二级综合医院评审标准

一、医院功能与任务

考核与评价要点：二级医院应具备一定规模；科室设置；医疗服务。

二、医院管理

(一)依法执业

考核与评价要点：考核医院执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的情况；考核医院国有资产管理情况(是否自行处置、转移、出租或变更用途等)；考核医院能否按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业及年度校验，重点考核诊疗科目的许可情况；考核医院是否按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，实行对卫生技术人员执业资格准入管理。

(二)医院管理组织

考核与评价要点：考核医院组织设置是否合理、高效；考核医院中、长期发展规划和年度工作计划及其执行情况；考核医院实行院长任期目标责任制情况；考核院领导是否把主要精力集中在医院的管理工作上；考核科室的管理责任制的落实情况；考核职工对医院领导工作和组织机构设置的满意度。

(三)人力资源管理

考核与评价要点：考核医院人力资源配备是否满足需要及其合理性；考核医院卫生专业技术人员梯队建设规划；考核价医院专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；考核医院是否能定期对员工进行劳动保护及医院感染教育与健康检查。

(四)医疗与护理管理

考核与评价要点：考核医院业务院长、医务和护理管理部门负责人接受规范的管理和法律知识培训情况；考核医院落实《医疗事故处理条例》情况，重点是制定防范、处理医疗事故的预案；考核职能部门处理医疗纠纷、协调医患关系的能力；考核医务和护理部门对异常信息及时作出应急反应的能力。

(五)教学与科研管理

考核与评价要点：评价医院教学组织、管理制度、教学设备（设施）和实际工作情况；考核医院科研与教育组织管理制度及其落实情况；考核图书馆功能能否满足医、教、研需要，并具有较先进的资料检索手段；考核健康教育开展情况；考核继续医学教育开展情况；考核“三基”、“三严”制度与考核。

(六)信息管理

考核与评价要点：考核医院信息系统能否满足医院管理和相关部门的需求；考核医院信息系统是否符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求；考核信息系统是否符合医院管理要求，促进医疗质量提高，规范工作流程，维护病人权利，确保医疗安全；考核医院信息系统运行的规章制度、操作规程、应急方案落实情况；考核医院档案管理。

(七)财务管理

考核与评价要点：考核医院执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》的情况；考核医院实行成本核算工作的情况；考核实行内部审计制度的情况；考核医院评审周期内的财务年报是否经过会计师事务所或上级审计部门的审核，财务管理是否符合财务规范的要求；考核医院医疗服务价格公示、医药费用查询和出院清单制等措施的落实情况；严格执行医疗服务项目收费标准；考核医院对单病种费用控制措施的落实情况；考核医疗保险与物价管理部门对医保病人基本医疗服务价格的评价意见；考核医院建立财务和收费计算机管理系统的情况。

(八)设备及后勤保障管理

考核与评价要点：考核医院大型设备购置适宜性、可行性的论证及配置许可情况；考核医院对大中型医疗设备运行成本分析的现状；考核后勤安全、保障制度及为临床服务的情况；考核医疗器械、设备与其它设施维修保障服务的状况；考核医院为方便临床工作，提供物流配送服务的情况；考核营养管理与饮食指导的情况；考核医院殡葬管理的情况；考核病人及员工对后勤保障工作的满意度。

(九)灾害与突发公共卫生事件应急管理

考核与评价要点：考核发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案；考核发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案；考核医院实施应急管理效果评估的情况。

三、质量、安全管理与持续改进

(一)建立健全医院、科室二级质量、安全管理与持续改进的组织体系

考核与评价要点：考核医院质量、安全管理体系、机构设置的情况；考核医院必备的质量、安全管理组织(如:医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)工作开展情况；考核医疗质量管理职能部门工作开展情况；考核相关负责人及责任人履行质量管理职责的情况。

(二)实施全过程质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：考核质量、安全管理与持续改进方案的实施情况；考核质量、安全管理与持续改进核心制度落实情况；考核对质量关键环节的流程，以及应急方案实施情况；考核《临床诊疗常规》、《医疗护理操作常规》实施情况；考核院内紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)的应急预案与措施；质量监控内容全面、有效，促进质量的持续改进。

(三)加强新技术、新业务的准入管理

考核与评价要点：考核新技术、新业务的开展是否符合国家有关法律、法规要求；考核医院对新技术、新业务准入管理制度的落实情况；考核是否设立专门审查组织(医学伦理委员会或质量安全管理委员会或医务处)，以及所开展工作的文字记录；考核是否具有与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员、是否配置了相应的设备与设施，以及确保病人安全的应急预案；考核开展新技术、新业务过程中，病人知情同意的相关记录；考核开展新技术、新业务审批、培训；考核外来短期工作人员的技术准入管理。

(四) 外科系统质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：法律、法规学习；医疗质量、安全管理与持续改进；诊疗计划(方案)；临床药物治疗；医疗事故防范与紧急意外情况处理；手术与麻醉；康复治疗；新业务、新技术管理；诊疗技术水平。

(五)麻醉专业与手术室管理

考核与评价要点：考核基本设施配置与人力资源情况；手术室各类制度、各级人员职责及工作细则；医疗事故防范与紧急意外情况处理；考核医疗、护理质量安全、管理与持续改进；对手术室管理工作的考核；围麻醉期管理；诊疗技术水平。

（六）内科系统质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：法律、法规学习；医疗质量、安全管理与持续改进；诊疗计划(方案)；临床药物治疗；医疗事故防范与紧急意外情况处理；康复治疗；开展新业务、新技术管理；诊疗技术水平。

