一、行政后勤管理质量评价标准： 200 分                     (P5-P19) （一）依法执业                 （九）环境卫生 （二）组织机构                 （十）营养质控 （三）人力资源配置             （十一）安全管理 （四）医疗技术管理             （十二）服务行为 （五）信息管理                 （十三）价格管理 （六）财务管理                 （十四）社会义务 （七）设备管理                 （十五）统计指标 （八）后勤保障 二、医疗质量评价标准：          150 分                     (P20-P25) （一）质量管理                （三）医疗服务 （二）重点专科                （四）统计指标 三、护理质量评价标准：          120 分                     (P26-P30) （一）组织机构                （四）质量管理           （二）人力资源管理            （五）病房医院感染管理 （三）规章制度与工作规程      （六）治疗室、换药室、注射室管理 四、门诊质量评价标准：           65 分                     (P31-P33) （一）服务规程                （三）感染性疾病科门诊 （二）质量管理 五、急诊质量评价标准：           50 分                     (P34-P37) （一）质量管理                 （四）设施管理 （二）人力资源配备             （五）应急制度与技能 （三）布局与功能 六、医院感染管理质量评价标准：   50 分                     (P38-P40) （一）医院感染管理             （二）医院感染知识培训 七、药事质量评价标准：           90 分                     (P41-P44) （一）药事法规                 （四）规章制度与管理 （二）组织机构与人力资源       （五）抗菌药物合理应用 （三）部门设置                 （六）统计指标 八、影像质量评价标准：           40 分                     (P45-P47) （一）机构与功能设置           （四）介入诊疗部门 （二）质量控制                 （五）B超室 （三）规章制度与管理 九、检验质量评价标准：           55 分                     (P48-P51) （一）科室管理                 （四）仪器设备（试剂）管理 （二）业务范围                 （五）生物安全管理 （三）质量管理                 （六）医院感染管理 十、输血科质量评价标准：         15 分                     (P52-P53) （一）科室管理                 （二）质量管理 十一、病理质量评价标准：         20 分                     (P54) 十二、重点部门评价标准：        145 分                    （P55-P65） （一）手术室、麻醉科质量管理   （六）人流室质量管理 （二）重症监护病房质量管理     （七）针灸、理疗科质量管理 （三）中心供应室质量管理       （八）口腔科质量管理 （四）血液净化中心（室）质量管理（九）内镜室质量管理 （五）产房质量管理 十三、附表                                                （P66-P74） （一）单病种质量控制检查表     （四）医生护士满意度调查表 （二）病案质量管理与持续改进   （五）门诊、住院患者满意度调查表 （三）职工满意度调查表         （六）医院管理评价主要指标表1、2、3                                     共计：1000分                               河南省医院管理评价标准（行政后勤管理）
评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
一、行政后勤管理质量评价标准	200
（一）依法执业	10
1、严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》等国家有关法律、法规和规章   2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施   3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业，建立专业技术人员执业档案，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作   4、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营   5、依据《中华人民共和国传染病防治法》，对传染病实行归口管理	2         3       2         2   1	1、随机抽调5名医务人员书面回答有关法规内容 2、查《医疗机构执业许可证》       1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责，汇编成册 2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况     1、查核准科目与实际诊疗科目是否相符 2、随机抽查专业技术人员档案       现场查看   核查落实情况	一人不合格扣0.5分，发现违规事件不得分       不健全扣1分，无实施扣2分，1人不熟悉扣1分，工作中1人未执行不得分   发现超范围执业扣1分，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作不得分     发现违规不得分   未实行归口管理不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（二）组织机构	13
1、管理体系健全、科学，组织机构设置合理、高效         2、建立院、科两级管理责任制       3、强化科学管理和依法管理意识   院级领导、各管理部门、职能部门负责人接受相应管理和法律、法规、规章等培训     4、医院有年度工作计划和中、长期发展规划	2         2           2       2	1、领导班子结构合理，职责明确 2、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应 3、职能科室设置符合精简、高效原则 4、有相应职务的管理人员   1、查医院及科室责任书适宜性 2、查奖惩制度落实情况         随机抽查院领导、职能部门负责人任期内的培训记录       查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价	设置不合理扣1分，主要工作无人负责或兼职过多各扣1分     责任书缺一份扣1分，责任不适宜或责任未落实不得分       一人无培训记录扣0.5分       无规划扣1分，无进度、无措施、无总结扣1分，内容不真实不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
5、建立院务公开制度并组织实施           6、职工对医院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%	3           2	1、按照豫卫纠字【2005】2号《关于在全省医疗单位实行院务公开的通知》精神进行检查，查医院大事记，记录及时完整 2、深入科室（含行政查房）和社区有记录，发现问题有改进措施 3、核查发挥职代会职能及提案落实情况 4、院务公开内容全面、及时   发放调查表，征询意见	少一项扣1分           不达标不得分
（三）人力资源配置	14
１、建立医、药、护、技等专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施   2、卫生技术人员占全院职工总数≥75%   3、聘用的三级医师结构合理     4、实际从事临床护理工作的护理人员数量与梯队结构合理，保证护理质量的需要，护理人力资源配置合理	1     1   2     5	查制度落实、各专业梯队建设情况及继续教育落实情况     查人事部门原始报表和有关资料   随机抽查和计算     查人事部门和护理部相关资料 1、病房护士与病房床位之比≥０.４：１ 2、重症监护室护士与重症监护病床之比达到２.５～３：１ 3、医院护士总数占卫生技术人员的比例≥５０％	无制度不得分，一人不落实扣1分   不符合要求不得分   不合理扣1分     一项达不到扣2分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
5、有紧急状态下人力资源的调配方案   6、医、药、护、技人员的学历和专业知识结构合理   7、营养师以上人员≥1人，营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比为1：200   8、财会、计算机、医学工程等专业人员满足工作需要	1   1   2     1	查人事部门和相关科室资料   查人事部门和相关科室资料   查人事部门和相关科室资料     查人事部门和相关科室资料	不符合要求不得分   一组不符合要求扣0.5分   达不到要求不得分     一类人员不符合要求扣0.5分
（四）医疗技术管理	6
1、医疗技术管理符合国家有关规定     ２、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案     ３、新开展的医疗技术应设立档案，其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价   4、进行医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批	2     2       1     1	1、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度 2、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施   查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的 可行性     查相关资料     1、查报批文件 2、查患者知情同意的相关记录	一项做不到扣1分     做不到不得分       做不到不得分     一项做不到扣0.5分

