一、调剂室工作制度
　　（一）调剂室工作人员应具有高尚的职业道德和优良的服务形象，要着装上岗、佩戴名签，坚守工作岗位。对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全。
　　（二）药品应分类定位摆放，并贴有醒目的标签。投药时遵循“先入先出”的原则，往药架补充药品时要核对。严禁使用发霉、变质、虫蛀、过期药品。
　　（三）定期向药库请领药品，临时缺药，随时请领，保证临床治疗的需要。定期盘点，做到账物相符。
　　（四）麻醉药品、精神药品、医疔用毒性药品均应按国家《药品管理法》有关规定管理。
　　（五）调剂员接到处方时，要仔细阅读并逐项审查处方的全部内容，无误后方可调配。若有剂量不对、用法不妥或出现配伍禁忌时，应与医师联系，促使更改后方可调配。
　　（六）调配处方时，应细心谨慎。做到核对药瓶、药袋是否与处方内容一致。数量要准确，不得估计取药，禁止手与药品直接接触。
　　（七）调配中药方剂时，称量要准确，严禁估计取药，方剂中遇到有需特殊炮制药物时，应按规定加工炮制。需先煎、后下、冲服等药物，须单包说明。
　　（八）调配时，应将药名、用法和数量写在瓶签或药袋上。悬浊液、乳剂等必须注明：“用前摇匀”；外用药应注明“外用”、“不得内服”等字样。
　　（九）调配完结由二人核对或经计算机复核无误方可投药。投药时，门诊处方要呼叫病人姓名，核对无误方可发出药品，同时向病人交待药品的用法、用量及注意事项。住院处方应与护士当面核对，点清并签字。
　　（十）住院病人的长期医嘱，由服药护士按服药日集中取药时药房应拒付。
　　（十一）住院病人死亡、门诊病人因用药后出现过敏等不良反应，以及其它特殊原因，不能继续服药需要退药时，必须由经治医师写明原因，科主任或医务科、门诊部主任批准，并且经药房检查所退药品包装完好并在有效期内、确定本调剂室发出，方可办理退药。

　　（十二）药房应将本室贮备的药品名称列单，向各诊室发放并将变动情况随时通知，以作为开处方依据。
　　（十三）住院药房要随时抽查并定期向国病房检查小药柜及急救药品管理情况如有问题及时解决
　　（十四）室内保持整洁，肃静。非本室人员未经许可不得入内。
　　（十五）调剂室任何人员不得随意对院内外人员更换同类成不同类药品，以保证调剂室正常工作秩序及医疗安全。
二、药品采购、保管工作制度
　　（一）药品采购制度
　　1、药品的采购计划应以本院业务性能、药房和各科室请领计划、本院基本用药目录，结合不同季节发病率、储备定额为基础编制，经药剂科主任审核、主管院长批准后执行。凡购买新药，必须经医院药事管理委员会审批。
　　2、在药品采购活动中，要廉洁自律，把好药品质量关。严格执行国家《药品管理法》。合理组织货源，保质、保量并按时购入药品，同时，避免药品积压和浪费。
　　3、购入药品，应由库管员对发票和实物进行核对验收，包括品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期、产地、包装以及进口药品的口岸检验报告单复印件等，做好入库验收登记。若有不符或质量问题，应令其更换或拒收。
　　（二）药品保管制度
　　1、入库的药品，要及时办理入库手续，并根据购入价格按物份政策顺加作价。 价格有误时应及时与供货单位加以更正。
　　2、入库应按药品性质、剂型分类保管，不可倒置。要有明显标签标明药名、规格和储备数量。药架、货架之间应按规定留有空间或一定距离。
　　3、库房要干操、通风，具有冷藏设施。注意贮存温度、湿度、光线等条件，防止药品过期失效、虫蛀、发霉变质，确保质量。
　　4、药房和各科请领单应一式四份，双方核对签章，一份药房留存、一份交请领单位、一份统计计账、一份交财务部门。
　　5、药库要按月盘点，做到帐、物、卡相符。
　　6、毒性药品、精神药品、麻醉药品的采购、保管、供应应严格执行国家《药品管理法》有关规定
　　7、化学危险品应另设安全专库，分类存放，不得与其它药品同库贮存，并定期进行安全检查。
　　8、要尽量减少损耗。确系破损需要报废时，应按规定填写药品报废单，经科主任审核，主管院长批准后，在科主任监督下彻底销毁。 因质量间题等原因需要退货时，应与供货单位联系，按照有关规定及时办理退货手续。
　　9、按月做好药品统计报表，报送校财务科。
　　10、药库不得配发处方（急救除外），不得为外单位代购、代收或转让药品。
　　11、药库保管员调动工作时，要办理账物交接手续。
　　12、库房重地，非本室人员不得进入。

