一、医政管理制度
（一）医疗质量管理制度
1、 必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、 医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、 质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
5、 医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
7、 质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。
（二）医教科工作制度
1、 树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。
2、 经常深入科室、了解听取意见，督促检查各种医疗各种制度的贯彻执行情况，尤其危重、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和自动向有关部门联系。
3、 每年组织医务人员“三基训练”考核。
4、 分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行各种质量抽查和全面检查。
5、 协助院长、分管院长组织科主任例会；组织临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗质量管理委员会会议。
6、 每周一向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。
7、 每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。
8、 按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
（三）医疗质量管理委员会制度
1、 医院质量管理委员会由医院院领导、医教科、护理部、临床各大科主任、药学部及医技科室主任组成。各科室（病区）质量管理小组由各科室主任、业务骨干组成。
2、 医院质量管理委员会在院长和业务副院长领导下进行工作，负责对全院医疗质量进行管理与监督。
3、 各科室（病区）质量管理小组在科主任领导下进行工作，负责对各自科室（病区）医疗质量进行管理和监督。各科室（病区）质量管理小组接受医院质量管理委员会的业务指导。
4、 每年年初医院质量管理委员会及各科室（病区）质量管理小组应对上一年度工作进行总结，并根据医院有关要求和自身医疗工作实际，讨论本年度质量管理工作计划，确定质量管理目标和方案。
5、 医院质量管理委员会应对院内发生的工作质量缺陷事件进行调查分析，并将事实和结论报告主管院长。
6、 通过调查和统计，每季度对全院医疗质量或其他工作质量进行客观评估，并予报告分管院领导。
7、 审报或裁决各系统或大科组织上报的质量管理事件或纠纷。
8、 委员会各成员应积极参加医院质量管理工作，按时出席有关会议，及时踊跃地向委员会提供材料或提出建议。
（四）入、出院工作制度
1、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证、门、急诊病历到住院收费处办理手续并预缴住院费后进入病区。危重病人由病人服务中心或急救中尽量派人护送到病区，可先住院，同时补办手续。暂时不能缴住院费的病人，行政班时间内由医教科或门诊办公室签字收住，非行政班时间或节假日期间由院总值班签署意见后方可办理手续。
2、病人入院及住院期间，各环节医务人员要主动、热情地接待住院病人及家属，介绍住院规则及医院有关制度，做好解释工作，取得病人的配合。
3、病人出院由病区主治医师或负责医师决定，及时通知病人或家属，并提前一天开好出院医嘱。由当班护士按照医嘱于当天十一时前将出院卡送至收费处，无住院卡不得办理出院手续。病区护理人员清点收回病人住院期间所用医院物品，料理病人出院。
4、病人离院前，经治医师应详细告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。若特殊情况不能按时出院者，由病区护士取回住院病历和出院卡，作为病人留院的依据；若病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知其单位或有关部门接回或送回。
5、于病人出院次日上午由病案室派人至病区取回各种出院病历，并进行检查评分后归档；住院收费处于病人出院当日下午将出院卡片汇总，次日上午由信息科派人取回进行统计处理。住院病历或住院卡片若有丢失，由医教科负责督促追查。
（五）医务人员差错事故登记、报告及处理制度
    1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意见，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。
2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记《差错事故上报表》，定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。
3、发生严重差错事故后应立即报告医教科和院领导，并同时采取紧急措施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医教科或护理部。
4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。
5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。
6、医院事故鉴定委员会负责全院医疗差错事故的鉴定工作
7、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。
8、对差错事故造成的直接经济损失，当事人必须承担其费用的5%-10%。
9、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖金的10%。
10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后果由当事人承担。
11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。
三、医疗质量管理制度
（一）三级医师负责制度
1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。
2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。
3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。
4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

（二）病历书写制度
1、病历书写的一般要求：
（1） 病历记录一律用钢笔（蓝黑墨水）书写，力求字迹清楚、用词规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，必须标明。病历不得涂改、填补、剪贴，医师应签署全名。
（2） 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（3） 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名词可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（4） 简化字应按照国务院公布的“简化字总表”的规则书写。
（5） 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（6） 日期和时间写作举例2000.7.30.4    或5pm。