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（五）信息管理	6
1、信息系统满足医院管理和临床工作需要       2、医院信息系统（ＨＩＳ）符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》（豫卫医【2002】52号）的规定 ３、对医疗、病案统计、图书情报、财务、人事、药品等信息实行计算机管理。划价、收费、入院、出院等部门联网	2       2     2	1、应用微机进行医疗质量分析和病种质量控制 2、统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠 3、报表和分析结果及时反馈有关部门 4、信息资料有应用、评价和改进措施 1、设有微机室，有制度并配有专业人员 2、信息系统运行稳定、安全 3、信息资料管理规范 现场查看	要点1、2、3缺一项扣0.5分，要点4做不到扣1分     一项做不到扣1分   一项未实行扣0.5分
（六）财务管理	12
１、严格执行《会计法》、《会计基础工作规范》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等国家有关财务管理法规、制度 （1）财务机构健全，岗位设置科学合理 （2）所有的经济活动纳入财务部门统一管理 （3）全面如实反映医院的财务状况，保证会计报表的真实性	4	现场查阅相关资料、文件、制度、帐表等	一项不符合要求扣1分，发现违规不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（4）财务活动及报告有会计事务所或上级审计部门审计监督的证明文件 （5）会计账薄、资料、档案管理规范 （6）严禁设立账外账、“小金库” （7）无违反国家财经纪律行为   2、按照《预算法》和财政部门有关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算     3、建立和完善医院内部审计管理和内部稽核、控制制度、成本核算制度       4、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制     5、完善医院奖金分配综合目标考核制度，严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包	1       2         2       3	1、查医院年度预算、决算资料 2、严格执行预算，不得无故变更和随意调整     查制度落实及实施情况         1、查主要财务开支的审批流程管理情况 2、查重大项目、大额资金使用的决策和审批程序的执行到位情况（决策的科学性和民主性）   1、查综合目标考核制度及执行情况 2、查年度内分配核算资料 3、查收入挂钩、科室承包情况	一项做不到扣0.5分       缺一项扣0.5分，缺文件扣1分，成本核算未实施扣1分、内容不全扣0.5分     一项不符合规定扣1分       缺文件或制度扣1分，违规不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（七）设备管理	5
1、对设备实行科学管理 （1）大型设备按卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》申请配置许可 （2）购置设备按规定审批并进行论证   2、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新及一次性使用无菌医疗用品采购制度，设备处于完好状态         3、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析	2         2             1	随机抽查大型设备（10万元以上）档案         1、有制度，有记录 2、随机抽查常规设备10件，完好率＞95% 3、万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、维修记录、使用登记和启用时间） 4、实地考核设备专职管理人员对设备性能、规范操作等掌握情况 5、必须统一集中采购，使用科室不得自行购入   1、每半年对设备使用率、成本效益进行分析 2、有改进意见并有效落实	无可行性论证报告扣1分，未按规定申请配置许可不得分     一项做不到扣0.5分             缺一项扣0.5分，内容不详实扣0.5分
（八）后勤保障	11
1、医院建筑规划符合《综合医院建筑设计规范》要求	2	1、查医院建筑发展总体规划 2、平均每床占病房使用面积≥6㎡	无规划扣1分，面积不达标扣2分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
2、一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废制度           3、后勤服务做到“三下”（下送、下收、下修）、保证“三通”（水、电、气通）、及时处理“三漏”（水、电、气漏）   4、洗衣房管理 (1)布局合理，符合功能流程         （2）洗衣房管理制度、工作制度、保洁制度健全	2             3         2         2	1、查阅物资管理制度及执行情况 2、物资定量、定位保管，帐、卡、物相符 3、随机抽查票据及报表，采购、验收、入库、发放、报废有记录 4、为临床提供物流配送服务 5、实行材料、后勤物资等招标     1、查阅制度和岗位职责，征询临床科室意见 2、对制度执行实行量化管理，有监督、有检查、有评价、有改进措施     1、设分类、消毒、洗涤、压烫、折叠、清洁衣物存放区，人流、物流无交叉逆行 2、在指定地点收集污染被服。下收下送车洁、污分开，车辆使用后及时清洗→消毒   1、现场查看制度及执行情况 2、敷料、工作人员工作服、普通患者、感染患者的床单位用物应分类、分机清洗、甩干、存放 3、设有污染被服浸泡消毒池，被血液、体液等污染的衣物应先消毒后清洗 4、工作人员个人防护到位	一项做不到扣0.5分             一项做不到扣1分         一处不合理扣1分         无制度不得分 做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（九）环境卫生	24
1、总体环境	15
（1）医院环境总体布置符合功能分区，路面平整、绿化合理，保证医院安静、整洁，预防和控制医源性感染                                     ①医疗区、后勤区、绿化地带合理分布，与职工生活区分开                                             ②保证足够的绿化面积，绿化、美化和道路硬化符合卫生学要求                     ③有满足患者需要的活动、休息场所   （2）医院环境的基本卫生符合要求                                                 ①为患者提供宽敞、舒适、安静、优美、安全的诊治和休养环境                                          ②采光、照明、通风、防寒、空调、给排水、温湿 度、空气清洁度等方面符合卫生要求                ③院内基建工地、施工规程严格执行国家要求标准， 尽可能为患者提供无噪音环境                         （3）健全卫生保洁管理、监督制度，保持医院环境整洁，防止“脏、乱、差”          ①保洁工作由专人负责，每日定时清扫、随时巡视                                            ②保洁设施齐全                                                                            ③卫生间建设符合标准，干净、卫生、清洁、无味、防滑，有专供残疾人使用的设施，有专人管理。 ④公共场所禁止吸烟	2   2   1     1   2   1           2 1 2   1	现场查看       现场查看      现场查看         现场查看       现场查看      现场查看           现场查看 现场查看 现场查看   现场查看	一项不符合要求扣1分   一项不符合要求扣1分   一项不符合要求不得分     一项不符合要求不得分   一项不符合要求扣1分   一项不符合要求不得分           一项不符合要求扣1分 一项不符合要求不得分 一项不符合要求不得分   一项不符合要求不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
2、医疗废物管理 （1）有医疗废物管理制度及应急预案 （2）医疗废物分类、运送、暂存、处理符合国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规、规章	6	查管理制度及应急预案 1、各科室医疗废物分类放置于符合要求的容器、包装物内，不得混放 2、医疗废物应由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放 （1）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入 （2）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物 （3）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施 （4）防止渗漏和雨水冲刷 （5）易于清洁和消毒 （6）避免阳光直射 （7）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识 3、收集、暂存、转运应建立登记制度，内容记录完整，查阅文字资料 4、工作人员防护到位 5、医疗废物暂存处标识清楚，设施、设备及管理符合要求 6、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物	无制度、无登记、存放不符合要求均不得分，记录不完整扣1分，违反第6条规定并经核实者，倒扣10分
3、医院污水处理符合环保规定	3	1、制度健全 2、现场查看污水处理设施运转情况及监测记录，排污达标 3、污水处理由专（兼）职人员管理，职责履行到位，记录完整	无制度扣1分，无人管理扣1分，污水排放不达标 不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（十）营养质控	20
贯彻执行《河南省医疗机构临床营养工作质量控制标准》（豫卫医[ 2001]43号），应用科学的调配方法和烹调技术开展营养治疗，保证膳食质量，满足临床治疗的需要   (1)按照卫生部所规定的标准，依据床位数设立营养科（室）。营养科（室）主任由高、中级营养专业人员担任；制备治疗饮食的营养厨师必须具备相应资质     （2）营养食堂建筑布局、人物流向、工作流程合理，制备、送达普食和治疗膳食的设备等符合要求     （3）普食要求：患者普食供膳单位应具备相应资质，所提供的普食应达到医疗护理常规中营养膳食常规的质量要求 住院患者普食就餐率：三级医院＞80%二级医院＞70%   （4）治疗膳食要求：确保住院患者治疗饮食的提供，其质量、种类须满足患者治疗需要。治疗饮食需按饮食医嘱及营养师开具的配方配制 住院患者治疗就餐率 100% 治疗饮食种类：二级医院＞5种、三级医院＞8种	5           2       5         8	依据《河南省医疗机构临床营养工作质量控制标准》，核查营养科（室）设置、人员资质等资料         按照《河南省医疗机构临床营养工作质量控制标准》，核查卫生许可证、健康证等有效证件，环境卫生、个人卫生符合要求     核查住院患者普食膳食就餐率等，并依据医疗护理常规中营养膳食常规的质量要求检查普食       随机抽取现住院病历，以饮食医嘱为依据，对照检查膳食通知单、营养师开具的配方及治疗饮食的质量、种类能否满足临床治疗需要（医疗组）	未设立科室或不健全本项不得分。营养科（室）主任资质不合格扣5分，营养厨师资质不合格扣2分     不符合要求不得分       不符合要求不得分         不符合要求不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（十一）安全管理	25
1、医疗服务安全	15
（１）加强医疗服务安全管理工作     （２）开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识   （3）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故       （4）住院患者必须收治在正规病房内（发生突发公共卫生事件、灾害事故除外）   （5）医务人员职业暴露、防护措施到位	1     2   3         8     1	1、有院、科两级安全管理方案，科室有保障医疗安全的具体措施 2、定期开展医疗服务安全分析评价，有改进措施   全年举行全员性医疗安全教育≥2次   1、查防范预案 2、查医疗过失、医疗事故和医学会鉴定报告 3、查报告和处理情况     查看各病区住院患者情况     查措施落实情况	无方案不得分、措施不具体扣1分   缺一次扣1分   要点1、2无各扣1分，发生重大事故不得分，发现一起未按规定报告处理扣2分，可以倒扣分   做不到不得分，发现1人次扣1分（扣完为止）   做不到不得分
2、设备、设施安全	5
（1）设备、设施安全运转   （2）强化消防安全管理工作，有应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线	1   2	现场查看有无漏电、漏气、漏水等情况   1、认真落实《消防法》 2、消防通道畅通，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统 3、有应急预案	发现一处扣1分   不符合规定一处扣1分，无安全记录扣1分，无应急预案扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（3）具有双路供电系统或自备发电配送能力	2	现场查看手术室、重症监护病房、导管室、产房、急诊科、中心供 应室、血液透析室、输血科（血库）等重点部门	达不到不得分
3、对易发生危险的部门有特殊的安全管理措施，医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度健全	2	1、查制度落实情况 2、有处理放射事故等意外事件的预案 3、现场查看放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、中心供氧、危险品仓库、锅炉房、配电室、压力容器及电梯等重要部门	无预案扣1分，不符合规定一处扣1分，发生事故不得分
4、有发生意外事件的应急预案及处理程序	3	查工作人员掌握程度、反应能力（自杀、泛水、停水、停电、失窃、摔伤、坠床、消防疏散、遇暴徒等）	缺一项扣0.5分，一人不知晓扣1分
（十二）服务行为	19
1、以病人为中心，开展各项优质服务活动     2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实           3、建立和完善患者投诉处理制度	2     3           2	1、医院将以病人为中心列入议事日程，每季度召开一次专题会议 2、有活动载体、有措施、有记录   1、查制度、奖惩措施落实情况 2、医德医风工作制度化、经常化 3、查有关记录 4、工作人员佩戴胸卡上岗     1、医院设举报箱，科室设意见簿，公布投诉电话，24小时接受患者投诉 2、患者投诉有记录，调查处理有结果，查处率达100%	无活动载体扣1分，未落实扣 1 分   无实施方案扣1分，无记录扣1分，发现一人未佩带胸卡扣0.5分       无举报箱、无投诉电话、无记录、无处理结果各扣1分，查处率不达标不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
4、定期收集患者及社会对医院管理、医疗服务的意见和建议，并及时改进         5、规范医疗服务行为         6、标本送检服务到位	4           6         2	1、有院长接待日，每周不少于一次，有记录 2、定期召开工休座谈会，院每季一次，科每月一次，有记录，有处理结果 3、有来信、来访、举报登记和处理办法 4、聘请院外监督员，定期召开会议，广泛征求意见和建议   1、严禁医务人员收受、索要 “红包”、馈赠品以及各种名义的回扣、提成等 2、严禁对药品、仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成” 3、严禁发布虚假医疗广告   所有病理标本及病房检验标本均由专人送检，不得交由患者或家属自行送检	缺一项扣1分，无记录、无改进措施各扣 1 分       发现违规者不得分         做不到不得分，每发现一人扣1分（可以倒扣分）
（十三）价格管理	7
1、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度         2、实行医院费用一日清单制，提高收费透明度	5           2	1、医疗服务价格实行明码标价，价格查询设施齐全，并及时解答患者的费用查询 2、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象 3、设置举报箱、举报电话 4、投诉处理有记录   1、查阅出院患者费用 2、询问住院患者对服务价格、收费知晓情况	要点1、3、4做不到各扣1分，发现不合理收费不得分       未执行不得分