检验科工作制度
　　一、实行院长领导下的科主任负责制，贯彻执行各级人员岗位责任制。
　　二、检查单由临床医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确并要盖章。急诊检验单上要注明“急”字，在其旁盖章，写明送检时间。
　　三、对化验标本严格执行查对制度，查对患者的科别、床号、姓名、性别、病历号、遂检目的、送检日期、医生盖章。凡漏写或写不清者检验科不予收验。标本不符合要求应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保存。
　　四、要认真核对检验结果，填写检验报告单，盖章登记后发出报告。填写报告字迹清楚规范。结果登记应保留半年，微机联网的检验申请单及报费联应保留半年。
　　五、一般检验项目按规定时间发出报告，急诊检验项目应在收到标本后一小时内发出报告。检验结果与临床不符或有其它疑难问题时应与临床医师取得联系。急诊检验结果超出危险临界值时应电话回报结果，并请对方复述一遍以防差错，并记录回报时间、接电话医护人员姓名。院外检验报告应由主任审签。
　　六、特殊标本发出报告后应保留24小时，一般标本和用具应立即消毒处理。被污染的器皿经高压灭菌后方可洗涤，可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧。
　　七、检验过程中严格遵守检验操作规程，建立实验室内质量控制制度，参加室间质评，保证检验质量。在保证现有常规检验项目外根据医疗、科研的需要积极开展新项目。
　　八、对有关科研项目的检查扩单位批量体检必须预先向科内提出计划，并经科主任同意及有关部门领导批准后方可安排进行。
　　九、科内设备仪器及物品未经主任同意及院领导批准不得擅自外借或处理。非科内工作人员不准随意动用或擅自操作。爱护科内设备，保护仪器清洁，定期维护保养。若出现严重故障及时上报组长、主任及有关部门备案联系解决。
　　十、检验仪器、试剂、菌种、剧毒试剂应指定专人保管，定期检查。试剂备品的请领必须经科主任并按规定进行请领、存放。
　　十一、节假日、公休日前认真查水、电、煤气、门窗以确保安全。

放射线科工作制度
　　一、患者需持有临床医师填写完整的申请单，在划价窗口登记划价后，方可进行各项影像学检查。特殊检查病人应事先预约嘱其做好检查前准备。检查后各室人有登记。
　　二、急诊患者随到随检，需出片或出报告者应在三十分钟内完成，或由医生先发出口头报告。
　　三、操作人员要严格遵守操作规程，严防差错事故。外来实习、进修人同未经允许不得随意使用机器或进入操作间、暗室。
　　四、实行专机专人负责制，他人操作要做好交接班。机器故障时，要立即停机，报告工程技术人员。注意用电安全，机器设备应定期维修、保养，建立维修保养制度。每台设备要有维修、保养和使用记录本。
　　五、投照技术人员要在医师指导下工作，对照片质量负责。在申请单上签字。技术人员每天对照片进行评定，保证质量。
　　六、特殊检查（即各种造影检查、重要摄片、CT、MRl的特殊部位扫描等）应在放射线科医师指导下，与技术人员共同确定投照部位、体位信检查前准备。

　　七、重症患者或特殊检查者（如需用造影剂等）应由放射科医师开处方并检查，必要时临床医师陪同检查。护士配合医生及技术员完成特殊检查，作好抢救准备。
　　八、诊断报告由医师以上人员填写，但住院医师或进修医师报告必须由主治医师以上人员审阅签字盖章，以确保诊断质量，未经审阅的诊断报告不得发出。
　　九、所有原始资料登记（X线片、CT片、MRI片）必须进行登记编号、保管。按规定应付给病人的胶片及报告待病人出院后由专人收回，登记保存，未经允许不得擅自带离放射线室。临床医师或病人借阅时，应填写借阅单，限期归还。
　　十、放射线科实行每日集体会片制。由当班负责会诊医师选出疑难病例，组织讨论。经三级医生会诊后，提出最后诊断，并对投照质量进行评价，及时反馈到技术组。
　　十一、工作人员要做好防护工作，定期进行健康保健，按规定给予劳保待遇。
　　十二、对科内各种材料及公用物品由专人管理，建立管理帐目，负责清点胶片使用情况，降低废片率。报废物品（含X线胶片）未经科主任同意不得擅自处理。