（7） 病历的每页均填写病人姓名、住院号、和页码。各种检验单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（8） 中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求：
（1） 门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。
（2） 患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。
（3） 门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写“无”；辅助检查未做也填写“无”。
（4） 门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。
（5） 重要检查化验结果应记入病历。
（6） 初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。
（7） 每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（8） 病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（9） 根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（10） 门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要。
3、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（1） 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。
（2） 应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
（3） 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（4） 对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4、住院病历（完整病历）书写要求：
（1） 住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。
（2） 对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、家族史、个人生活史、月经婚育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、病史小结、诊断、诊疗计划、医师签全名。
（3） 住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（4） 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（5） 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（6） 住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签全名。被修改六处以上者应重新抄写。
5、首次病程记录书写要求：
（1） 首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（2） 首次病程记录由住院医师或进修医师书写，必须在病人入院后立即完成。
（3） 首次病程记录应包括姓名、性别、年龄、就诊原因、主要症状、体格检查、实验室检查、特殊检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划，危重病人观察病情变化的注意事项。
（4） 对既往史及系统回顾、个人史、月经婚育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
6、病历中其他记录的书写要求：
（1）病程记录：
1）一般要求：简明扼要，重点突出，语句通顺，清晰整齐。
2）病程记录应包括病情变化（症状、体征）及处理情况，上级医师和科室病案讨论对病情的分析、对诊断治疗及预后的具体意见，实验室检查和特殊检查结果的确切记录和必要的分析判断，特殊治疗的效果及反应，各种诊疗操作过程，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
3）病程记录还应包括院行政领导的重要意见，以及与家属或单位领导交谈病情的主要内容。
4）病人入院后24小时内要记录上级医师查房意见，危重及急诊病人入院后8小时内应有上级查房意见。
5）病程记录一般每天记录一次，病情稳定后2～3天记录一次，慢性病人至少每周记录一次；危重病人或病情突然发生变化时应随时记录；新入院病人要求应有连续三天的记录；术后病人应记录术后连续三天的病程记录。
6）住院时间达到或超过一月者，每30天应有一次阶段小结。
7）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。
8）凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医教科或业务副院长批准。
（2）手术患者术前应在病历中完成术前谈话记录、输血同意书记录、术前总结记录、术前讨论记录摘要；急诊手术（入院24小时内进行的手术）可不具备术前总结及术前讨论记录；小手术可不具备术前讨论记录摘要。
（3）对于全科或多科进行过病案讨论的病例，病历中应具备病案讨论记录。
（4）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗经过、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写一份交于患者，以便复诊时参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，上级医师审查签字，病历中应包括死亡出院小结、死亡讨论记录摘要、尸检申请单和详细的死亡讨论记录。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。
（5）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
（三）关于实习医师书写病历的有关规定(试行)
1、凡在我院实习的大专院校医疗系实习医生，进院后由医教科组织病历书写标准的学习，入科或转科后，应至少书写2份以上大病历，并由科主任和带教老师进行病历书写和体格检查考评，经考核合格者，科主任可批准其在本科内书写住院病历。
2、实习医生书写的病历，由带教老师和上级医生修改签字后方能生效而成为正式医疗文件，带教老师和上级医生签名后即对该实习医师书写的病历负有法律责任。带教老师只限于工作满五年的本院和省卫生职工医院在我院上班的住院医师及以上职称的医师。
3、实习医师书写病历前，询问病史和进行体格检查时应有带教老师在场并复核，以免遗漏重要体征造成误诊。
4、实习医师书写的病历，在病案室入库检查中如发现返修病历，应由带教老师前往返修。
5、在病历检查过程中，如发现有实习医生书写的不合格病历则与实习医生所在科室的质量奖及带教老师的奖惩挂钩。
6、实习医生入科后，只有经带教老师和科主任进行病历书写考评合格后才能正式书写住院病历。但首次病程记录只能由本院医生书写，实习医生无权书写首次病程记录。
7、医教科将定期检查实习医生病历，并根据情况实行一定的奖惩。

（四）病案管理制度
1、病历质量控制制度