评价项目及标准	分值	评价要点及方法	评分方法	得分
（十四）社会义务	8
1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练   2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务   3、认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区，组派救灾医疗队等政府指令性任务，完成率达１００％   4、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识	2     2     2     2	查方案及演习记录     查资料     查资料，咨询卫生行政部门     有资料，有记录，有评价	做不到不得分     做不到不得分     无记录不得分，达不到100%扣1分   缺资料扣1分，无评价扣1分
（十五）统计指标	20
1、平均住院日≤16天	2	查年统计报表	达不到不得分
2、病床使用率85%-93%	2	查年统计报表	不符合要求不得分
3、病床周转次数三级医院≥19次/年，二级医院≥20次/年	2	查年统计报表	达不到不得分
4、择期手术患者术前平均住院日≤3天	2	查年统计报表	达不到不得分
5、每门诊人均费用≤同期水平	1	查年财务报表	达不到不得分
6、出院者人均费用≤同期水平	2	查年财务报表	达不到不得分
7、药品收入占总收入的比例≤45%	2	查年财务报表	每超 1%扣2分
8、患者和社会对医疗服务满意率≥90%	2	发放调查表和随机抽查相结合	达不到不得分
9、患者、医务人员对后勤服务满意率≥90%	2	发放调查表和随机抽查相结合	达不到不得分
10、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%	3	查医疗纠纷、事故登记册和医学会鉴定报告书	一起未报告扣2分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
二、医疗质量评价标准	150
（一）质量管理	109
1、贯彻落实《河南省医疗质量控制与管理办法》（豫卫发【2001】12号），建立健全院、科二级质量管理组织，完善质量管理方案及医疗质量管理责任追究制度	4	1、查阅院、科两级质量管理组织及各委员会成员名单（含技术职称、专业水平等）以及各质控组织专（兼）职人员情况       2、查阅各必备委员会工作制度、职责、计划。定期对科室医疗质量管理工作进行指导、检查、考核、评价、监督，并有记录	院、科两级质控组织缺一扣1分，不健全扣1分，无质控专（兼）职人员扣2分   工作制度、计划不完善扣1分，无标准扣1分，不能定期检查评价、记录不完善扣1分，不真实扣2分
2、实施全程医疗质量管理	21
（1）有医疗质量管理和持续改进的方案     （2）建立、健全医疗安全、医疗质量核心制度 坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度	1     4	查方案及落实     查阅有关资料及各项制度落实情况	无不得分     缺一项制度扣0.5分，制度执行不力扣2分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（3）医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理规范   （4）定期进行医疗质量、医疗安全、医疗技术操作规范培训   （5）严格执行医疗技术操作规范和常规，临床医师“三基”考核必须人人达标   （6）发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小 时内上报医院感染管理科	4     1     10     1	重点评价危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等   查培训记录等资料     随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能操作（无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等）   现场了解并查看感染病例上报情况	落实不力不得分     无记录不得分     一人不达标不得分     做不到不得分
3、主要专业部门质量管理与持续改进	84
（1）科室质量管理与持续改进	25
①住院患者均有适宜的诊疗计划     ②持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济   ③实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度   ④严格执行大中型手术术前讨论制度	2     7     3   3	抽查现住院病历诊疗计划的适宜性     查现住院病历     查制度及实施情况   重点是：术前诊断过程合理性、手术的适应性，术式与麻醉选择的合理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性	无不得分；一份病历诊疗计划不确切扣1分   一份有缺陷扣1分     缺一项扣1分   缺一项扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
⑤围手术期管理措施到位       ⑥加强运行病历的监控与管理	5       5	术前：手术适应症，术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等 术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等 术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等   查现住院患者病历记录术前、术中、术后管理情况 检查与医疗质量和患者安全相关的内容（如病历、病程、协议书等）	缺一项扣1分       缺一项扣1分
（2）单病种质量控制与管理规范	20	依据卫生部《病种质量控制标准》重点抽查单病种平均住院天 数、平均住院费用、治愈率等（表附后）	每一项未统计或不达标各扣2分
（3）输血质量管理与持续改进	5
①贯彻落实卫生部《临床输血技术规范》，建立、完善临床用血各种制度，掌握输血适应证，科学合理用血   ②临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度   ③落实临床用血告知制度并签订告知同意书	2       2     1	查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率≥90％）       随机抽查临床执行情况、询问患者     查现住院病历	不符合要求扣1分       缺一项扣1分     做不到不得分
（4）病案质量管理与持续改进	26
①贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，建立健全病历质量检查考核、管理制度，落实三级医师查房制度	24	查现住院病历（诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等），病历书写清晰、客观、真实、及时、准确、完整、规范。病历质量检查考核有重点、有分析，注重内涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见	无制度不得分，落实不到位、一项不符合要求各扣2分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
②建立、健全病历全程质量监控、评价反馈制度 ③建立病案管理制度并组织落实	1 1	查医政科相关资料 查医政科或病案室相关资料及记录	无相关制度不得分 无制度不得分、落实不 到位扣0.5分
（5）传染病管理	8
①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立、健全规章制度并组织实施   ②建立疫情报告制度，指定部门、专人负责疫情报告工作   ③定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训     ④医院感染性疾病病房建筑规范、区域划分、医疗设置和设施配置符合国家规定     ⑤严格执行标准预防和各病种消毒隔离制度	1     2   1     2       2	现场查看制度及落实情况     现场查看制度及落实情况   现场提问相关知识 　   现场查看（重点查看传染病医院、县级综合医院）       1、查看制度及执行情况 2、为每位患者诊疗前、后须洗手或手消毒 3、非一次性医疗器械、用品等使用后均应按感染性疾病患者用物处理 4、医疗废物分类放置、标识明显、专人收集；生活垃圾应按感染性废物处理	做不到不得分     做不到不得分   一人回答不正确扣0.5分 　   做不到不得分       一项做不到扣0.5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（二）重点专科	15
加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理；学科带头人的专业水平领先	2 2     2   2   2   5	1、查省、市、县重点专科批件（需上级行政主管部门审批） 2、查学科带头人职称、人员组成是否合理     3、查开展技术项目及专业发展规划   4、查三年内国家级论文、成果、科研课题   5、床位≥30张，必备的医疗设备与开展的医疗项目相匹配   6、查现住院病历书写质量（10份）	无批件不得分 学科带头人职称及人员一项不合理各扣1分   一项不达标扣1分   一项不达标扣1分   一项不达标扣1分   按病历质量要求扣分，扣完为止
（三）医疗服务	6
1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权   2、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉   3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰	3   2     1	现场询问及查看   查看制度执行情况及处理投诉登记     现场询问	一项做不到扣1分   无制度不得分，投诉处理不及时扣1分   做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（四）统计指标	20
1、法定传染病报告率100%	2	查年统计报表	达不到不得分
2、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%	2	随机抽查	达不到不得分
3、入、出院诊断符合率 三级医院≥95% 二级医院≥95%	2	查年统计报表	每低于或超过1%扣1分
4、手术前后诊断符合率 三级医院≥95% 二级医院≥95%	2	查年统计报表	每低于或超过1%扣1分
5、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%	2	查年统计报表	达不到不得分
6、急危重症抢救成功率≥80%	2	查年统计报表	达不到不得分
7、无菌手术切口甲级愈合率≥97%	1	查年统计报表	达不到不得分
8、无菌手术切口感染率≤0.5%	2	查年统计报表	达不到不得分
9、麻醉死亡率≤0.02%	2	查年统计报表	达不到不得分
10、住院病历甲级病历率≥90%（无丙级病历）	3	查病历与查年统计报表相结合	达不到或发现丙级病历不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
三、护理质量评价标准	120
（一）组织机构	5
1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，明确一名业务院长分管护理工作。业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题，有记录   2、三级医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理；二级医院实行三级或护理部主任、护士长二级管理   3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确	1         2       2	查阅文件资料         核查护理管理构架与护士长配置情况       查护理部和病区年度护理工作目标、计划以及目标责任实施情况	一项做不到扣0.5分         一项做不到扣1分       一处、一项做不到扣0.5分
（二）人力资源管理	10
1、认真贯彻国家、卫生部、省卫生厅对护士管理的规定，医院有切实可行的护理人力资源管理办法或规定   2、建立新护士岗前培训制度     3、有护士独立从事临床护理工作的管理规定	1       1     2	查阅资料及落实情况       查阅资料、落实情况及有关记录     查阅资料及落实情况	无不得分，落实不到位扣0.5分     无不得分，落实不到位扣0.5分   无不得分，落实不到位扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
4、对各岗位各级护理人员的技术能力有明确的要求，并定期进行考核、评价，三基考核合格率100%   5、建立全院护理人员技术档案   6、有各级各类护士的培训计划并组织实施     7、有护理人员毕业后规范化培训方案，并实行学分 制管理	2     1   1     2	查阅资料及落实情况     查看建档情况   查阅文字资料及培训记录     查阅文字资料及学分证书	一项不完善、未考核各扣1分   少1份扣0.2分   无不得分，记录不完善扣0.5分   1人达不到要求扣0.5 分，未实施者不得分
（三）规章制度与工作规程	10
1、护理管理制度、工作制度健全 （1）护理质量管理制度 （2）病房管理制度  （3）抢救工作制度     （4）分级护理制度   （5）护理交接班制度   （6）查对制度 （7）给药制度         （8）护理查房制度 （9）健康教育制度     （10）护理会诊制度  （11）消毒隔离制度    （12）护理安全管理制度 （13）护理差错事故登记报告制度   （14）手术病人术前访视制度   2、有各级各类护理人员、各护理岗位工作职责及日程   3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行       4、有护理应急预案及处理程序	2                   2   4       2	抽查护理人员对基本制度掌握、落实情况                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   随机抽查护理人员掌握、职责落实情况   查看疾病护理常规和技术操作规程。随机抽查护理人员对常规、规程的掌握及执行情况     查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查：                                                    猝死、休克、输血输液反应、各专科危重病人应急预案及处理程序	少一项制度扣0.5分 发现一处执行不到位扣0.5分               发现1人落实不到位扣1分   常规、规程不完善扣1分，不熟悉或不能认真贯彻执行1人次扣1分   少一项扣1分，一人一项 不熟悉扣0.5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（四）质量管理	60
1、有完善的护理质量标准、检控和评价方法 2、基础护理质量合格率≥90%   3、危重病人护理合格率≥90% （1）病情观察及时，护理措施到位 （2）护理记录及时、规范、完整 （3）护理人员熟悉病人病情、用药 （4）呼吸机、监护仪等能够有效使用 （5）无护理并发症 4、急救物品完好率100%   5、护理文书书写规范   6、制订并执行住院患者的给药规范，有药敏记录   7、有特殊医技检查、治疗前后护理常规或措施（CT、MRI、介入诊疗、内镜检查、血管造影、超声检查等）   8、实行人性化服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容   9、健康教育覆盖率100%	5 10   10           5   8   2   2     15     3	随机抽查护理部、科室文件资料 随机抽查卧床病人，查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管、并发症的护理 随机抽查特护、一级护理病人           随机抽查各科急救物品   随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单   查文字资料及执行情况   查资料及落实情况     随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理技术操作及告知内容的落实情况   查看健康教育计划单并询问患者	一项不完善扣1分 一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣1分 一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣1分         一件不符合要求扣1分   一处不符合要求扣0.5分   一处不符合要求扣1分   少一项扣1分，一人落实不到位扣0.5分   一项无文字资料扣0.5分，一人一项不符合要求扣0.5分   一人不落实扣0.5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（五）病房医院感染管理	15
1、感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示）   2、禁止在病房清点使用后的被服   3、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求       4、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌   5、氧气湿化瓶、引流瓶、呼吸机管路等消毒符合要求     6、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套）     7、床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒	3       1   3       2   4       1     1	现场查看       随机查看   随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用；严禁重复使用，使用后分类放置     随机抽查   现场查看执行情况（非一次性使用呼吸机管路、雾化吸入管路、面罩等由中心供应室统一处理）     现场查看     现场查看	一项不符合要求扣1分       做不到不得分   一项不符合要求扣0.5分，一处重复使用扣0.5分   做不到不得分   一项达不到扣1分       做不到不得分     做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（六）治疗室、换药室、注射室管理	20
1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施   2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手   3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用   4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，注明启用时间   5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂   6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用   7、一人一针一管一带执行率100%   8、废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内     9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室   10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫	2   2     1     2     2     3     1   3     2         2	随机抽查   随机现场抽查     随机抽查     随机抽查     随机抽查     随机抽查     随机抽查   利器盒严禁重复使用     随机抽查         随机抽查	一项不符合要求扣0.5分   一项不符合要求扣0.5分     做不到不得分     一项不符合要求扣0.5分     一项不符合要求扣0.5分     一项不符合要求扣0.5分     一项不符合要求扣0.5分   未使用专用利器盒、发现重复使用利器盒各扣5分 一项不符合要求不得分         不符合要求不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
四、门诊工作质量评价标准	65
（一）服务规程	30
1、便民措施，细致周到，服务态度，亲切温馨 （1）门诊设导医人员，提供主动服务；在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供如代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药等服务   （2）设有综合服务台、候诊椅、饮水设施、电话、轮椅等   （3）服务用语规范，落实医患沟通制度、患者投诉处理制度	3       3     2	现场查看       现场查看     现场询问患者，查有关记录	一项做不到扣0.5分       一项做不到扣0.5分     无记录不得分
2、布局流程，合理便捷，候诊就诊，简便有序 （1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟   （2）有为缩短等候和各项预约、报告时间的具体措施   （3）为患者提供健康教育、卫生宣教   （4）建立征求患者意见的有效途径和方法，定期对获得的信息进行分析与评价，并有改进措施	2     1   1   2	实地查看，就诊高峰适时增加服务窗口     实地查看   实地查看   查看有关资料，核查措施落实情况	一项做不到扣1分     一项做不到扣1分   一项做不到扣1分   一项做不到扣1分
3、指示标识，规范清晰，服务须知，公示醒目 门诊各区域内工作场所的路标、指示牌（书写规范、清晰、颜色协调，中英文对照）、就诊流程示意图、患者就诊须知（指南）醒目	2	实地查看	少一项扣0.5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
4、患者隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗）	10	就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施	每发现一处做不到扣1分（可以倒扣分）
5、执行医疗服务项目、药品公示制度 门诊大厅设置电子屏幕、电脑自动查询系统、公示牌、宣传栏、专家情况介绍、当日出门诊医师名单、一周出诊动态等	4	实地查看	一项做不到扣1分
（二）质量管理	27
1、设合理的专家门诊、普通门诊、简易门诊（普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％） 2、各科应建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者《传染病防治法》规定时限上报   3、落实首诊负责制，建立和完善门诊会诊制度     4、各诊室要配置血压计、压舌板、体温计等必备诊疗用品   5、各诊室须有流动水洗手设施或备快速手消毒剂   6、医疗文书书写规范   7、各专科治疗室布局合理、管理规范	2     2     1     2     1   5   2	现场门诊坐诊专家排班表并核查有关诊室出诊医师情况     重点抽查内科、儿科、妇科、泌尿外科、性病科、皮肤科、感染性疾病科   查看制度及落实情况，抽查门诊日志或门诊病历     现场查看     现场查看   随机抽查门诊病历   现场查看	一项未做到扣1分     发现一处不合格扣0.5分   无制度不得分，落实不到位扣0.5分   做不到不得分     做不到不得分   一份不符合要求扣1分   不符合要求不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
8、门诊手术室布局合理、管理规范，严格掌握手术适应症   9、输液中心设置合理，配置必要的抢救设备及药品   10、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口   11、严格出具医疗诊断证明的管理   12、设置独立的门诊综合治疗室（或中心），穿刺、导尿、灌肠等应分室或分区进行（三级医院应分设内、 外科综合治疗室或门诊综合治疗中心）	2     2   2     1   5	现场查看     分设成人、儿童输液区，有独立的治疗室、处置室   现场查看     现场查看门诊病历和门诊日志   现场查看	不符合要求不得分     一项不符合要求扣1分   一项不符合要求不得分     发现违规不得分   未设置不得分
（三）感染性疾病科门诊	8
1、严格执行卫生部《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》、《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》及消毒隔离制度和防护措施   2、感染性疾病科门诊布局、流程合理、区域划分明确，配备必要的防护设备和设施，各诊室通风良好，配置非手触摸式流动水洗手、手干燥设施     3、严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（卫生部第41号部长令）。未设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病预检分诊点；预检分诊点标识明确，相对独立、通风良好、流程合理，符合消毒隔离要求，配置必要的防护用品	2         4         2	现场查看制度及执行情况，医务人员知晓传染病接诊、预检、分诊流程       现场查看         现场查看	无制度不得分，不规范扣1分，未建立感染性疾病科不得分     做不到不得分         未设置不得分、一处不合理扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
五、急诊质量评价标准	50
（一）质量管理	5
1、急救领导组织健全   2、有突发重大灾害事故应急处理预案（含应急时人员、主要设备、设施调配方案）   3、有急诊工作制度、急危重症病人救治流程   4、有消毒隔离制度和职业暴露防护措施   5、有急诊专业培训与继续教育计划	0.5   2     1   1   0.5	查阅相关资料及实施记录   查制度及流程；询问急诊科工作人员对重点制度和救治流程的知晓程度   查制度及落实情况   查制度及落实情况   查阅计划及培训记录	无文件、无记录不得分   缺一项扣0.5分     缺一项扣0.5分   缺一项扣0.2分   做不到不得分
（二）人力资源配置	5
急诊专业人员配备与急诊工作量、功能任务相匹配，所配备人员须经过急诊专业培训 急诊医师梯队构成合理，在确保提供24小时急诊服务的同时，必须能够满足三级查房的需求和学科持续发展的要求	1   2     2	1、查阅人员排班表及执业证书、专业岗位培训证书   2、现场抽查：独立值班的急救医师具有三年以上、护士具有二年以上临床实践经验   3、人力资源配备：三级及急救网络医院医生≥18人、二级医院≥12人、护理人员三级医院及急救网络医院≥30人、二级医院≥20人	一人无证扣0.5分   不达标不得分     不符合要求不得分
（三）布局与功能	20

