容缺一项扣0.2分

发现1起重大医疗纠纷瞒报扣4分、漏报扣2分；发现1起医疗事故瞒报扣4分，漏报扣2分

对纠纷处理中发现的医疗质量缺陷，及时进行评价和改进

8

查纠纷登记中整改措施、落实情况及相关评价和改进记录，缺一项扣2分

公立医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应按要求参加医疗事故责任保险，投保的保险公司应符合相应的资质

5

公立医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构未参加医疗事故责任保险的扣5分；投保的保险公司不符合相应资质要求的扣5分

七、应急管理（责任部门：门诊部及相关部门）

17

制定突发事件应急预案并组织演练，及时、妥善处理各类突发事件

依照相关规定制定突发公共卫生事件应急预案和突发公共事件医疗救援预案

6

依照《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》和《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》及其他有关法律法规和规章的有关规定：

1、检查医院是否制定突发公共卫生事件应急预案和医疗救援预案，查阅预案，缺1项扣1分；

2、检查医院预案是否依照相关法律和法规制定：预案必须包括组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容，其中事件分级、信息报告内容需要符合国家或本市统一规定。查阅预案内容，缺1项或内容不符合规定扣0.5分，扣完为止

八、信息管理

20

医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与卫生行政部门、其他医疗机构能够实现信息共享

信息系统提供开放接口，并实现门诊医生工作站、住院医生工作站、病房护士工作站，并支持病案管理；与其他医疗机构间数据交换，信息共享

5

住院医生工作站基本功能；

28种住院病历文书电子化；

病历文书模板多样化；

疾病名称采用市卫生局细化的IGD—10；

门诊医生工作站基本功能；

病人病史管理及病案首页数据处理

医生工作站数据传输给病案首页数据处理工作站；

护士站医嘱处理功能；

入院评估单、首次护理记录单、一般护理记录单、体温单、危重护理记录单、手术护理记录单电子化；

与其他医疗机构间数据交换，信息共享。

（以上单项未实现各扣0.5分）

九、财务、收费、审计管理（责任部门：收费处及门诊部）

29

★建立和完善价格公示制、查询制、费用清单制

收费处与出院结算处有收费服务的规范

1

没有公示服务规范的扣1分

十、基建与后勤保障管理（责任部门：大楼办、物业及门诊部）

31

基本建设管理

建设布局应当体现“病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要

5

检查布局、流程等是否存在不符合《综合医院建筑设计规范》等情况，体现“病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要，导医标识、无障碍等方便病人就医的设施是否完备等，病房内的相关设施是否满足病人的基本需要等，每有一项不符合扣1分，扣至5分止

医院建设符合低成本运行，提高运营效率要求

1

检查各项建筑节能、节水计划和措施是否到位；查阅近三年平均每门诊人次水、电、蒸汽、燃料（煤、煤气、油）耗用量记录

医院改扩建未制定建筑节能、节水方案的，每项扣0.2分，扣到1分止

32

医院建筑安全

医院无危害病人安全的建筑（危房、乱搭建、易坠落物、无盖阴井等隐患）

3

房屋及其主要设备设施保持完好，无危房、屋墙面无开裂、无漏水、门窗功能完好，上下水道、暖气及卫生设施等保持完好，无乱搭建，高处悬挂物安装牢固，且符合要求，楼梯、阳台等护栏设置符合要求，阴井盖齐全，路面平整无坑洼，上述每一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