（1）病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。质控室每月将病历检查结果向医教科书面汇报。
（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由组织人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直到病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量检查，每次查若干科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量检查结果向医教科汇报，并纳入医教科工资质量检查内容。

2、关于出院病案归档的规定
为了加强病案管理，保证病案质量和归档时限，特对出院病案归档作如下规定：
（1）各级医师应工作认真、层层把关，提高质量确保归档病案为甲级病案。
（2）出院后病案应于出院二天内由病案室派员下科室收取归档（节假日顺延）。
（3）出院病案超过归档时限，按每天每份50元从科室奖金中扣除。
（4）本规定从2001年6月1日起执行。

3、病案借阅管理制度
（1）病案室保存的病案本着方便临床，提高质量，有利科研的原则，向全院各科室开放，凡外借病案者，一律办理正式借阅手续。所借阅病案一律不得向院外泄露或传阅。
（2）临床医生调阅病案，必须本人亲自办理相关手续。非临床医生不得自行调阅病案，凡医技科室、护士调阅病案必须到医教科审核签字后方可到病案室办理相关手续。
（3）外借病案应在一月内归还病案室，若逾期不能归还，应及时到病案室办理延期借阅手续，并说明归还日期，否则病案室有权停止其借阅病案的资格。
（4）凡科研需借阅大量病案者，由本人申请，经医教科审批同意后，由病案室主任安排，按计划外借，每次外借最多不超过三十份，余数以后分次补借。
（5）再次入院病人的原住院病案由经管医师填写借据后外借，并在本次出院前一天送还病案室，办理归还手续。
（6）借阅病案者，应妥善保存，不得遗失和损坏。若有遗失，每遗失一份罚款壹佰元，在两年内不得再向病案室借阅病案；对损坏病案者，病案室酌情予以罚款。
（7）本院病案只对本院职工开放，外单位、病人及家属（包括本单位的病人及家属）不能借阅，如特殊情况须借阅病案，必须报医教科批准后在病案室查阅，如需摘抄或复印病案，也必须报医教科审定核准后，方可进行。患者可复印或复制其住院志、体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规定的其它病历资料，复印或复制后的病历资料需加盖医教科或病案科证明印记。
（五）查房制度
（1） 三级医师（科主任、主任医师）查房每周1～2次，应有二级医师（副主任医师、主治医师）、一级医师（主治医师、住院医师）、进修实习医师、护士长及有关人员参加，查房一般在上午进行。二级医师查房每日1～2次，应有一级医师、进修实习医师及有关人员参加。一级医师查房每日至少2次。
（2） 对危重、急诊病人，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，并向上级医师汇报，必要时可请二级医师、三级医师临时检查患者。
（3） 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前的病情并提出需要解决的问题。三级或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。同时应注意保护性医疗原则。
（4） 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
（5） 查房内容：
1）三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断治疗及护理的意见；进行必要的教学工作。
2）二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查批改病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科出、转院问题。
3）一级医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析化验结果，阅读影像学资料，提出进一步检查和治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
（6） 院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
（7） 每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要的阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内。
（六）医嘱制度
1、医嘱由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后方可生效。
2、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行；如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。
3、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。
4、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
5、在抢救和手术时，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医师核实无误后方可执行，事后医师要及时补记医嘱。
6、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
7、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。
8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明在护士值班记录上标明。
9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

（七）会诊、转科、转院制度
根据市场经济对医疗服务的要求，为了确保医疗质量，提高工作效率，现对会诊、转科、转院事宜制订以下规定：
1、院内会诊
（1）科间会诊：
1）凡遇疑难、危急病例，需其他科室协助诊治者，应及时申请会诊。
2）会诊由经治医师提出，填好会诊单，写出病情摘要、会诊目的，二线医师审阅签字后由病区护士送至被邀请会诊科室。重大抢救应及时向医教科报告。
3）平诊会诊应邀医师于24小时内完成会诊；急诊会诊应在收到会诊单后10分钟内到达会诊科室进行会诊；抢救危急病人的会诊可先电话联系，再补写会诊单，被邀会诊医师应在接到电话后立即前往会诊科室。
4）对于部分有特殊要求的患者，可采用限时会诊，会诊单上注明“限时会诊”字样，被邀会诊医师应在接到会诊单后8小时内完成会诊。
5）会诊完毕会诊医师应写好会诊记录。
6）平诊会诊及限时会诊由主治医师以上人员会诊（或科主任认可的高年资住院医师）；非行政班时间的急会诊，先由值班医师会诊（包括门诊科间会诊），如遇不能解决的问题，由会诊医师报告本科上级医师或科主任解决。
（2）多科会诊：
1）由该病区二线医师提出，科主任同意，报医教科批准，科主任确定会诊时间，通知被邀请科室主治医师以上人员参加，并主持多科会诊。
2）会诊由经治医师陪同并详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊者应提出明确会诊意见及处理方案，如遇不能处理的病例应及时请示上级医师协助，不得敷衍草率处理。
（3）院外会诊
1）经院内会诊，确属不能解决的疑难病例，或科主任认为须院外会诊的病例。