电诊科工作制度
　　一、患者须持有临床医师填写完整的申请单（门诊病人可持门诊病历），交款后方可进行电诊科的各项检查。急诊患者随到随检。
　　二、诊察医师在进行备项检查时，须严肃认真，严格执行三级医生负责制，对疑难复杂病例应及时请示上级医师会诊，防止误诊、漏诊。
　　三、危重病人或特殊项目（如食道超声，运动负荷试验等）的检查，须有临床医护人员陪同做好急救及检查前的各项准备，确保病人检查中的安全。
　　四、传染病病人的检查，严格执行消毒隔离制度，对使用的探头、接触物等要急时消毒后处理，防止交叉感染发生。
　　五、各项检查均应及时填写（复写）报告单（门诊病人可在门诊病历上书写检查报告），书写报告字迹清晰、规范，描述检查内容要用医学专业术语，详细、确切，结论或指示准确，指导性强。检查报告人要签字盖章，做好登记，保留存根备查。
　　六、操作人员严格遵守操作规程，严防差错事故发生，进修人员、实习生及非本科人员未经允许不得随意使用仪器。
　　七、实行专机专人负责制，轮换时要做好交接班。仪器发生故障时要立即停机，报告上级领导或设备科。仪器设备应定期维修、保养并建立使用记录制度。
　　八、电诊科的仪器设备及贵重物品，未经院领导许可不得随意外借或串用，确保临床检查需要。
　　九、注意用电安全。仪器设备的电源及导线，要经常检查，发现问题及时更换或解决，对贵重物品、易燃易爆及腐蚀或毒性药品等要专人分柜加锁，妥善保管，确保安全。
　　十、廉洁行医，杜绝不正之风，严禁冷、硬、顶、推，确保正常的诊察秩序和良好的工作作风。

理疗科工作制度
　　一、凡需要理疔康复的伤病残者，可由各科医师填写治疗申请单或门诊手册，亦可直接挂号就诊，经本科医师检诊后，确定治疗项目及治疗次数。医师应认真逐项填写治疗单，并向患者说明疗程及治疗种类。
　　二、各级人员应严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，耐心解释相关的问题，治疗后认真记录治疗反应，发现异常及时报告医师，妥善处理。
　　三、医师应经常深入治疗室，了解病情，观察疗效。工作人员经常向患者介绍理疗的治疗作用。对不能搬运的患者，条件允许可施行床边会诊及治疔。
　　四、疗程结束后，应及时进行总结，做出效果评定，以不断提高诊治水平。
　　五、对疑难危重病例由全科会诊，确定治疗方案。涉及他科疾患应及时与有关医师联系，协定治疗方案。
　　六、在进行各项处置时医护人员要严肃认真，精神集中。在治疗过程中，严禁闲谈说笑，以免影响患者治疗。
　　七、各级人员要爱护仪器设备，使用前检查，使用后擦拭。现仪器设备有损坏应及时修理或找有关人员维修，未经工作人员允许，患者不得擅自动用备种仪器设备，或将仪器设备外借。
　　八、注意四防工作，嘱患者自理随身携带的物品。治疗结束或下班时所有理疗设备应切断电源，关好煤气、水源及门窗。
　　九、医患皆应保持环境清洁卫生，整洁肃静，严禁吸烟或随地吐痰。