(七)急诊专业质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：人力资源与必备设施；法律、法规学习；医疗质量、安全管理与持续改进；诊疗管理；临床药物治疗；医疗事故防范与紧急意外情况处理；诊疗技术水平。

(八)重症监护病房(ICU)质量管理与持续改进

考核与评价要点：考核人力资源配置情况医疗事故防范与紧急意外情况处理医疗质量、安全管理与持续改进。

(九)血液净化质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：考核血液净化室的设置许可，基本设施、布局的适宜性；考核人力资源配置以及从业人员的执业许可情况；考核血液透析机与水处理是否符合要求；血液透析诊疗要求；紧急意外情况的处理。

(十)护理质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：考核护理管理体制的有效性和运行体系的适宜性；考核护理人员继续教育情况；考核各种护理常规与操作常规的执行情况；考核护理部质量安全管理与持续改进；考核临床各科室护理管理情况；按护理专业和科室的设置要求，建有工作流程、技术规范和岗位职责；各护理专业和科室制定应急预案实施措施；各护理单元应有医院感染控制措施；考核临床护理情况；考核各护理专业和科室质量安全管理与持续改进；开展新业务、新技术管理。

(十一)病理专业质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：考核病理专业科室设置的适宜性；考核科室布局与流程是否安全、合理，并符合医院感染控制要求；考核病理定期质量评估与改进情况；考核病理设备配置、操作规程、定期校准，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂情况；考核医院的病理组织报告形成是否有严格的质量保障机制；考核临床科室对病理服务品质的评估情况。

(十二)临床检验专业(临床实验室)质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：考核临床检验业务范围能否确保临床专业的需要；考核检验结果回报时间能否满足临床诊疗需要；考核科室布局与流程是否安全、合理，并符合生物安全管理的要求；考核质量管理与持续改进制度落实情况；考核遵守操作规程、仪器校准，及时淘汰不合格的设备与试剂情况；考核检验项目与结果归口管理情况。

(十三)输血质量管理与持续改进

考核与评价要点：考核医院落实《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的情况；考核医院是否具备为临床提供24小时供血服务的能力；考核医院输血管理组织、工作制度、技术规程和质量考核指标、质量管理信息反馈的执行情况；考核掌握输血适应症和开展成份输血情况；考核临床输血用血登记制度和用血报批手续，以及用血前检验和核对制度；考核控制输血感染的方案以及监测、管理制度。

(十四)医学影像专业质量管理与持续改进。

考核与评价要点：考核专业设置及其设备能否满足临床的需求，能否提供24小时急诊服务的情况；考核环境与防护是否达到标准，及设备保养、维护、检修、检测与应急保障的情况；考核人力资源配备情况；考核操作规程及质量控制标准，定期进行质量评价与改进和临床随访制度落实情况；考核各类医学影像资料的质量指标、医学影像诊断报告的内涵及书写是否规范；考核报告签发制度的落实情况，以及是否按规定时间、中文形式出具报告；图像资料的保存与传输；放射治疗部门运行体系的适宜性。

(十五)药事质量、安全管理与持续改进。

考核与评价要点：考核落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规的情况；严格执行国家药品价格政策；考核药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术规程等方面能否为病人提供安全、及时的服务；考核药学部门人力资源配备情况；考核开展临床药学，实行临床药师制的实施情况；考核药物临床应用的规范化管理程序与制度；考核药品供应是否符合国家标准及突发事件的药事管理；合理用药督查工作。

(十六)医院感染管理与持续改进

考核与评价要点：考核落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》情况；考核建立院、科两级医院感染管理组织，以及人力资源配置情况；考核医院是否能定期对员工进行医院感染的教育；考核医院感染控制规章制度、监管程序、措施合理性与落实情况；考核重点部门感染控制情况。

(十七)病案质量、安全管理与持续改进

考核与评价要点：贯彻卫生部《医疗机构病案管理规定》；考核病案管理部门的人员配置与服务设施是否符合要求；考核病案管理部门应用计算机管理的情况；考核是否有专人对病案内在质量进行监控；考核是否建立医疗文书书写制度及落实情况；考核病案质量。

(十八)门诊质量管理与持续改进

考核与评价要点：考核门诊环境布局和服务设施的情况；考核门诊工作质量管理情况；考核人员配置的合理性；考核门诊综合服务情况。

四、医院服务

(一)维护病人的合法权益

考核与评价要点：考核医院维护与尊重病人权益措施的落实情况；考核医院知情同意执行情况；考核对病人的隐私保护情况；考核医院医患沟通机制。

（二）为患者提供连贯、便捷、舒适、温馨的服务

考核与评价要点：考核医院连贯服务流程是否合理、适宜；非医疗技术服务措施。

五、医德医风

考核与评价要点：医院负责医德医风管理的组织体系，并制定相关的规范与制度；落实社会服务承诺；建立社会和群众监督制度；考核医院廉洁行医措施的落实情况；规范医疗行为，完善相关制度；考核医务人员岗位职责履行情况；考核病人、相关单位对医院服务的满意度；医德医风与员工个人考核相结合。

六、医院绩效与评价

(一)医院评审考核主要业绩指标

考核与评价要点：工作量指标；质量指标；运营指标；社会评价指标。

(二)单病种费用情况

考核与评价要点：重点考核急性肺炎、甲状腺瘤、子宫肌瘤、急性单纯性阑尾炎、脑出血、急性心肌梗塞的诊断质量、治疗质量、住院时间、费用及基本医疗保险病例等指标。

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