2）院外会诊由科主任提出，并写出病情摘要、会诊目的，报医教科批准，可申请院外会诊。市外会诊须经院领导批准后，由医教科与有关医院联系，确定会诊时间，病区指派医师接送会诊医师。
3）院外会诊由医教科或由医教科和科室指定人员主持，重大会诊须分管院领导参加。
4）市外会诊所需的交通、住宿、招待等费用由受诊病人或单位负担，由会诊科室和医教科联系、安排。
2、转科、转院
（1）会诊后，确需转科者，被邀会诊科室应积极解决，妥善安排，平诊患者在三天内转入，急诊病人应及时转入（无床时加床）。转科病人应写好“转出”、“转入”记录。
（2）危重病人转科时，应有医护人员护送。
（3）确定患者转往外院，应采用慎重态度，先经科内讨论，提出转院理由，科主任签署意见，报医教科和分管院领导批准后，方可联系转院事宜。

（八）病例讨论制度
1、临床病例（临床病理）讨论
（1） 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。
（2） 临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（3） 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（4） 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
2、出院病例讨论
（1） 科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
（2） 出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
（3） 出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：1、记录内容有无错误、遗漏等；2、是否按规定顺序排列；3、是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应取得哪些经验教训。
（4） 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
3、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的技术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
5、死亡病例讨论
（1） 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
（2） 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医教科和院领导。
（3） 属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
（4） 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医教科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

（九）处方管理制度
1、医师处方权，由科主任提出意见，经医教科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药学部及门诊部。新毕业及进修医师一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。
2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5~7年以上的医师，经院长批准，可授予麻醉药处方权。
4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。
6、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。
7、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。
8、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。
9、药品及制剂名称、使用制量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。
10、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。
11、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。
12、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。
13、药剂师有权监督医生科学用药、合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医教科检查处理。
十四、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。
（十）重危患者抢救制度
1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或（正）副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终未消毒。
6、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
10、各科每日须留有1~2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

（十一）值班、交接班制度
1、医师值班交接班制度
（1） 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班、主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师条件：硕士研究生毕业生年、本科毕业3年、专科毕业5年、中专毕业7年后方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制）。工作达上述年限后，由本人和科室提出申请，报医教科批准备案后，方可单独值班。
（2） 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人，应于床前交接。
（3） 医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。
（4） 值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
（5） 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
（6） 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。
（7） 值班医师若有事需暂离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前住诊视。
（8） 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
（9） 每日晨，值班医师将病人病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
（10） 值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
（11） （十一）值班医师负责值班室的清扫。
2、有关科室值班交接班制度
（1） 药房、检验、放射、心电图等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得撤离职守。