急诊室工作制度
　　急诊救治水平的高低不仅关系到患者的生命安危，又是检验急诊医护人员素质、救治水平和医院管理水平的一项综合指标。特此制定如下制度。
　　一、各临床学院及分院均建立急诊科（或中心）并逐渐完善急诊医疗服务体系。
　　二、在急诊工作的医护人员均应在急诊科（或中心）主任和护士长的领导下进行工作，急诊科主任须向主管院长负责，并在医务科，门诊部双重领导下做好本职工作。
　　三、急诊科（包括在急诊区工作的各临床专科）实行24小时值班出诊制度，不得随意停诊，相关人员必须按时交接班。
　　四、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，不准擅自串班。如确需暂时离开工作岗位，要经科主任或总值班批准，并必须有候补人员接替工作，如必须串班需要经科主任或护士长批准。
　　五、各临床专科要选派有经验的医师（工作三年以上的医师）参加急诊工作，低年资毕业不足三年）住院医师、研究生、进修医师、实习医师、工作不足一年护士、实习及进修护士不得单独承担急诊值班。
　　六、急诊实行“首诊负责制”，不得以任何理由对首诊患者推诿、拒诊，对确需转诊或会诊患者，亦应完成急诊病历，请示上级医生后，注明转诊或会诊理由。应保证转运途中安全。
　　七、各临床专业科室或相关科室在接到急诊会诊遨请时，应迅速选派主治医师以上人员或在急诊区参加值班医师到诊，并书写会诊记录，明确医疗责任。
　　八、对急需抢救的危重患者按相关制度（危重患者抢救制度）执行，对收容搬运过程中估计有危险者原则上就地抢救，必须入院抢救时，应妥善处理后由医师或护士陪送到病房（或手术室）。

　　九、遇重大抢救或涉及多科的抢救时，应在积极处置的同时立即向急诊科主任或门诊部或医务科或院总值班报告，对涉及相关法律的特殊患者要及时通知保卫科。
　　十、对有经济困难成无人照管且急需拾救的患者应在给予积极处置的同时向院有关科室及领导报告、请示。
　　十一、留诊观察患者应做好病情及责任交班，留诊观察时间一般不超过72小时，对诊断不明确或病情较重需收容住院者留诊观察时间不应超过24小时。
　　十二、急诊科（中心）所备各种抢救器材、设备、药品应摆放在固定位置，保证可以随时使用，并由专人管理，消耗品应及时补充，备用品要经常检查，过期物品要及时更换。

抢救室工作制度
　　一、急诊抢救室专门为需抢救的危重病（伤）员设置，其它情况一律不准占用。
　　二、抢救室应具备基本用于抢救的设施，如氧气、吸引器、床边监测仪、人工呼吸机、除颤器、起搏器等，以及常规必备的抢救药物，并按指定位置摆放，不得随意挪动。
　　三、各种用于抢救的设备必须保持随时备用状态，要有专人经常检查维修，使用后要及时消毒或更换消耗品。
　　四、用于抢救的药物与消毒性器械要有专人补换，并按规定交班，任何人不得外借或随意动用。
　　五、抢救室要进行定期清扫及常规消毒。

静点室工作制度
　　一、严格遵守无菌操作规程，注射前洗手，注射时应衣帽整齐、戴口罩。防止医源交叉感染。
　　二、各种静点注射均应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前过敏试验。严格执行查对制度。
　　三、严格区分清洁区、污染区，有明显标记。有菌物品与无菌物品分开放置，无菌物品需注明灭菌、开封使用日期。有效期为一周。
　　四、各种注射做到“五一”，室内空气消毒每日二次，定期空气培养记录。
　　五、无菌持物钳和容器每周高压灭菌两次，浸泡液每天更换一次，污染时随时更换。
　　六、室内药品、器械要陈列整齐，做到五定（定点、定量、定位、定期检查、定专人保管），认真交接班，用后及时补充更换。
　　七、密切观察注射后情况，经常巡回检查，发生输液反应，应及时进行处置，并报告给医生。由护理人员及时更换液体和拨针。
　　八、用过的物品经过清洁消毒处埋后方可送供应室更换。

注射室工作制度
　　一、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。 保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
　　二、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
　　三、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。
　　四、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
　　五、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
　　六、室内每天要紫外线消毒，每次30分钟，定期采样培养。
　　七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