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1、急诊科位置明显，标识醒目，方便车辆进出     2、至少设内、外科诊室及： （1）急诊抢救室       （2）清创缝合室       （3）急诊观察室     （4）应设治疗室、注射室、洗胃室（或设在抢救室相对独立），护士办公室、处置室、库房等     3、设急诊重症监护室（三级医院必设，二级医院 根据本院实际设置）	2     3         3       3     3       4	查看标识清楚、醒目，通道畅通     现场查看： 急诊抢救室有足够的抢救空间，不少于两个抢救单元，采光充足，通风良好，每张抢救床使用面积≥9.5㎡。室内抢救设备、物品齐全，处于功能状态   清创缝合室清洁区、污染区分区明确，标识明显；配备无菌物品存放柜、无影灯、治疗车或器械台、诊疗床，清创缝合物品齐全。     观察室靠近治疗室，方便病情观察，观察床位设置符合要求     治疗室、注射室、洗胃室布局合理，分区明确       急诊重症监护室应独立设置，布局、人、物流向合理，有独立的治疗 室、办公室、更衣室等，人员相对固定	一项做不到扣1分       少一抢救单元扣2分，一项不符合要求扣1分   一项不符合要求扣1分     做不到不得分     一项不符合要求扣2分     一项不符合要求扣1 分，无不得分