（2） 做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
（3） 尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
（4） 如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。
   
（十二）关于围手术期管理的规定
    为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为病人服务，针对围手术期管理作出如下规定。
1、手术前管理
（1）经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查。），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。
（2）严格执行术前三级查房制度，明确手术指征。急诊病人术前必须有二线值班医师查房。
（3）各科室必须认真执行术前讨论制度，凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、检验、病理医师、器械师及有关科室医护人员参加。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。
（4）术前谈话和签字制度是争取病人家属对手术理解、支持和配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。术前谈话包括《手术同意书》和《输血同意书》两项内容，必须由术者或参加手术的高年资本院医师进行，不允许进修实习医师单独谈话签字。如遇特殊情况，须请示医教科或院总值班同意后方可实施手术。
（5）平诊手术由副主任医师以上人员开具手术通知单，并由科主任签字；急诊手术由二线值班医师开具手术通知单，方能生效。凡未按要求签字或弄虚作假者一切后果由当事人负责。
（6）开展重大手术、特殊手术、新手术应由科主任申报、医教科审批，报请业务院长同意。
（7）择期手术通知单在手术前一天上午10:30以前，由手术室派人到病区收取。心脏手术应在手术前两天通知手术室，并报医教科备案；急诊抢救病人可先行手术，但必须术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生。
（8）各手术科室原则上应在本科规定的手术日期安排手术，因特殊情况需在非本科手术日手术时，应提前与麻醉科及手术室协商，同意后方可安排手术。
（9）急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。
（10）手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室合理安排手术间。医保病人应在手术通知单上注明“医保”；限价病种手术，应在手术通知单上注明。
（11）临床医师开具手术通知单时，要认真查对各项检查、记录、诊断依据，落实手术人员，一旦手术通知单送达手术室，除非病人临时发生不能耐受手术的并发症，或手术者因特殊原因不能施行手术时，不得随意取消，特殊情况要报医教科备案。
（12）各病区手术的手术间和手术台次的分配应由手术室护士长根据医教科规定统一安排。特殊情况需要让台或掉换台次的，手术科室的双方需与手术室协商解决；如遇抢救病人需做手术时，手术室有权推迟或暂停有关科室的手术台次。
（13）麻醉科医师术前必须亲自访视病人（手术前一日下午上班至下班前半小时内完成），针对手术病人病情和手术需要合理选择麻醉方法，做好麻醉前的各项准备工作。
（14）发现下列情况中有一项者手术室有权暂停择期手术或要求手术科室作相关补充准备：
1) 违反各级医师手术权限管理标准、安排超越范围的手术或冒名顶替进行手术。
2) 麻醉医师在规定时间访视病人，发现病人病历尚未完成、检查结果未归档或未访视到病人。
3) 手术麻醉禁忌症和伴有可能经手术或麻醉造成不良影响的合并症。
4) 择期大、中、小手术及全麻手术病人，术前有关化验及特殊检查不齐全（包括三大常规、胸透、肝肾功能测定、心电图等）。
5) 手术病人病历上血压、脉搏、呼吸、体温、体重空缺任何一项者。
6) 平诊手术病人术前病人家属未签字。
7) 平诊手术未在规定时间内填写手术通知单。
8) 平诊手术病人术前准备未完成。
2、手术中管理
（1）手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，协调好人员、设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床医师的需要。
（2）凡急诊手术病人，手术室须立即安排手术，不得以任何理由推迟或取消、延误病人治疗。合理协调人员及设备，保障手术安全。
（3）各级医师必须认真执行医院手术分级管理制度，杜绝超越手术权限施行手术。
（4）毕业一年内的医师原则上不能单独进行手术，需有高年资医师参加或现场指导。
（5）进修医师或实习医师必须在带教老师指导下进行手术。
（6）参加手术人员应该做到：
1) 遵守手术室各项规章制度。
2) 严格按手术通知单安排的时间准时到达手术室，超过通知单时间者手术室须通知手术科室，超过时间一小时以上者，手术室有权停台并通报医教科。如遇特殊情况手术者未能及时到达，至少应有一位以上参加手术医师准时进入手术室。
3) 严格医疗保护制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，不允许串台参观手术。
4) 对全麻插管病人手术结束后，手术医师应随同麻醉医师一同拔管。
5) 手术临结束时，为应付意外情况，术者、一助提前下台后不得离开手术室。
6) 手术结束后应协助麻醉科、手术室人员把病人抬上担架车。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。
7) 手术完毕时手术者或第一助手应于手术室侧门处向家属出示离体标本。
8) 手术医师应按照手术室要求，负责填写好病理检查申请单。
（7）麻醉医师应加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。
（8）对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉师应向上级医师报告，由上级麻醉师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。
（9）术中出现意外情况时，下级医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。
（10）手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，必要时再次签署《手术同意书》，但不允许将家属领入手术间内观看手术现状。
（11）涉及本院职工亲属进行手术时，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。
3、手术后管理
（1）手术完毕手术者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施。
（2）病区应加强对术后病人的观察和监测，病情变化随时处理，并通知手术者。
（3）手术者或第一助手必须在手术结束后24小时内完成手术记录的书写，未在规定时间完成者按丙级病历处理。
（4）麻醉师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在3天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时配合病区医师作相应处理。
本规定自公布之日起执行。

（十三）手术分级管理制度
普外科各级医师手术分级
1~3年住院医师手术范围