处置室工作制度
　　一、进入本室医务人员要衣帽整洁，非处置室的医护人员禁止入内。
　　二、护士在操作前必须戴口罩、洗手、必要时要消毒液浸泡双手。严格执行无菌技术操作和按配伍禁忌使用药物。
　　三、治疗室内的无菌器械、容器、敷料包等应定期更换，并按规定时间灭菌。
　　四、严格区分有茵区、清洁区和无菌区，并有明显标记，物品用后定位放置，使用后及时更换补充。
　　五、药柜应指定专人管理，负责药品的领取、供应和保管工作。根据药品的种类、性质，内、外用药分别放置，并按字母顺序定位放置，标记明显，每日检查、增补，保证随时应用。
　　六、定期检查药品数量与质量，防止积压和变质，如沉淀、过期，严禁使用，标签不洁涂改，应严禁使用。
　　七、贵重药品、毒麻药品要加锁保存。毒麻药应建立登记卡，保持一定基数，每日交接班并记录
　　八、严格执行药品交接班制度，急救药品经常检查，补充。
　　九、需要冷藏的药品，要放在冰箱内，以免影响疗效。
　　十、做好每月底药品的清点工作，加强病房和药房的联系。
　　十一、室内清洁柜、无菌柜、有菌柜、治疗车、治疗台等每周彻底用消毒液清拭一次。无茵持物钳和镊子每周灭菌二次，浸泡液每日更换一次，棉签应在灭菌有效期内，镊子罐、镊子、持物钳也应高压灭菌，无茵消毒液，每日更换二次。
　　十二、特殊感染处置物品与一般处置所用物品应区别放置，分别处理，防止交叉感染，每月并进行空气培养。
　　十三、室内通风换气，每日用紫外线进行消毒二次，每次30分钟，每周乳酸熏蒸一次，每次熏蒸2小时
　　十四、经常保持室内清洁整齐，交接班应彻底打扫卫生，室内卫生用具专用。废弃物不能倒入生活垃圾内。

换药室工作制度
　　一、进入换药室必须衣帽整洁、戴好口罩。
　　二、严格遵守无茵原则，非工作人员不得入内。
　　三、设专人负责，备好各种换药物品。换药物品必须保持无菌，并注明灭菌日期、做到一人一次，一用一消毒、灭菌。
　　四、在准确掌握每天需要进行手术前处理，术后换药，拆线人数及时间的基础上，实施定时换药，换药室可同时对三个病人进行换药或做其他处置，在限定的时间内，保证医生能够完成换药工作，如果遇到特殊情况，则不受定时换药的限制。

　　五、换药用后的各种器械应浸泡后刷洗灭茵，浸泡器械的消毒液每周更换一次，镊子缸内消毒液每日更换一次。
　　六、污染的敷料应放在污物桶内，特殊感染的敷料、换药器械以及怀疑有特殊感染的物品要分别保管，作好标记，严格消毒处理，敷料要焚饶。
　　七、对清洁和感染创口要分先后换药，特殊感染不得在换药室处理，换药的器械不得接触容器内无菌物品。
　　八、保持换药室清洁卫生，每日用紫外线消毒二次，每次30分钟，每月做细菌培养一次。