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4、严格执行消毒隔离制度	2	1、各诊室有流动水洗手设施，操作前后洗手或手消毒 2、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等须每日定时消毒，被血液、体液污染时须及时消毒 3、急诊抢救器械及各种诊疗用品须在消毒、灭菌有效期内使用	一项不符合要求扣1分
（四）设施管理	10
1、救护车处于应急状态，其车载主要抢救设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等）   2、急救器材、药品、物品专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，处于功能状态 （1）必备心电图机、呼吸机、心脏除颤器、监护仪、洗胃机、气管插管全套物品、吸氧、负压吸引器、空气消毒装置   （2）抢救药品齐全     （3）常用抢救包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、洗胃包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），须在有效期内使用	5         2       1     2	现场查看救护车性能及随车必备抢救设施、物品情况         现场查验抢救仪器性能、交接班记录、维修保养登记       查看抢救药品、有效期，并与查对登记相符     现场查看各无菌包及使用情况	一项不合格扣1分； 缺一项扣2分       一项不合格扣1分       做不到不得分     一项不合格扣0.5分
（五）应急制度与技能	10

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
1、医院可提供便捷、安全、有效的急诊医疗服务程序。急诊检验、放射、血液制品、药品、会诊、手术等服务及时、便捷   2、实行24小时应诊制和首诊负责制     3、急诊服务应急、应变能力强，危重病人处理符合规范：   ①院内急会诊≤15分钟   ②接到急救指挥中心（或急救电话）电话后3分钟内出诊   ③急诊留观时间符合规定（三级医院≤48小时、二级医院≤72小时），急诊病历等文件书写符合规范   4、医护人员能熟练操作与使用急诊科的抢救设备，急危重症抢救成功率≥80％	2       1         1   1     2       3	随机抽取急诊留观病历，了解急诊诊疗质量、工作程序及各科能否提供快捷与连贯的急诊服务     现场检查制度落实情况         查看急诊会诊记录   查急救指挥中心记录     现场查看急诊留观病历（留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，48小时应有病情小结，患者离开留观室，应记录去向）     现场抽查医护人员使用抢救仪器情况（包括车载设备、操作能力），实地考核医护人员心肺复苏技能水平	一项不符合要求扣0.5分     做不到不得分         做不到不得分   做不到不得分     做不到不得分，留观病历书写不规范扣1份     一项不符合要求扣1分

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六、医院感染管理评价标准	50
（一）医院感染管理	40
1、建立院、科两级医院感染管理组织	19
（1）有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理规范(试行)》要求，职责明确   （2）院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（至少每半年一次），有特殊情况及时召开，有记录   （3）300张床位以上的医疗机构应有独立的、由主管院长直接领导的医院感染管理科（办），专职人员配置符合卫生部规定     ①专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训方可上岗，每年参加本专业的继续教育和学术交流培训不少于15学时     ②医院感染管理科工作有规划、计划、有落实、有总结	2       1       2         2         1	查看医院正式文件       查看会议记录       查落实情况、人员配备合理（1000张床以上≥5人，500张床以上≥3人，300～500张床≥2人，300张床以下≥1人       查验培训证书（专职人员有省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》）及学分证书       查看有关资料	一项不符合要求扣1分     未召开会议不得分，记录不完善扣1分     无独立科室不得分，人员配备不合理扣1分     一人无证书扣1分，一人学时不达标扣0.5分     做不到不得分，内容不完善扣0.5分

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③依据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等要求建立健全医院感染管理规章制度 医院感染发病率监测、医院感染病例登记报告、医院感染流行爆发报告与控制、消毒隔离、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理、重点科室医院感染管理制度等   ④开展医院感染发病率监测、漏报率调查；省（市）级以上医院开展目标性监测 （发病率：100张床以下、100～500张床、500张床以上的医院分别低于7％、8％、10％；漏报率＜20％）   ⑤根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学监测，消毒、灭菌效果等监测   ⑥有医务人员职业暴露登记及处理记录   ⑦医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、 一次性使用医疗卫生用品进行监督管理   2、将感染管理纳入全院质量管理与持续改进工作，并有考核措施   3、医院感染管理部门负责人能参与医院管理质控工作	2             2         4     1   2     3     2	查医院感染管理科及临床科室规章制度及执行情况             查看监测记录,有月汇总、季反馈、年评估；目标性监测有阶段总结和终结报告       查各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）   查登记及处理记录   查医院管理科监督管理情况     查全院考核方案及考核落实情况     查阅文字资料	无制度不得分，不完善扣1分           未开展工作不得分，缺一项扣1分       未监测不得分，缺一项扣1分   缺一项扣0.5分   做不到不得分，管理 不到位扣1分   无方案不得分，不落实扣2分   未参与质控管理不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
4、贯彻落实国家、卫生部、省卫生厅印发的有关医院感染管理的法规、规范、办法、指南等                     5、医院各相关部门（医务科、护理部、医院感染管理科、检验科、药剂科、各临床科室、总务科等）依据《医院感染管理规范》制定并履行职责   6、各科室医院感染管理小组实施科主任负责制，人员组成合理，医院感染管理制度健全，及时填报医院感染病例   7、建立与完善医院感染管理信息系统 （1）医院感染管理信息系统能动态反映影响医疗质量安全的各种因素，为临床科室提供医院感染管理信息咨询服务 （2）未建立医院感染管理信息系统者，应根据其功能与任务对医院感染信息系统的需求进行分析   8、有医院感染流行与暴发、医务人员职业暴露处理流程	2     4       2       3             5	查医院文件存档及相关管理制度贯彻落实情况     查看职责、评价履行职责情况       查看小组名单、规章制度及执行情况       现场查看             询问医务人员知晓情况，处理流程规范	文件不齐全扣1分，一项做不到扣1分   一个科室做不到扣1分     未建立小组、无制度各扣1分，一个科室做不到扣0.5分   做不到不得分，缺一项扣2分           缺一项预案扣2分，一人回答不完整、不规范各扣1分
（二）医院感染知识培训	10
1、有全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训计划，有实施、考核、有记录，培训率应＞90％、合格率＞80％ 2、其他管理人员、医务人员每年参加医院感染知识的继续教育和学术交流≥6学时		查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况     随机抽查学分证书	做不到不得分，一项不达标扣1分   一人不达标扣1分