    1、阑尾切除术
2、腹股沟疝修补术
3、鸡眼切除手术
4、创口扩刮术
5、浅表小肿瘤切除术
6、窦道切除术
7、肛瘘挂线术
8、直肠、乙状结肠镜检查术
9、痔单纯切除术
3年以上住院医师手术范围
    1、大隐静脉高位结扎术
2、肛裂切除术
3、痔环切除术
4、甲状腺囊肿切除术
5、乳腺腺叶切除术
6、乳腺单纯切除术
7、胃空肠吻合术
8、剖腹探查术
9、胃12指肠溃疡单纯修补术
10、腹腔脓肿引流术
11、肠套叠复位术
12、小肠部分切除术
13、结肠造瘘术
主治医师手术范围
1、甲状腺次全切除术
2、一侧甲状腺腺叶切除术
3、乳腺癌根治术
4、胃大部分切除术
5、脾切除术（脾破裂修补术）
6、单纯胆囊切除术
7、胆总管探查引流术
8、胆道镜检查及取石术（经T管窦道胆道镜取石术）
9、小肠大部切除术
10、结肠部分切除术
11、直肠息肉切除术
12、胸腹联合损伤修治术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、甲状腺癌根治切除术
2、颈淋巴结清扫术
3、全胃切除术
4、胃迷走神经切断术（TV SV HSV）
5、十二指肠憩室切除术
6、全结肠切除术
7、左右半结肠、横结肠、乙状结肠癌根治切除术
8、直肠癌根治术
9、肝叶或半肝叶切除术
10、门静脉高压症分流（断流）术
11、胆囊癌根治切除术
12、胆管癌切除、肝内或肝外胆肠吻合术
13、腹腔镜胆囊切除术
14、胰十二指肠切除术
15、胰岛肿瘤切除术
16、坏死性胰腺炎全胰或半胰切除术
17、盆腔淋巴结清扫术
18、普外科疑难手术
19、普外科新开展的高难度手术
20、普外科科研观察手术
心胸外科各级医师手术分级
住院医师手术范围
1、心包部分切除术
2、肺叶切除术
3、胸腔闭式引流术
4、胸膜切除术
5、乳癌根治术
6、一般血管手术
主治医师手术范围
1、心包部分切除术
2、房缺室缺修补术
3、肺叶切除术
4、胸膜切除术
5、纵隔肿瘤切除术
6、人工心脏起博器置入术
7、颈部血管瘤切除术
副主任医师手术范围
1、简单法四根治术
2、单瓣膜置换术
3、纵隔肿瘤切除术
4、颈及胸上段食道癌根治术
5、结肠代食管术
主任医师手术范围
1、法四根治术
2、主动脉瘤切除术
3、冠状动脉搭桥术
4、巨大纵隔肿瘤切除术
5、气管、支气管成形术（隆突）
6、颈及胸上段食管癌切除术
7、瓣膜替换术及单瓣膜置换术
8、人造血管移植术
9、心胸外科疑难手术
10、心胸外科新开展的高难度手术
11、心胸外科科研观察手术
神经外科各级医师手术分级
1-3年住院医师手术范围
1、头皮皮脂腺瘤（头皮血管瘤）切除术
2、诊断性术（颇骨钻孔、脑室穿刺、颈A穿刺、脑血管造影、小脑延髓池穿刺）
3、开放性颅损伤清创术（轻型）
4、三叉神经周围支切断术或封闭术
3年以上住院医师手术范围
1、各种颅脑外伤急症处理手术
2、颅内血肿清除术（硬膜外、硬膜下、脑内）
3、颅骨换缺损修补术
4、颅骨肿瘤切除术（非复杂性）
5、颞肌下减压术
6、脑脓肿切除或切开引流术
7、脑积水引流术
8、脑膜膨出修补术（鼻腔膨出除外）
9、腰骶段椎管探查术、腰骶段脊髓肿瘤切除术
10、枕部减压术
11、经股动脉插管脑血管造影术
12、颅骨成形术
13、周围神经吻合术
14、头皮缺损修补术
15、颅骨凹陷骨折手术
三、主治医师手术范围
1、重症颅脑损伤（含脑静脉窦损伤）手术
2、较大的颅骨肿瘤切除术
3、颈胸段脊髓肿瘤切除术
4、鼻根部脑膜膨出修补术
5、颈段椎管探查术
6、环椎部畸形手术
7、大脑半球脑膜瘤、胶质瘤切除术
8、鞍区侧脑室肿瘤切除术
9、较复杂或深部大脑半球手术
10、小脑、Ⅳ脑室肿瘤切除术
11、脑积水内分流术
12、三叉神经节后根切断术
13、脑溢血血肿清除术
14、大网膜血管转流术
15、脑动静脉畸形（中小型）切除术
16、重症颅脑监护治疗ICU（包括颅内压监测）
17、颅脑显微外科手术
四、主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、蝶骨脊脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤切除术
2、Ⅲ脑室肿瘤、松果体肿瘤切除术
3、斜坡肿瘤切除术
4、桥小脑角肿瘤、枕骨大孔区肿瘤切除术
5、脑动静脉畸形手术
6、舌咽神经根切断术
7、颅内动脉、海绵窦瘘手术
8、脑动脉瘤手术
9、脑立体定向手术
10、颅内显微血管架桥吻合术
11、颈内动脉内膜剥脱术
12、经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
13、桥脑小脑脚肿瘤（听神经瘤为代表）切除术
14、松果体区肿瘤切除术
15、脑动静脉畸形（巨大型）显微外科切除术
16、颅内血管性疾病人工栓塞术
17、自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术
18、神经外科疑难手术
19、神经外科新开展的高难度手术
20、神经外科科研观察手术
泌尿外科各级医师手术分级
1~3住院医师手术范围
1、包皮环切术
2、尿道扩张术
3、膀胱镜检及输尿管插管术
4、膀胱造瘘术
5、尿道外口狭窄切开术
6、精索静脉高位结扎术
7、膀胱切开取石术
8、睾丸鞘膜翻转术
9、输精管结扎术
10、睾丸、附睾切除术
3年以上住院医师手术范围
1、阴茎部分切除术
2、尿道下裂一期松解术
3、盆腔脓肿切开引流术
4、膀胱镜碎石术
5、睾丸外伤修补术
6、输精管吻合术
7、睾丸外伤修补术
8、阴囊成形术
9、膀胱颈悬吊术
10、女性尿道外口成形术
11、输尿管切开取石术
12、输尿管吻合术
13、膀胱瘘修补术
14、尿道切开取异物术
15、肾周脓肿引流术
主治医师手术范围
1、尿道会阴修补术
2、尿道成形术
3、膀胱部分切除术
4、尿道瓣膜切除术
5、尿道瘘修补术
6、输尿管皮肤造口术
7、肾造瘘术
8、肾固定术
9、单纯肾切除术
10、肾盂切开取石术
11、肾蒂淋巴管剥脱结扎术
12、淋巴造影术
13、阴茎癌全切根治术
14、前列腺摘除术
15、肾部分切除术
16、肾盂积水形成术
17、两性畸形矫正术
18、阴茎海绵体松解术
19、阴茎背深静脉高位结扎术
20、肾动脉造影术
21、尿道球部、球海绵体肌折叠术
22、男性尿道修补术
23、阴茎硬结切除术
24、睾丸癌根治术（腹膜后淋巴结清扫术）
25、输尿管、膀胱移植术
26、膀胱阴道瘘修补术
27、睾丸自体移植术
28、膀胱颈成形状
29、经阴道尿道折叠术
30、股骨薄肌围绕悬吊尿道术
31、腹直肌筋膜悬吊尿道术
32、膀胱瓣代输尿管、尿道术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、自体肾移植术
2、异体肾移植术
3、膀胱全切肠代磅胱术
4、膀胱外翻修补术
5、前列腺癌根治术
6、肾上腺手术
7、复杂尿瘘修补术
8、阴茎再造术
9、乙状结肠扩大膀胱术
10、肠代输尿管术
11、阴茎全切+腹股沟淋巴清扫术
12、输尿管肠管移植术
13、经皮肾镜取石术
14、输尿管镜取石术
15、复杂肾切除术
17、泌尿外科新开展的高难度手术
18、泌尿外科科研观察手术

矫形外科各级医师手术分级
1~3年住院医师手术范围
1、骨牵引术
2、内固定取出术
3、脓肿切开引流术
4、关节脱位手法整复术
5、骨折手法整复术
6、简单扩创缝合手术
7、体表囊肿切除术
3年以上住院医师手术范围
1、良性骨肿瘤切除术
2、神经探查修复术
3、骨髓炎钻孔术
4、骨髓炎死骨摘除术
5、骨折开发复位及内固定术
6、跟腱修复术
7、小关节病灶清除术
8、大面积切除缝合加植皮术
主治医师手术范围
1、截肢体
2、关节脱位开放复位术
3、马蹄内翻足松解术
4、婴儿脑瘫后遗症肌腱移位术
5、膝关节十字韧带损伤修补术
6、关节成形术
7、股骨颈骨折开放复位加内固定术
8、骨盆骨折手术探查术与复位术
9、椎管减压探查手术
10、椎间盘髓核摘除术