供应室工作制度
　　供应室担负着全院各科室的器械物品供应工作，工作人员应有严格的无茵观念，按操作规程进行工作，应随时为临床提供供应服务工作。
　　一、物品供应制度
　　（一）及时供应各科室医疗器械、敷料，每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应，保证供应物品绝对无菌。
　　（二）严格区分三类物品（污垢物品、清洁物品与无菌物品），并分别放置。有无菌物品严格执行两个窗口收发，避免交叉污染。各类物品有清洗、消毒、无菌的常规制度，定期检查落实情况。
　　（三）应掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，熟悉各科室的需要，定时下收，下送，保证供应。对换时认真清点数目，检查器械完好情况及清洁处理情况。
　　（四）保持室内清洁，操作室无菌室每日进行空气消毒，每月空气细菌培养一次。
　　（五）严格无菌观念，树立严格的科学作风，执行查对制度及各种器械包，治疗包装的操作规程，做到标签所注明物品与内容相符，有专人核对并负责。
　　（六）各种无茵物品都应注明无菌日期，分类、定位放置于无菌专柜内，每日检查，过期者重新灭菌，凡供应出的物品，器械名称、日期标签清楚，严格借用登记手续，督促用后按期返还，个人私用不予外借。
　　（七）凡属传染、特殊感染患者用过的器械应掌握先消毒后刷洗再灭菌的原则。
　　（八）每日以试剂鉴定无菌锅的无菌功效，每月做一次无菌物品的细菌培养，各项无茵物品无菌合格率应为10O％，并做好记录。
　　（九）严格执行交接班制度。非本室工作人员不得进入本室。
　　（十）凡带有脓血污染的器械由病房使用者作清洁处理后送回供应室，凡有用于传染和特殊感染的器械，由病房作初步消毒处理再交回供应室时应注明，以便做好隔离消毒。
　　（十一）使用中破损的器械应按破损核销或赔偿制度执行。
凡无菌过程中破损器械，一经发现应立即通知供应室认定后作相应处理。
　　二、无菌室工作制度
　　（一）无菌室要有专人负责，定期轮换，交接班时彻底清点物品，双方签字。
　　（二）本室工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，出入更换拖鞋。
　　（三）发放无菌物品应在窗口进行，非本室人员不得随意入内，室内人员亦应尽量减少出入，保持室内无菌状态。
　　（四）室内清洁整齐，无菌物品必须分门别类，定量定位放置，
标记醒目 ，取放方便。
（五）每日用1：1O0优氯净湿式擦拭平面，上下午两次用紫外线进行空气消毒，每次30-40分钟，做好登记，每月空气培养一次。
（六）经常检查消毒物品的有效期，不得超过1周，过期物品需要重新处理再灭菌。
（七）加强无菌物品的管理，减少物品过期，按由远期至近期的顺序摆放与分发。
（八）未经消毒灭菌的物品，不得带入无菌室。
（九）钳子罐每周消毒一次，并更换器械浸泡液，无菌钳或镊子每日消毒更换一次。
　　三、消毒室工作制度
　　（一）消毒室未经批准，不得随意参观。
　　（二）消毒员不得随意擅离职守，采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前需检查包布是否双层或破损，物品是否清洁，包扎是否严密。应严格掌握压力、温度、时间，定期鉴定高压灭菌效能，以保证灭菌质量。
　　（三）根据物品性质采用适当的灭茵方法，严格掌握灭菌程序和时间，做好详细监测记录，准确无误并将记录存档。
　　（四）装锅时物品不得挤压，包裹大小应在25厘米x30厘米x30厘米之内，敷料包重量5千克，器械包重7干克。下排汽压力蒸气灭菌器装载窑容积的80％。预真空压力蒸气灭菌器装载容积的90%。
　　（五）物异性传染器械物品送来时，放在指定隔离区，用间歇消毒法处置后，消毒锅必须隔3小时后，方可进行其他物品的消毒。
　　（六）必须严格区分有菌区、无菌区。灭菌后物品放入无菌物品柜内，严禁和不消毒物品混放。
　　（七）锅消毒灭菌完毕，立即检查灭菌效果，并记录灭菌压力、时间、温度及听天由命责任者。
　　（八）对各科室代消毒物品须有明确标记，放在指定位置，并做好登记。
　　（九）每月做一至二次抽样细菌培养，测定消毒锅性能及灭菌效果。
　　四、供应室查对制度
　　（一）打包时要查看品名、数量、质量及清洁度。
　　（二）在消毒灭菌物品时，要查对名称、消毒灭菌日期及灭菌标志。
　　（三）回收物品时，要查对数量、质量及清洁处理情况。
　　（四）对供应室存放的器材和物品应定期清点数目，查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决。

肠道室工作制度
　　一、负贵本科j诊病人的医疗工作，对病人进行认真检查、治疗，遇有疑难病例，及时请上级医师会诊。 必要时可去上级医院会诊。
　　二、对每位病人应按主诉、病史、检查、治疔几个方面认真书写门诊病历，按规定开写处方及诊断书。
　　三、对初诊传染病人要及时填写传染病报告卡。
　　四、做好传染病的消毒隔离，防止交叉感染。
　　五、负责本室的安全、防火和卫生工作。