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七、药事质量评价标准	90
（一）药事法规	5
贯彻落实相关法律法规(《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等) 1、有贯彻落实相关法律、法规的具体措施   2、主管院长、药剂科主任、专业组长、药学人员知晓该四项法律法规   3、药学部门和全院临床用药遵守相关法律、法规	2   2     1	有文件、学习记录、考评办法   现场口试     检查有无违法违规行为	“三有”缺一项扣1分   一人答错扣0.5分     做不到不得分
（二）组织机构与人力资源	4
1、医院药事管理委员会人员组成合理，职责明确   2、定期召开药事管理委员会工作会议并有记录   3、有经资质认定的专职药师从事临床药学工作   4、有临床药师培训和教育计划	1   1   1   1	查文件   查记录   查人员及资质   查文件	缺一项扣0.5分   做不到不得分   每一项不达标该项不得分   每一项不达标该项不得分
（三）部门设置	6
1、设立中西药门诊药房、急诊药房、病房药房、药库，其布局合理并满足需求；药品储存、准备和配发环境应安全、整齐、清洁   2、门诊设用药咨询室或咨询台，为患者提供咨询服务，并有咨询记录	2       4	现场查看       现场查看，随机测评专业人员业务水平	缺一项或一处布局不合理各 扣0.5分     未设不得分，回答问题不准确扣2分，记录不完整扣1分

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八、医学影像工作评价标准	40
（一）机构与功能设置	5
专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务 1、应配置与之相适应的设备和检查项目 2、大型设备处于功能状态，自工作人员接到申请单后到出具检查结果时间≤48小时 3、普通X线、B超、CT应有24小时急诊服务		现场查看	一项不达标扣1分
（二）质量控制	10
影像学检查合理，技术操作规范，实施科学的质量控制标准 1、彩超、CT、MRI和ECT检查阳性率均应≥70%，CR及DR阳性率≥50%   2、影像检查选择适应症、种类构成合理、检查阳性结果构成比合理   3、普通X线甲片率≥40%；废片率≤3%，数字化照片质量满足诊断要求    4、在医学影像引导下进行的各项侵入性诊疗操作，所在区域符合医院感染管理规范要求	2     2     2     4	查X线、B超、CT、ECT、MRI检查登记本、片子、光盘等     抽查相关资料     随机抽查照片和相关资料     现场查看操作情况	不达标不得分              一项不合理扣2分，     一项不达标扣1分     做不到不得分
（三）规章制度与管理	10

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医学影像诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度 1、放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告   2、医学影像诊断报告书写规范，诊断结论科学、准确       3、建立健全集体读片、病例随访、疑难病例讨论、上级医师复核制度	4     4         2	现场查看     现场核查各项检查登记本、申请单、报告单项目完整性         查看有关制度、具体落实情况及记录	一项做不到扣2分                                                                                                                                诊断报告有明显错误且未能及时纠正者不得分，一项不完整扣1分   缺一项制度扣1分
（四）介入诊疗部门管理规范	10
1、质量安全管理程序与流程合理 （1）有本专业《诊疗常规》及《操作规程》并贯彻执行，定期召开质量安全工作会议、有记录   （2）有紧急意外情况处理预案，抢救药品、物品齐全   （3）有符合放射线下操作的防护规范要求   （4）凡接受介入诊疗的患者，术前须行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测   （5）一次性使用导管严禁重复使用	1     1   1   1     1	查看相关资料和会议记录     查阅文字资料、现场查看   查阅运行记录   现场查看     现场查看	缺一项扣0.5分     做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分，一人未检测扣0.5分   重复使用扣5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
2、医疗文书书写规范，放射介入诊疗的方案与病例讨论记入病历   3、导管室（含介入治疗）布局合理，三区划分明确，有实际隔断，符合功能流程和医院感染管理要求   4、严格执行标准预防、消毒隔离制度	1     3       1	查阅病历     现场查看       现场查看制度及执行情况	一项不规范不得分     做不到不得分       做不到不得分
(五)B超室	5
1、保持诊室环境整洁，诊查床的床单等每日更换，为感染性疾病病人诊查后或被污染时及时更换   2、凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程   3、凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用   4、贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿新别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工妊娠	1     1     1     2	现场查看     现场查看无菌操作和消毒记录     随机抽查记录与现场查看相结合     现场查看	一项做不到扣1分     一项做不到扣1分     做不到不得分，重复使用扣5分   做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
九、检验质量评价标准	55
（一）科室管理	15
1、科室管理制度健全，各项操作规程规范齐全       2、有年度工作计划和年终工作总结   3、有各类人员培养计划（含三基）和实施记录   4、检验人员熟练掌握专业知识，年度业务考核有记录   5、检验报告单规范（中文形式报告、字迹清晰、注明正常参考范围、有检验者和复核者签名）   6、各种登记妥善保管、存档     7、HIV、PCR实验室人员须经省级以上专业岗位培训   8、开展特殊检查的实验室有验收、准入程序	2       1   2   2     2     2     1     1	查阅各级人员岗位责任制度，实验室内务管理、检测操作管理健全、实验室记录保管完善，实验室工作人员职责履行到位，严格执行卫生部《临床检验操作规程》和HIV检测工作规范   查看工作计划和工作总结   现场查看计划和记录   现场查看检验科人员年度考核记录，随机抽调工作人员考核     抽查生化、免疫各5张检验报告单     查看临检、生化、免疫、微生物登记本及保管情况     现场核对检验人员名单及专业岗位培训证书     现场查看HIV、PCR实验室资料	每缺一项扣0.3分       缺一项扣0.5分   无计划、无记录各扣1分   专业知识不熟练扣1分，无考核记录不得分   每张不合格扣0.5分     缺一项登记本扣0.5分；登记本保管不善扣0.5分   发现一人未经培训扣0.5分   违规开展工作各倒扣5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
9、用于科研的检验项目不得收费，不得向临床出具检验报告   10、开展项目和收费标准必须经有关部门批准	1     1	随机抽查     现场查看检验项目和收费标准	违反规定不得分     一项不符合扣1分
（二）业务范围	10
1、开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应   2、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验     3、血、尿常规检验有镜检记录       4、开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告     5、提供24小时急诊检验服务；血、尿、粪常规 自收标本到出具化验结果时间≤30分钟	1     1     1       5       2	现场查看检验项目表（三级医院≥300项、二级医院≥200项）     现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录     现场查看镜检记录       现场查看药敏检测记录和耐药菌株变迁报告       现场查看急诊化验室工作人员情况及排班表；随机询问患者或家属	缺一项扣0.1分     缺一类扣0.2分     血、尿检验无镜检记录各扣0.5 分     做不到不得分，缺一项扣3分     达不到不得分

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（三）质量管理	5
1、质量管理体系健全   2、按时参加省（市）级以上室间质评活动，室间质评成绩合格   3、有全面的室内质控及质量保证措施	2   2     1	查看质量管理领导小组质量管理负责人名单，室间质评、室内质控、失控分析管理制度 查看临检、生化、免疫、微生物室间质评回执     查看有关资料及记录	缺一项扣0.5分   缺一项回执扣1分     缺一项扣0.5分
（四）仪器设备（试剂）管理	5
1、各类仪器均有操作规程，指定专人负责管理，有运行记录     2、各类仪器有保养、维护记录及使用性能评价标识     3、恒温仪器每日有温度记录   4、定量设备应定期进行校准，标准报告及记录完整   5、检测试剂有国家批准文号，有效期内使用；特殊试剂应符合国家相关要求	1       1       1   1     1	重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪管理和运行记录       重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机管理和运行记录及性能评价标识     随机抽查冰箱、恒温水浴箱、孵育箱温度记录   随机抽查微量加样器校准证书和比对记录     现场查看试剂	一台仪器无操作规程、无专人管理、无运行记录各扣0.3分   每台仪器无保养、维护记录，无性能评价标示各扣0.2分   一台无记录扣0.3分   每一无校准记录或比对记录各扣0.2分   发现过期试剂倒扣5分，一条不符合要求不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（五）生物安全管理	10
1、实验室布局与流程合理   2、生物安全制度和安全操作规程完善，有专（兼）职人员进行督查并有记录   3、配置二级生物安全柜   4、各实验室应配置非触摸式洗手和手干燥设施，实验室应有温控设备，温湿度符合要求   5、配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）   6、配置消毒、灭菌设备及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录	2   1     1   2     1     3	实地查看   随机抽查安全管理制度、安全操作规程和记录     现场查看   现场查看临检、免疫、生化、微生物室等     随机抽查防护用具     现场查看消毒设备和使用记录	不符合要求不得分   不符合要求各扣0.5分     无不得分   缺一项扣0.5分     缺一项扣0.5分     缺一消毒设备扣1分
（六）医院感染管理	10
1、有医院感染管理制度和消毒隔离制度   严  2、严格执行标准预防，避免职业暴露 操作时戴帽子、口罩，操作前后应规范洗手或手消毒。可能接触血液、体液时戴手套，可能发生喷溅时戴护目镜。手套一人一用一更换 3、严格执行无菌技术操作规程，操作前后应规范洗手。静脉采血一人一针一管一巾一带，微量采血一人一针一管一片 4、检验报告单须消毒后再登记、发放   5、压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录 6、废物及废弃标本管理符合要求	1   2       2     1   2   2	查看制度及执行情况   现场查看工作人员操作情况并提问职业暴露后处理程序       现场查看     现场查看   现场查看   医疗废物分类放置，有符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，仍按感染性废物处理	无制度不得分，不规范扣0.5分 做不到不得分，回答不正确扣1分     一人一项不规范扣1分   做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分