11、骨、关节结核病灶清除术
12、复杂手外伤处理手术
13、人工股骨头置换术
14、脊柱融合术
15、断肢（指）再植手术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、臂丛神经探查手术
2、半侧骨盆切除术
3、全髋关节置换术
4、髋关节解脱术
5、脊柱侧弯矫正术
6、颈椎间盘手术
7、曾治疗效果不佳，重新手术
8、吻合血管皮瓣、骨瓣移植术
9、游离足趾再造拇指术
10、矫形外科疑难手术
11、矫形外科新开展的高难度手术
12、矫形外科科研观察手术
妇产科各级医师手术分级
1~3年住院医师手术范围
1、正常产接生术
2、会阴侧切缝合术
3、胎头吸引术
4、经产妇臀位牵引术
5、低位产钳术
6、静脉切开术
7、外阴活检术
8、前庭大腺造口术
9、处女膜切开术
10、阴道后穹隆穿刺术
11、宫颈活检术
12、宫颈息肉摘除术
13、宫颈电烙术
14、宫颈冷冻术
15、输卵管通气术（通水术、碘油造影术）
16、避孕环放置术
17、羊膜腔穿刺术
18、引产术
19、各种诊刮术
20、人工流产术
21、羊膜镜检查术
22、子宫下段剖宫产术
23、宫外孕手术（急性）
24、卵巢囊肿蒂扭转切除术
25、单纯附件切除术
3年以上住院医师手术范围
1、初产臀位牵引术
2、脐带还纳术
3、中位产钳术
4、会阴三度破裂缝合术
5、人工剥离胎盘术
6、宫腔填塞术
7、穿颅术
8、输卵管结扎术
9、葡萄胎刮宫术
10、小型剖宫产+绝育术
11、单纯外阴切除术
12、阴道壁新生物切除术
13、宫颈镜检查术
14、宫颈肌瘤或粘膜下子宫肌瘤娩出阴道摘除术
15、陈旧性宫外孕手术
16、子宫肌瘤剔出术
17、子宫次全切除术
主治医师手术范围
1、腹膜外剖宫产术
2、胎位不正内倒转术
3、剖宫产+子宫切除术
4、子宫破裂修补术或切除术
5、简单尿瘘修补术
6、简单阴道成形术
7、低位瘘修补术
8、宫颈成形术
9、宫颈锥形切除术
10、子宫悬吊术
11、韧带缩短术
12、曼彻司特手术
13、输卵管吻合术
14、阔韧带间肌瘤、囊肿摘除术
15、全子宫切除术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、子宫成形术
2、子宫广泛切除术（腹膜外或淋巴清除术）
3、外阴广泛切除术（淋巴清扫）
4、复杂尿瘘修补术
5、复杂阴道成形术
6、腹膜内肿物剖腹探术（恶性肿瘤动脉插管术）
7、阴道式子宫全切术（腹膜外子宫切除术）
8、大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术
9、妇产科疑难手术
10、妇产科新开展的高难度手术
11、妇产科科研观察手术
眼科各级医师手术分级
1~3年住院医师手术范围
1、眼部囊肿、皮样囊肿摘除术
2、睑内、外翻矫正术
3、翼状胬肉切除术
4、斜视矫正术（水平肌）
5、眼球裂伤缝合术
6、前房穿刺术
7、人造瞳孔术
8、白内障针吸术
9、简单异物取出术
10、眼球摘除术
11、球内容物剜出来
12、泪囊摘除术
3年以上住院医师手术范围
1、上睑下垂吊线术
2、泪囊鼻腔吻合术
3、非显微抗青光眼术
4、一般白内障囊内、外摘除术
5、睫状体热、冷凝电烙术
6、眼内磁性异物取出术
7、视网膜脱离透热或冷凝术
8、结膜囊成形术
9、提上睑肌缩短术
主治医师手术范围
1、复杂的眼肌手术
2、复杂的眼成形术
3、眶内容物剜出术
4、睑血管瘤切除术
5、复杂睑外翻矫正术
6、恶性青光眼手术
7、新生血管性青光眼手术
8、视网膜脱离环扎术
9、后极部磁性及球内非磁性异物取出
10、泪水管显微手术
11、眼部矫形植皮术
12、现代白内障囊外（显微）摘除术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、眶内肿瘤摘除术
2、复杂的视网膜脱离手术
3、玻璃体切割术
4、角膜放射状切开术
5、人工晶体植入术
6、超声乳化白内障摘除术
7、角膜移植术
8、一眼失明另眼的内眼手术
9、眼科疑难手术
10、眼科新开展高难度的手术
11、眼科科研观察手术
耳鼻咽喉—头颈外科各级医师手术分级
1-3年住院医师手术范围
1、耳息肉摘除术
2、外听道乳头状瘤摘除术
3、外听道疖肿切排术
4、先天性耳前瘘管切除术
5、耳、鼻、咽异物取出术
6、耳、鼻、咽、喉活检术
7、鼻骨骨折整复术
8、直达喉镜检术
9、鼻中隔脓肿切排术
10、扁桃体周围脓肿切排术
11、鼻息肉摘除术
12、扁桃体摘除术
13、腺样体刮除术
14、咽后、侧壁脓肿切排术
15、咽部小肿瘤切除术
16、会厌囊肿切除术
17、声带息肉、小结摘除术
18、鼓膜切开术
19、中鼻甲部分切除术
20、气管切开术
3年以上住院医师手术范围
1、筛窦开放手术
2、上颌窦鼻内开窗术
3、鼻中隔重建手术
4、下鼻甲部分切除术
5、颈部创伤清创缝合术
6、鼻前庭囊肿切除术
7、鼻腔粘骨膜下埋藏术
8、鳃裂囊肿、瘘切除术
9、甲状舌管囊肿、瘘切除术
10、单纯乳头凿开术
主治医师手术范围
1、外颈动脉结扎术
2、喉、气管、支气管、食道异物取出术
3、中耳乳突根治术
4、园窗膜破裂修补术
5、喉裂开手术
6、声带外展术
7、鼻中隔穿孔修补术
8、鞍鼻、歪鼻成形术
9、前、后鼻孔成形术
10、鼻成形术
11、筛窦切除术（鼻内、外）
12、筛——上颌根治术（李曼氏手术）
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、额窦根治术
2、鼻侧切开术
3、鼻咽纤维血管瘤切除术
4、蹬骨外科手术
5、上颌骨折切除术
6、听骨链重建及同种异体移植术
7、面神经管减压术
8、面神经修复术
9、内淋巴囊减压术
10、喉癌根治术
11、部分喉切除术
12、颌——颈部肿瘤切除术（含甲状腺）
13、咽旁肿瘤切除术
14、颌——颈淋巴结清扫术
15、会厌肿瘤切除术
16、喉狭窄成形术
17、桥脑小脑角外科手术
18、颅颌面联合进路手术
19、鼻及付鼻窦显微内窥镜手术
20、视神经管减压术
21、颈段气管、食道手术
22、头、颈部重建外科手术
23、经鼻垂体肿瘤切除手术
24、下咽癌根治手术
25、先天性小耳畸形成形术
26、中耳癌切除手术（颞骨部分切除术）
27、侧颅底外科手术
28、耳鼻咽喉科疑难手术
29、耳鼻咽喉科新开展的高难度手术
30、耳鼻咽喉科科研观察手术
口腔科各及医师手术分级
1—3年住院医生手术范围
1、颌骨囊肿摘除术
2、口腔颌面部小肿瘤切除术
3、颌面间隙感染切除引流术
4、颌面大型清创术
5、颧骨骨折复位术
6、腮瘘修补术
7、颌骨骨折夹板固定、复位固定手术
8、先天性单侧唇裂修补术
9、面横裂修补术
10、腭部良性肿瘤摘除术
11、舌系带矫正术
12、各类牙齿拔除术
3年以上住院医生手术范围
1、小口开大术
2、舌下腺摘除术
3、颌下腺摘除术
4、颌骨内小肿瘤切除术
5、慢性颌骨骨髓炎病灶清除术
6、颌面外伤处理（包括颌骨骨折内固定）
7、颌面肿瘤切除术
8、颌面部转瓣成形术
9、先天性单侧完全唇裂修补术
10、颌面部疤痕切除及小面积游离植皮术
11、甲状舌管瘘切除术
12、先天性双侧唇裂修补术
13、口腔上颌窦修补术
14、舌部分切除术
15、部分唇缺损整复术
16、先天性双侧唇裂修补术
17、简单先天性腭修补术
18、牙外科整畸
主治医师手术范围
1、面颈部大血管显露及结扎术
2、保留面神经腮腺肿瘤及腺体摘除术面神经解剖术
3、复杂腭裂修补术
4、下颌骨切除及植骨术
5、上颌部分、全部切除术
6、腮裂囊肿及瘘管切除术
7、颞颌关节成形术
8、唇、颊缺损整复术（复杂）
9、舌次全切除术
10、整颌外科手术
11、舌骨上淋巴清除术
主任医师、副主任医师及科主任手术范围
1、口腔颌面部癌瘤联合根治术
2、颞颌关节重建手术
3、整颌外科手术
4、显微外科手术（选择性开展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游离组织瓣即刻整复）