33

消防安全

消防标志醒目，院内各区域设有疏散路线指示牌，应急通道畅通无障碍

2

查门、急诊、病房大楼等人员较集中的场所，其消防标志醒目，应急灯完好、应急通道畅通无障碍

消防标志不醒目、应急灯不完好的每有一项扣0.2分，扣至1分止；

消防通道不畅通的每有一项扣0.5分，扣至1分止

35

重点部门、岗位的安全管理

制订相应的安全管理制度，分工明确，责任落实到位

5

根据变配电房、电梯、锅炉房等管理办法，查阅重点部门各项安全管理制度、工作岗位职责、操作运行规程及相关的应急预案；

各项安全管理制度不齐全的每有一项扣0.2分，扣至2分止；

各工种岗位职责不健全、不完善的每有一项扣0.2分，扣至1分止；

各工种技术操作规程不齐全的每有一项扣0.2分，扣至1分止；

无应急预案的扣1分

安全管理基础台账完整

1

查安全生产、管理网络；基础台账、安全生产责任制层层签约

安全管理基础台账不齐全、安全生产责任制不层层签约的每有一项扣0.2分，扣至1分止

重点部门的安全管理获得主管部门的认可

2

各设备实施设置符合规范，重要设备登记报表完整清晰，查阅重点部门各设备的设置证件及相关部件年检合格证

设备设置及年检证照等技术资料不齐全每有一项扣0.2分，扣至1分止

相关部件没有定期年检的每有一项扣0.2分，扣至1分止

重点设备的操作运行符合国家有关法规、规章的要求、特种工种持证上岗

2

查重点设备（变配电房、锅炉房、电梯、液氧、监控室、机泵房等）的操作运行是否符合国家规范，相关人员持证上岗

重点设备的操作运行不规范每有一项扣0.2分，扣至1分止

特种作业人员持证率＜100％扣1分

36

后勤服务管理

建立并执行服务临床的物流配送服务的流程与规范

2

查阅物流配送服务的规范是否齐全、流程是否合理；后勤物质的配送、标本及报告的送取、运送病人在院内到医技科室的检查等的执行落实情况及监督的记录，是否根据临床需要及时改进完善

服务临床的物流配送规范，不齐全的每有一项扣0.2分，扣至1分止；物流配送服务流程不合理的每有一项扣0.2分，扣至0.5分止；

物流配送服务及监督改进等记录不完整的每有一项扣0.2分，扣至0.5分止

医院后勤服务进行成本控制，有能耗控制措施

2

各项节能、节水计划和措施是否到位；查阅近三年平均每门诊人次水、电、蒸汽、燃料（煤、煤气、油）耗用量记录

医院未制定节能、节水方案的，每项扣0.3分，扣到1分止；近三年平均每门诊人次水、电、蒸汽、燃料（煤、煤气、油）按“本市卫生行业的能耗指标口径和实施办法”年能耗用量增长的，每项扣0.4分，扣到1分止

十二、病员和员工安全（责任部门：大楼办、物业及门诊部）

40

★制定落实病员医疗及其他安全措施

有病员安全的具体措施，对安全措施有明显的标识和操作的详细说明

5

查看保证病人医疗安全制度措施，实地考察测试措施的可行性（如无障碍通道、残疾人设施、玻璃门、防滑地面、门急诊推车管理等）。有制度措施，标识醒目，说明详细，具有可操作性。缺一项扣2分

十三、维护病员合法权益（责任部门：相关部门）

42

★尊重病员知情同意权和选择权，尊重病人隐私权

有尊重病人隐私权制度及措施

2

查看资料，现场检查，听取意见：尊重病人隐私，为病人提供私密性良好的诊疗环境，有制度，有措施。对可能暴露病人隐私部位进行治疗、检查时，备有遮隔性保护措施，做好相应工作，如超声、透视、心电图、注射室，内、外科检查、治疗，急救抢救、留观、病床边、病房内等，化验报告单的保护性措施，“一人一诊室”实行情况等。

无尊重病人隐私制度或制度不全扣1-2分，现场检查，每发现一项问题扣0.5分

十四、精神文明和医德医风（责任部门：文明办及相关部门）

43

精神文明规范服务制度建设

有精神文明规范服务考核及奖惩制度

3

查看资料：有精神文明规范服务要求（依据《上海市卫生系统文明服务规范》制订），有考核及奖惩制度，记录完整，措施有效。窗口有相应规范服务要求（查看窗口）。

每一问题扣0.5分（模块44内有规范服务现场检查）

有良好的医患沟通制度并切实落实

2

查看资料，现场检查，听取意见：信访渠道畅通，有信访专兼职部门及工作人员，来信来访（来电）处理符合信访条例有关规定，有记录，有处理，有时限。有院长信箱（或意见箱），有院长接待日，有记录，有处理结果。