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十、输血科质量评价标准	15
（一）科室管理	8
1、贯彻执行《河南省医疗机构血库基本标准》，输血科独立设置，布局、流程合理     2、输血档案保存完善并实行微机管理     3、人力资源、设备配置符合要求     4、建立临床用血报告单、记录单和输血前检验、核对制度   5、完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和调查处理制度     6、确保24小时值班在岗率100%	2       1     1     2     1       1	查阅文件并实地查看血库业务用房（面积达标：三级医院≥150㎡、二级医院≥60㎡）及布局     现场查看     实地查看（人员配备：每100张床≥1人）     现场查看申请单、报告单和出入库记录     现场查看落实情况       实地核查工作人员值班在岗情况	输血科未独立设置扣10分；布局流程不合理扣1分   不符合要求各扣0.5分     不符合要求不得分     缺一项扣0.5分     缺一项扣0.5分       做不到倒扣5分

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（二）质量管理	7
1、严格贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立和完善质量考核和信息反馈制度     2、不同血型的全血、血液成份贮存符合要求，标识清楚     3、贮血冰箱每周消毒一次并有消毒记录（有污染随时消毒）     4、恒温仪器温度符合要求；记录完善   5、血液发出后，受血者和供血者的血样保存符合要求（置于2—6℃冰箱内保存≥7天）     6、成分输血率符合要求（三级医院≥85%；二级医院≥75%）	1         1       1       1   1       2	实地查看制度及落实情况         现场查看       现场查看贮血冰箱消毒记录       现场查看   查看资料       现场查看	无制度不得分，落实不力扣0.5分       贮存不符合要求、无明显标识各扣1分     做不到不得分       不符合要求不得分   不符合要求不得分       不符合要求不得分

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十一、病理质量评价标准	20
（一）病理工作满足临床需要	8	1、活体组织病理检查与诊断 2、细胞学病理检查与诊断 3、术中冰冻组织病理检查与诊断，自病理科接到送检标本到出具结果时间≤30分钟 4、组织化学及免疫组织化学染色与诊断	缺一项扣2分   未开展快速冰冻但有其它快速诊断方法者得1分
（二）建立并执行标本核对制度	2	病理检查标本接收及核对制度和实施情况(包括：标本接收，标本检材及记录，切片与蜡块核对，切片核对等)	无制度扣1分；一项做不到扣0.5分
（三）病理报告及时、准确、规范，有审核制度	5	1、病理检查及病理诊断报告签发和审核制度及实施情况(发报告时间：小标本2-3天，全切标本3-5天，疑难及需进一步检查的病例除外)   2、病理诊断报告单准确，书写符合《医疗文书规范与管理》病理部分要求 3、疑难病理会诊制度及实施情况	无制度扣1分；报告时间一项做不到扣1分 不准确扣2分   做不到扣1分
（四）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率	2	1、冰冻切片机使用与管理 2、手术中冰冻切片会诊意见及其签发制度 3、冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%	不规范扣1分 做不到扣1分 不达标扣1分
（五）病理切片、蜡块保存符合规定	3	1、非文字资料（组织石蜡包埋块、切片等），分类科学管理（时限按卫生部<临床技术操作规范，病理学分册>） 2、建立健全档案资料管理制度（包括资料的归档、借用和归还手续等），资料装订成册保存，由专人管理 3、组织切片借阅管理制度及实施情况	做不到扣1分   无制度扣1分，缺一项扣0.5分 无制度扣1分，落实不到位扣0.5分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
十二、重点部门评价标准	145
（一）手术室、麻醉科质量管理	30
1、建筑布局合理，三区划分明确，标志明确，符合功能流程。设无菌、一般、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床   2、手术室、麻醉科人员职责明确、制度健全，有意外事件应急预案，处理及时、准确   3、择期手术患者术前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。急诊手术按感染手术对待（执行标准预防措施）   4、手术物品及器具的清洗、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求   5、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性等感染性疾病患者使用后的物品处理符合要求   6、贯彻执行《河南省医疗机构麻醉质量控制管理标准》人员配置合理	3       1     2       3     1     2	现场查看       查看制度及执行情况     抽查现住院病历       手术器具及物品须一人一用一灭菌。使用有效期内、标识齐全的一次性或非一次性无菌包，现场抽查无菌包   现场查看     查人事档案	做不到不得分       一项做不到扣0.5分     一项做不到扣1分       一项做不到扣1分     做不到不得分     做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
7、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员不得从事临床麻醉工作   8、麻醉专业医师必须掌握静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技术（三级医院应掌握有创监测技术，控制性降压及支气管麻醉技术）   9、容量治疗合理   10、手术室内必备除颤器，每一手术台必备多功能 麻醉机和监护仪各一台   11、麻醉用具定期清洁、消毒，接触病人的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌   12、麻醉质量控制（室内质控）基本指标符合要求 麻醉机性能完好率100％ 麻醉记录单合格率＞98％ 麻醉同意书签字率100％ 各种神经阻滞成功率≥90％（三级医院≥95％） 硬膜外阻滞成功率≥95％ 非危重病人麻醉死亡率≤0.02％ 严重麻醉并发症发生率≤0.04％ 术前访视、术后随访率100％	2     2       1   1     1     8	查人事档案，现场提问相关专业知识、核查执业情况     现场提问，查看记录单       抽查麻醉记录单   现场查看     现场查看     随机抽查病历及询问患者	做不到不得分     一项做不到扣1分       做不到不得分   一项做不到扣1分     做不到不得分     一项做不到扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
13、手术室、麻醉科急救药品、麻醉用药齐全   14、术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显   15、医疗废物分类放置、专人收集	1   1     1	现场查看   现场查看     现场抽查	一项做不到扣1分   做不到不得分     做不到不得分
（二）重症监护病房质量管理与持续改进	20
1、规章制度健全，人员职责明确   2、重症监护病房建筑、设备符合设置规范 （1）建筑布局合理、区域划分明确，符合功能流程。每床使用面积不少于9.5m2、新生儿监护病床每床位使用面积≥6m2   （2）配置必备设施和抢救物品：监护仪、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、气管插管全套物品、气管切开包、静脉包置管、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、换药包等。另备抢救车（抢救物品、抢救药品齐全）、治疗车、换药车（≥2辆）晨晚间护理车等） 3、人力资源配置专业化，保证临床工作需要 （1）根据重症监护室工作情况配置主任及医师 （2）有护士长或主管护师以上人员主持护理工作 （3）重症监护室护理人员需经过专业岗位培训	1     1       2             1 1 1	查阅资料及执行情况     分治疗室（区）和监护室（区），治疗室（区）内有非手触式流动水洗手设施     现场查看             现场查看 现场查看 重症监护护士须经省级以上专业岗位培训，现场考核	做不到不得分     做不到不得分       少一件扣0.5分           一项做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
4、建立健全医政科、护理部、感染管理科对重症监护病房的质量监控制度   5、有急危重症紧急预案与处理程序   6、有气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与处理程序   7、重症监护室医护人员熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，心肺复苏技能水平人人达标   8、有本院重症监护室病人入住、出科标准   9、有转入、转出及出科检查重症监护室病人的安全措施 10、加强运行病历的监控与管理   11、对“有创操作” 有告之制度、有记录   12、严格执行标准预防及消毒隔离制度	1     1   1     4       1   1   1   1   2	查监控制度落实情况及记录     现场查看   现场查看并提问医护人员     随机抽查医护人员技能操作，提问有关监护程序及抢救药品的使用     现场查看   现场查看   检查与医疗质量和患者安全相关的内容，如病历、病程、协议书   现场查看   1、查看制度及落实情况：工作人员进入ICU须更换专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩，规范洗手。接触每一例病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒 2、入住ICU的患者均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。阳性者须安置在隔离监护室内，实施分组护理（抽查入住病人及病历） 3、用后的监护仪器、设备、卫生材料等严格执行消毒与管理规定	一项做不到不得分     做不到不得分   做不到不得分     不达标不得分       一项做不到不得分   一项做不到不得分   一项做不到不得分   一项做不到不得分   一项做不到扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（三）中心供应室	30
严格执行卫生部、省卫生厅《消毒供应室验收标准》 1、建筑布局合理，配置必备设备，工作流程符合标准要求   2、有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位     3、供应各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性无菌诊疗物品   4、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有自备包     5、做好各项质量检测，记录齐全     6、满足临床工作需要，有服务措施	3     2       15     6       2     2	现场查看落实情况 现场查看     现场查看文字资料及实施情况       现场抽查各科无菌诊疗物品     现场查看       查看各种质量检测记录     查文字资料及现场调查	一项不符合要求扣1分     缺一项扣1分，操作不规范每项扣1分     每发现一个不合格扣1分     做不到不得分，发现一个自备包扣1分（可以倒扣分）   每少记录一项扣0.5分     一项做不到扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（四）血液净化室	15
1、布局合理，区域划分明确，设隔离病人净化区   2、各类人员职责明确，工作制度健全   3、从业医师、护士、技师须接受血液净化专业知识培训 4、每个透析单元设置符合要求，配套设施齐全   5、水处理室通风良好，符合制水机规范要求   6、建立、完善病历管理制度，所有接受透析治疗的患者均应登记在册，资料保存完整 按照住院病历的要求为每位长期透析的患者建立病历，记载每次透析情况及有关数据   7、患者接受透析治疗前须行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，有记录   8、浓缩液和透析粉须有国家药品监督管理局颁布的“准”字号注册证（若医院自行配置的浓缩液必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”）	1   1   1   1   1   2         1     1	现场查看   查职责、制度及落实情况   查培训证书   现场查看   现场查看（自来水供给量应是水处理机产水量的2.5倍以上）   查阅制度、登记资料及执行情况及         查看病历     现场查看	做不到不得分   一项做不到不得分   一人无证书扣0.5分   做不到不得分   做不到不得分   无制度不得分，一项不规范扣1分       无记录不得分     做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
9、加强透析液制备、输入过程的质量监测（透析器入口液细菌总数≤200cfu/ml，出口液细菌总数≤2000cfu/ml，不得检出致病性微生物   10、必备的抢救设备（心电监护、除颤仪、呼吸机等）、抢救包及抢救车（必备抢救物品、药品齐全）   11、血液透析机、滤罐、储水罐、反渗水管路等定期清洗、消毒   12、医政科、护理部、医院感染管理科定期对血液净化室工作质量进行监督和指导，有记录   13、一次性透析器、透析管路等严禁重复使用   14、严格执行消毒隔离制度及标准预防	1       1     1     1     1   1	查看监测记录       现场查看     现场查看记录     查记录     现场查看   查制度及执行情况	未检测不得分，监测不合格扣1分     一项做不到扣1分     做不到不得分     做不到不得分     重复使用扣5分   无制度不得分，不规范扣0.5分
（五）产房	15
1、规章制度健全，人员职责明确   2、布局合理、区域划分、人物流向符合《医院感染管理规范》要求，区域间有实际隔断，标志明确，须分设隔离待产室、隔离分娩室	1   2	查阅资料及执行情况   现场查看	一项做不到不得分   一个区域不合理扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
3、配置必备设施及抢救物品 胎心监护仪、红外线辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜、气管插管全套物品、新生儿复苏囊、负压吸引器、抢救车（抢救物品、抢救药品齐全）等   4、人力资源配置： （1）产房负责人须正规医学本科以上学历，副主任医师以上人员担任 （2）助产人员具备执业资格，取得医士、助产士及以上技术职称，并经过专业培训，持证（母婴保健技术合格证）上岗率100%   5、严格执行诊疗常规与操作规范，严密观察产程进展，各产程处理符合要求，有告知制度   6、有急危重症应急预案（羊水栓塞、DIC、产前出血、产后出血、休克、产时心衰、妊娠高血压病、子宫破裂、急产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等）   7、医、护人员对新生儿窒息复苏技能水平人人达标 8、严格执行标准预防及无菌技术操作   9、孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急产孕妇按感染病人对待 10、认真执行《病历书写基本规范》 11、为孕、产妇提供心理护理、精神安慰及人性化服务   12、依据卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发【2005】123号的要求），规范胎盘的管理	1         2             1     1       1 1   1   1 1   2	现场查看         现场查看             现场查看制度及执行情况     现场查看       现场查看 现场查看   现场查看   现场查看病历 现场查看   现场核查：1、任何单位和个人不得买卖胎盘           2、经检查，患有传染性疾病或传染性疾病病毒阳性产妇的胎盘，应及时告知产妇，并按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定，按医疗废物处理	做不到不得分         一项做不到扣1分             一项做不到扣0.5分     无预案或落实不到位不得分     做不到不得分 一项做不到不得分   一项做不到不得分   做不到不得分 做不到不得分   做不到不得分，一项不规范扣1分