手术室工作制度
　　手术室是外科医疔的重要场所，参加手术人员必须有严格的·科学态度。 为保证手术病人的安全，防止切口感染，凡进入手术室
　　人员必须严格遵守如下制度：
　　一、常规制度
　　（一）进入手术室人员须更换手术室专用鞋、衣、裤、帽和口罩。参加手术人员必须严格执行无菌技术规则，非手术有关人员不得进入手术室。患上呼吸道感染者不得入内。确需人内者应戴双层口罩。
　　（二）手、上肢患有皮肤病，以及有伤口并感染者，不得参加手术。
　　（三）病员需作手术时，应由病房主治医师于手术前一天上午十时前填写好手术通知单，送到手术室。病房因故变动手术时，应事先通知手术室，急诊手术由值班医师口或电话通知手术室，同时填写手术通知单。
　　（四）保证手术环境严肃、安静，不得喧哗。病人被接进入手术间后，手术人员即进入工作状态，要求所有室内工作人员不准许谈论与手术无关的话题，特别是在手术进行中台上台下参加手术人员不许高声谈笑。
　　（五）手术室内一切物品应放在固定位置，不得外借，用后归还原处，发现仪器或物品疑有破损或失灵，应立即报告护士长或负责人维修。
　　（六）手术室值班人员应有高度责任心，坚守岗位，不得撤离职守。
　　二、更衣制度
　　（一）进入手术室前必须按要求更换手术室专用拖鞋、衣裤、帽子、口罩方可进入。
　　（二）更换衣服后，将个人衣物存放于指定衣柜内保管。
　　（三）手术后将用过衣物放在指定地点，不得擅自带走。
　　（四）更衣柜内严禁放各种贵重物品及现金，违者后果自负。
　　（五）保持更衣室清洁卫生，严禁在室内吸烟及吃带皮食物。
　　三、参观制度
　　（一）凡参观手术者须经主管院长及主管部门批准，并经术者或护士长同意后方可入内。
　　（二）凡进入手术室人同必须遵守手术室各项规章制度。
　　（三）参观者应穿戴好手术室备好的拖鞋、衣裤、帽子及口罩，离开时应按指定地点存放，如在外走廊参观者穿白大衣、戴好帽子、口罩、更换拖鞋即可。
　　（四）非手术室人员、实习学生、进修生未经允许，不得檀自更衣进入手术间。如需进入手术室，由护士长允许后方可进入。
　　（五）医学生在参观前，应由负责带教教师与手术室提前联系，手术示教须手术通知单上注明。一般参观者应于病人一切准备工作完毕后方可入内。
　　（六）凡参观者不可离无菌区太近，以免妨碍无菌技术操作。

　　 （七）凡参观特殊手术的人员，仅许参观本科手术，不许穿行其它手术间，影响其他人工作并增加交叉感染机会。
　　（八）每次参观人数不得超过4人，大手术间工作时，每手术间（限40平方米）不许超过5人
　　四、卫生保洁制度
　　（一）每日手术前清洁手术间一切用品（如：地面、无影灯、手术台及各种仪器等）。
　　（二）手术后及时清理手术一切用物、檫净血迹，处理手术污物，清洁后进行紫外线空气消毒。
　　（三）每周彻底清扫、空气封闭消毒一一次，有空气净化装置的手术间，亦应定期做空气培养。
　　（四）护理员必须按照周程、日程、流程完成获，并护士长要检查完成情况。
　　（五）每日下班前，组织检查各手术间卫生，对不合格的重新打扫。
　　五、器械物品管理制度
　　（一）手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。手术室一切物品一律不外借，特殊情况由主管院长批准、护士长同意方可借出。
　　（二）外借物品要办理借用手续、借用人签字，用后及时送还，丢失或损坏，按价赔偿。
　　（三）保持手术的全套器材、电气、仪器等设备处于完好备用状态，设专人负责定期检查。
　　六、交班制度
　　（一）每日提前15分钟上班，清点规定交班器械及药品，检查整个手术间及手术室内设备的四防安全和卫生情况。
　　（二）每日晨交班，详细交清夜间急症手术配合情况，特殊病人抢救过程加以说明，以备术后了解。对当天手术特殊病例讨论，总结前一天工作配合情况，发现问题及时解决，并及时传达有关部门的会议精神。
　　（三）凡进行体腔或深部组织的手术要在术前及缝合体腔前清点所有敷料和器械数，并详细记录、保存，以备出现问题查找。
　　（四）手术通知单于手术前一日上午送至手术室，之后按通知单拟定手术术式准备作物，并进行交班。
　　（五）对特殊感染手术器械敷料的处理，交班时必须交代浸泡的时间，以便处理。
　　（六）按要求书写白班及夜班择期手术和急诊手术情况，并加以统计。
　　七、安全制度
　　（一）严格遵守各项规章制度，如有违反立即纠正。
　　（二）贵重仪器设备，按操作规程检查后方可合作。如发现破损及时上报主管部门，以便及时维修、更换。
　　（三）贵重仪器设备、毒麻药品、易燃物品应放在指定地点，由专人保管，准确交班。
　　（四）易燃易爆物品附近禁止明火，带电设备（如电）应限定在安全范围内外，防止意外发生。
　　（五）个人贵重物品（手机、BP机、钱等）严禁带入手术室。
　　（六）下班前应检查室内设施的安全状态。
　　（七）非手术室人员不得在手术室内留宿。
　　（八）值班人员必须坚守岗位，谨防意外。
　　八、查对制度
　　（一）接病员时，要带病历并查对科室、住院号、微机号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位、术前用药，病人要穿病员服进入手术室。
　　（二）入室后，手术前，由巡回护士再次与病历查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉前用药。
　　（三）手术中用药均为口头医嘱，巡回护士和麻醉医生两人查对后方可执行，并保留使用安瓶，术终查对。
　　（四）输血前，巡回护士与麻醉医生共同核对血型。输血后保留输血袋，以备复查。
　　（五）凡进行体腔及深部组织手术，洗手护士与巡回护士要在手术前与缝合前共同清点所有器械和敷料数，并详细记录保存，以便出现问题查我。如术中有增添的敷料、器械应及时记录。手术未完，所用物品、器械、敷料不准带离手术间，关腹腔前必须核对无误后，方可缝合。
　　（六）手术切除的标本应及时存放在标本容器内，标明清楚。待术终经术者同意后，再送病理室，防止乱放造成丢失。
　　（七）各类无菌包应确保灭茵可靠。开包后检查清楚指示剂符合要求后，方可使用。
　　九、消毒隔离制度
　　（一）每日进行手术间空气紫外线消毒（术前、术后各1小时）。每月用福尔马林空气封闭消毒一次。
　　（二）无菌手术及有菌手术、特殊感染手术间应分开。如有特殊感染及烈性传染病要按照规定严格处理：敷料焚烧、器械浸泡高压灭菌后分开使用。地面及平面优氯净擦拭后，空气封闭24-72小时。手术进行中，尽量减少人员流动，谢绝参观实习。
　　（三）手术室应设有中心净化空气装置，手术间随时检查空气菌落情况，发现超标，及时处理。如无条件安置中心净化空气装置，每个手术间可安装一台灭菌型中心净化空气机。
　　（四）对工作人员手（洗手前后）、无菌物品要随机抽样进行培养，并观察各种消毒剂的可靠性及效果。
　　（五）对高压灭菌蒸气锅要每日监测，并详细保留记录单，以便观察性能。
　　（六）严格划分各种区域，各区域要有明显标志（如有菌区、无菌区、清洁区、污染区），各类物品及无菌物品应放在指定地点，并专人负责。
　　（七）一切消毒物品要标明消毒日期，无菌手术包要有化学指示剂及指示胶带，以便查对消毒灭菌效果。