每一问题扣0.5分

44

服务规范

院容院貌整洁，布局流程合理，标识清晰

5

现场检查，听取意见。检查范围包括内外环境，重点门急诊及病区。内外环境整洁、舒适（包括卫生间或盥洗室），服务诊区安全、温馨。公共场所开展控烟，门急诊、病区有健康教育宣传载体。科室楼层布局合理，指示标识规范清晰、醒目易懂，用字符合《上海市卫生系统语言文字规范要求》

用字不规范5例以下扣1分，5例以上扣2分（符合特殊要求除外），其他每一问题扣0.5分

服务态度良好，窗口服务规范

5

现场检查，听取意见。检查范围包括门急诊及病区。服务态度良好，用语文明规范。执行首问责任制、首诊责任制，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，不说服务忌语，自觉使用普通话。窗口服务符合《上海市卫生系统文明服务规范》要求。（门诊窗口主要包括预检、挂号、收费、药房、检验、医技、总机、门卫、保安、电梯等）

抽查问答本岗位职责、操作规范等（随机抽查3-5个窗口）

每一问题扣0.5分

保证工作力量，候诊秩序良好

5

现场检查，听取意见。检查范围重点为门急诊，包括窗口、诊室。配备相当工作力量，提高窗口工作效率，缩短患者等候时间，候诊秩序良好。

每一问题扣0.5分

建立便民服务制度，落实便民服务措施

5

资料检查，有制度，有落实，能定期多渠道收集患者意见，改进工作。

现场检查，检查范围包括门急诊及病房。门急诊提供无障碍通道，茶水，候诊椅完好，有保洁，有电话，有轮椅，有饮水设备，双休日办理出入院手续，提供检查预约服务，病房内有便民措施并落实。

每一问题扣0.5分

45

职业道德建设和行风建设

知晓医疗卫生工作人员职业道德准则

1

现场检查，口头回答。员工知晓医疗卫生工作人员的共同职业道德准则：1、全心全意、为民服务，2、救死扶伤、忠于职守，3、钻研技术、精益求精，4、严守秘密、一视同仁，5、举止端庄、文明礼貌，6、廉洁奉公、不谋私利，7、互学互尊、团结协作。单位开展职业道德教育，贯彻落实《上海市医疗卫生人员职业道德规范守则》，有内容，有记录。单位重视并开展医院文化建设和医学伦理工作

不知晓三条以上，一例扣0.1分，询问不超过10人。其他问题，每例问题扣0.1分

十七、门诊质量管理（责任部门：门诊部）

54

科室设置和人员配置合理

门诊医师配置合理，门诊主治及以上医师占门诊医师的比例≥40％（其中三级医院应该符合卫生部医院管理评价指南中“门诊副高以上医师大于60％”的标准），外院进修人员占门诊医师的比例＜20％

10

检查医院管理部门（如医务处（科）、门诊办公室）的卫生技术人员结构登记簿、外院进修人员登记簿；现场核对当日排班所有门诊医师的职称，未符合相关要求每项扣5分

55

建立并落实门诊质量管理制度

建立并落实门诊质量管理制度，定期对门诊员工进行教育与培训

5

未制定相关制度扣5分，未落实3分

建立并落实门诊科室间会诊制度

5

未制定相关制度扣5分，未落实3分

实行首诊负责制

5

未制定相关制度扣5分，未落实3分

落实专家门诊管理制度

5

未制定相关制度扣5分，未落实3分

56

规范门诊医疗文书

建立门诊医疗文书的质量管理制度，执行门诊医疗文书书写规范

8

抽查15份门诊病历，1份不合格扣1分。详见检查表格。

医院指定专职或兼职人员对门诊运行病历进行质量检查，有医疗文书质量检查结果的信息反馈和整改措施

2

有专兼职人员进行检查、有检查结果的信息反馈和整改措施，有一项未落实扣1分

二十五、临床检验质量管理（责任部门：临床检验中心）

79

临床检验实验室服务管理

常规临床检验项目和报告时限满足临床科室的基本需求

5

1.实验室制订的常规、急诊、非常规检验项目。缺此项扣2分。2.实验室有关常规、急诊等项目给医务科的报告及报告批复。缺此项扣1分。3.实验室管理者对各项目在规定时间内完成的督察记录。急诊检验项目必须在2小时内完成，常规检验项目必须在24小时内完成。缺实验室主任的督查记录，扣1分