评 价 项 目 及 标 准	分值		评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（六）人流室管理	6
贯彻执行《河南省医疗机构和采供血机构预防和控制HIV医源性感染管理规范》 1、严格执行标准预防、无菌技术操作规程和消毒隔离制度   2、布局合理，分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处置室，人物流向符合要求   3、手术前应做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，有登记记录	2     3     1	查制度及落实情况     现场查看     查看登记记录		无制度不得分，不规范扣1分   不符合要求不得分     未开展检测不得分，一人未检测扣0.5分
（七）针灸、理疗科管理	5
1、室内设流动水洗手设施，为每一患者操作前、后须洗手或手消毒   2、严格执行无菌技术操作规程，针灸针具必须做到一针一穴一用，用后须做双灭菌处理 3、电极板衬垫一人一用一清洗一消毒；激光及紫外线治疗仪的体腔导子一人一用一消毒   4、保持治疗床整洁，床单等定期更换，为感染性疾病病人治疗后或被污染时及时更换	1     2   1     1		现场查看洗手设施及操作     现场查看   现场查看，正负电极板衬垫分开煮沸消毒（时间≥20分钟）     现场查看	无设施不得分，操作不规范扣0.5分   做不到不得分   一项做不到扣0.5分     做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
（八）口腔科	12
严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》、《河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒管理考评标准》、《河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准》	2   2   3     2     2   1	1、查看制度及执行情况   2、做好个人防护。操作前、后须洗手；手套一人一用一更换   3、设有单独的器械清洗、消毒室，布局合理；清洗、消毒、灭菌流程符合要求   4、接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌，接触粘膜的器械一人一用一消毒   5、一次性使用医疗用品严禁重复使用   6、查看各项监测记录（灭菌器的工艺、化学、生物学监测，消毒灭菌剂的化学、生物学监测）	无制度不得分，不规范扣0.5分 一项做不到扣1分   做不到不得分     一项做不到扣1分     发现重复使用扣5分   无记录不得分，缺一项扣0.5分
（九）内镜室	12
严格执行卫生部《医疗机构内镜清洗消毒操作技术规范》、卫生厅《河南省医疗机构内镜感染管理制度》、《内镜清洗消毒流程》、《河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准》和《河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作规范考评标准（试行）》	1   1 2   1	1、医务人员应当具备内镜清洗消毒方面的知识，并接受了相关的医院感染管理知识培训 2、  作人员做好个人防护，手套一人一用一更换 3、内镜及附件配置与医院规模和接诊检查患者数相匹配 现场查看（胃、肠镜室；支气管镜室；耳鼻喉科气管镜、宫腔镜及腹腔镜等） 4、设单独的内镜清洗消毒室，不同部位内镜的清洗、消毒设备应当分开	做不到不得分   做不到不得分 做不到不得分   做不到不得分

评 价 项 目 及 标 准	分值	评  价  要  点  及  方  法	评 分 方 法	得分
	1   2       1     1       1     1	5、有专用流动水清洗槽(四槽或五槽)及配套设施   6、进入人体无菌组织或器官的内镜须达到灭菌要求，其诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求进行管理（如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）   7、进入消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜须达到高水平消毒（如喉镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）   8、患者在接受诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性患者及其他特殊感染者应使用专用内镜或安排在每日最后检查     9、清洗消毒登记内容齐全（患者姓名、内镜编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间及操作人姓名）   10、活检钳须灭菌。一次性活检钳严禁重复使用	做不到不得分   做不到不得分       做不到不得分     一人未检测扣0.5分，不规范扣0.5分     无记录不得分，不齐全扣0.5分   做不到不得分，发现一次性活检钳重复使 用扣5分

单病种治愈率 按卫生行政部门规定的前三种	10	按部颁《病种质量控制标准》为准，每一种病按10例，达不到30例不得分，每一项未统计或不达标均扣2分
		病名	例数	治愈率	平均住院天数	平均医疗费	掌握标准是否确切	是否达标	扣分

单病种治愈率 按卫生行政部门规定的前三种	10	按部颁《病种质量控制标准》为准，每一种病按10例，达不到30例不得分，每一项未统计或不达标均扣2分
		病名	例数	治愈率	平均住院天数	平均医疗费	掌握标准是否确切	是否达标	扣分

住院号

疾病名称

诊断适应性

临床检验应用适宜性

医技检查应用适宜性

病理及特检应用宜性

诊疗计划

用药适应性

病程记录

介入诊疗记录

病案讨论

知情同意

主治医查房

主任查房

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

评价意见

住院号

手术名称

首程中诊断依据

鉴别诊断

手术方案

主治医查房

主任查房

术前住院天数

术前讨论

手术批准

麻醉前随访

知情同意

手术记录

术后记录

优秀

一般

差

无

优秀

有

差

无

优

有

差

无

<  1 天

<  3 天

>  3 天

无

<  3天

>  3 天

>  1 周

无

<  3天

>  3 天

<  1 周

>  1 周

优秀

有

无

主任

副主任

主治医

住院医

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

优秀

一般

差

无

评价 意见