　　十、无菌技术执行制度
　　无菌技术是手术治疗成败的管理一环。参加手术人员要自觉严格地执行无菌技术。
　　（一）手术医生、护士穿手术衣，戴手套后，双手不得垂至腰以下。
　　（二）无菌桌单应铺四层，无菌器械桌铺无菌单位应下垂一尺。手术器械不能超出器械桌栏杆以外。
　　（三）手术人员更换位置，应稍离开手术后，二人背靠背交换，不得污染手臂及无菌区。
　　（四）严禁从手术人员背后传递器械或不经洗手护士随意到无菌台上取拿纱布、纱垫、器械等物品。
　　（五）术中手术衣、手套被污染或手套破裂，应及时更换。
　　（六）手术开始后，各手术台中一切物品不得互相交换使用。
　　（七）铺开的无菌器械台，经12小时未用时，应重新灭菌。
　　（八）未经消毒或消毒日期不清的物品，严禁使用。
　　（九）无菌手术和污染手术应分室进行，如在同一手术间迸行，先做无菌手术，后做污染手术。
　　（十）加强无菌技术监督，坚持原则，加强工作计划性，减少进出次数。发现违犯无菌技术者，应立即纠正，不得争辩。

各种检查单管理制度
　　一、 临床医师填写的检查申请单要字迹清楚，逐项填写，不得空项。申请单必须加盖医师印章。对检查内容填写不准确的检查单，医技科室不予受理，并退回申请单。
　　二、医技科室应按申请项目及时完成各项检查，并填写报告单注明日期、盖章、按时回报，做好登记。
　　三、医技科室设专人按时将检查报告单送到诊室或病房的指定地点。
　　四、门诊检查报告，由病人或家属领取；急诊及病房急诊检查报告由医技科室先用电话通知检查结果，后送报告单。
　　五、各病房不得让住院患者或家属送取标本、申请单及报告单，否则医技科室有权拒绝受理。
　　六、临床医师收到检查报告后，按要求粘贴在病案内。
　　七、医技科室因某种原因不能按时发送报告时，须及时通知申请科室。
　　八、丢失标本或检查报告单时，丢失部门要认真查找并追究责任。