二十六、病理质量管理（责任部门：病理科）

84

★病理质量管理制度

按规定及时、规范、准确地出具病理诊断报告

4

病理诊断报告必须符合相关的规范，病理组织诊断报告时间≤5工作日、术中快速病理诊断报告能30分钟内完成；对疑难病例报告需推迟时，应发书面推迟报告。不符合标准发现1例扣0.5分

二十七、医疗影像质量管理（责任部门：放射科）

88

提高临床服务效率

按规定及时、规范、准确地出具诊断报告，并由执业医师签发

4

检查报告出具时限，急诊报告不超过30分钟，门诊报告不超过2小时，各种造影、CT、MRI、以及住院报告不超过2个工作日。凡报告时限超时，扣2分，扣完为止

89

介入诊疗的管理

介入诊疗部门应具备放射血管造影相应的设备、设施条件

5

现场检查血管性介入治疗室是否有：（1）满足操作的手术室空间；（2）手术准备间；（3）更衣室；（4）DSA机；（5）高压注射器。现场检查治疗室无菌流程是否做到：（1）导管室分限制区和非限制区；（2）所有进入限制区人员必须戴手术帽、口罩及更换隔离鞋；（3）限制区地面采用湿式清扫，并用消毒液擦拭；手术结束后，手术室桌面、手术床、仪器表面均用2000MG/L三氯消毒液擦拭；（4）房间空气用紫外线灯照射消毒，室内安装紫外灯的数量为每立方米不少于1.5瓦，照射时间不少于30分钟；紫外线灯有使用登记、擦拭记录及强度测试记录；（5）每月进行一次空气、物品和手的细菌培养，并有登记。未做到一项扣0.5分

90

超声诊疗的管理

除医学上确有需要者外，严禁用技术手段鉴别胎儿性别

5

检查每一超身检查室（尤其妇产科超声室）及每一超声仪器前有否醒目张贴相关告示。未张贴扣5分；张贴不全者扣2分

执行超声探头消毒等预防医院感染制度

5

1.    检查有无制订探头清洁消毒等制度。无相关制度扣1分

2.    检查有无相关记录。无记录扣1分

3.    考核从业人员对相关清洁消毒操作规程的知晓情况（准备好相关考题）。酌情扣1-3分

二十八、临床药事管理（责任部门：药剂科）

91

★建立药事管理部门，完善管理职责

加强对医疗机构内部麻醉药品、精神药品和易制毒化学品的规范使用和管理

5

查本院“麻醉药品和精神药品使用管理制度”和执行情况是否符合国家有关规定，制度不符扣2分；

未执行“五专”扣2分；

未执行三级管理扣2分；

抽麻醉药品、精神药品处方各50张，查处方格式、处方用量、处方规范、处方权限是否符合规定，一张不符合扣1分；

查易制毒药品、医疗用毒性药品管理制度和执行情况是否符合国家有关规定，无制度扣1分，执行违规扣1分

抗菌药物临床应用监督管理

20

根据《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》附表《抗菌药物临床应用管理考核项目》（10分）和《住院患者抗菌药物情况检查项目》（10分，抽查5份病史）评分

92

★执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理

实行按药品通用名处方

5

上述住院病史5份、门急诊处方50张中发现一个药品未按通用名处方扣1分

开展处方点评工作

5

查阅有无定期的处方点评记录和干预记录，无扣5分

开具电子处方须同时打印纸质处方并签名或者加盖签章

5

开具电子处方没有打印纸质处方或手写处方扣5分；

所有处方无签名或者加盖签章扣5分

处方书写和处方格式符合规定

3

查看门急诊处方50张，一张处方书写或格式不符合《处方管理办法》要求，扣0.5分

93

药学部门的布局、设施和工作流程符合药品管理要求

门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有资深药师为门诊病员提供咨询服务

2

未实行大窗口或柜台发药扣1分；

现场检查药师调剂处方，是否按照操作规程调剂处方（四查十对），不符扣2分；

无门诊药学咨询服务扣1分