5、口腔科疑难手术
6、口腔新开展的高难度手术
7、口腔科科研观察手术
（十四）查对制度
1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室：
（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）凡进行体腔和深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并详细记载。
3、药房
（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并向病人或取药者交待用法及注意事项：
4、检验部
（1）采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、病房、住院号、姓名。
（6）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（7）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、用血量、采血日期、血液质量。
5、病理科
（1）收集标准时，查对病人单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊理。
（4）发报告时，查对病人单位、姓名、住院号。
6、供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（四）临床住院医师业务培训方案及管理办法
临床住院医师业务培训是造就高素质医师队伍的基础工作。对加强临床住院医师基本理论、基本知识和基本技能的全面训练，树立严肃态度、严格要求和严密方法的优良作风，提高分析问题和解决问题的能力，有计划地把他们培养成为合格的医学人才，具有其重要意义，为此医院制定了临床住院医师业务培训方案及管理办法。具体如下：
1、培训目标：
（1） 坚持四项基本原则，遵纪守法，遵守医院规章制度和医生行为规则，具有敬业精神。
（2） 刻苦学习专业理论知识，对工作精益求精，具有过硬的“三基”基本功，出色完成本职工作，无差错事故。
（3） 通过培训，熟悉本专业的基础理论，具有较系统和较全面的专业知识，掌握本专业基本技术并能在实际中应用。
（4） 具有一定的临床经验，能处理较复杂的专业技术问题和正确及时处理急、危重病人的能力，并能对实习、进修医师进行业务指导。
（5） 通过临床实践，提高临床综合能力，学会应用各种科学研究方法和手段，善于总结经验，并能写出一定水平的论文。
（6） 拓展知识面，了解专业新技术、新进展。
（7） 外语水平不断提高。
2、培训时间和阶段目标
培训时间为5年。分两个阶段。
第一阶段3年，为科室轮转培训。
阶段目标：掌握本专业基本理论、基本知识、基本技能，同本专业相关的知识，学会科研工作的基本方法和技能，系统阅读本专业有关论著和书刊，学会一门外语。
第二阶段2年，为专科定向培训
阶段目标：能较熟练地掌握本专业的常用理论和技能，扩大与本专业相关连的知识范围，熟悉医疗技术新进展，独立完成本专业医疗工作，能指导低年资住院医师，在上级医师指导下，能独立开展临床科研工作，进行资料分析，撰写论文和文献综述，熟练地运用第一种外语阅读和笔译专业书刊。
3、组织机构
医院成立由院领导挂帅的临床住院医师业务培训领导小组，统一领导和负责培训工作；在医教科设立培训办公室，负责日常管理工作；各临床科室的教学小组具体负责实施本科室住院医师的培训工作。院科各级培训组织相互配合，各负其责，保证培训工作的顺利实施。
4、管理措施
（1） 新分配学生在内、外科上班的医师先不定专业，年满三年初步确定专业，在此期间住院医师轮转由医教科和大科主任统一安排。其他科室住院医师实行选科轮训和科内三年培训。
（2） 各科室均应支持培训工作，指派专门带教老师开展教学工作，并根据本专业特点和医师轮转时间制定阶段性和量化的培训目标。
（3） 专科定向培养实行导师制。医院聘请高级职称的专科医师为导师，负责住院医师专科定向培训阶段的指导、教学、考核工作。
（4） 考试： 第一年  全国执业医师考试   英语考试
第二年                     英语考试
第三年  医院医学综合考试   英语考试
第四年                     英语考试
第五年  医院医学综合考试   英语考试
（5） 考核：
轮转科室考核：轮转医师轮转完一个科室，由科主任进行考核，填写《临床住院医师轮转考核表》。考核内容包括医德医风、服务质量、理论水平、实践技能、科研能力等方面。
阶段综合考核：三年轮转培训结束进行轮转阶段综合考核；五年住院医师进行总考核，均由大科主任、医教科和医院考核小组进行考核。
（6） 三年轮转培训结束后，根据考试成绩和轮转阶段综合考核意见确定科室，对积极参加轮训学习，表现突出，各项考试、考核均为优秀者，可优先选择专业。
（7） 临床住院医师总考核意见作为医师晋升、外出进修学习的条件之一。考核不合格者，取消当年晋升主治医师的资格。
（8） 在临床住院医师中树立品学兼优的住院医师标兵。
每年召开二次轮转科主任座谈和临床住院医师座谈。
九、药事管理制度
(一)特殊药品管理制度
1、麻醉药品管理制度
（1）麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。
（2）麻醉药品的范围包括：阿片类、吗啡类、盐酸乙基吗啡类、可待因类、福尔可定类、可卡因类、全阿片素类、大麻类及合成药类。
（3）购用麻醉药品印鉴卡必须根据管理人员的更换，及时申报更换印鉴卡手续。
（4）麻醉药品订购单所订购的品种、数量必须符合本院限量级别，每年装订成册，并按时送交药监局备查。
（5）麻醉药品用途报告表必须根据消耗实数，据实填写清楚，每年装订成册，并按时送交药监局备查。
（6）保管和使用麻醉药品，必须实行“五专”（即专人负责、专柜加锁、专用帐册，专用处方、专册登记）。处方要按月装订成册，保存三年。
（7）确诊的晚期癌症病人可凭医院诊断证明，户口或身份证及单位介绍信并交纳押金办理麻醉药品使用专用卡。
1）本卡使用期为一月，凭麻醉药品专用处方才能生效，医师开处方时必须填写本卡并签名，药房核发药品时，亦应签名。
2）本卡使用满一月后，即自行失效，需继续使用麻醉药品者，凭旧卡更换新卡。
3）病人停药或死亡，必须交回使用卡，并退还押金。
（8）各科备用的麻醉药品的品种、基数，应合理控制，并有专人负责，专柜加锁保管，用后办理手续和补足基数，多出的麻醉药品必须交库房回收，并有专册登记。
（9）对麻醉药品生霉、变质后损坏，每年报损一次，由院领导审核批准，就地监督销毁。
（10）对发现使用麻醉药品后成瘾的病人，应设监测登记制度。及时报请医院采取措施，并上报市药监局。
（11）对麻醉药品的购进、保管、使用情况，每季度末药学部主任要进行检查，并做好检查记录。
（12）配制麻醉药品制剂，必须经医院批准，报市药监局备案，并有严格的处方核对，监督投料，领发和保管制度。制剂室必须由药学专业技术人员负责生产、配制和质量检验，并建立严格的管理制度，严防与其它药品混杂。每次配料必须经两人以上复检无误，并详细记录每次生产所消耗的原料和成品数，经手人要签字备查。所有工具、容器要处理干净，以防污染其它药品，标示量要准确无误，包装容器要有“麻醉”标志。
（13）麻醉药品使用管理，应严格执行：
1）设有麻醉药品处方笺，必须由有麻醉药品处方权的医师开写麻醉药品处方。
2）处方书写必须正确完整。药名要写全称，有规格、数量及用法，并写明疾病诊断，病历记录完整，处方一次有效。
3）处方用量，注射剂不得超过二日常用量，片剂，酊剂和糖浆剂等不得超过三日常用量。
4）连续使用不得超过7天。
5）配方人员应严格核对，处方医师、配方、核对人员均应签全名。
（14）医务人员不得利用工作之便，为他人开写不符合本制度的处方，或者为自己开处方，避免滥用麻醉药品。
（15）对违反本制度者，根据情节轻重，进行经济制裁、行政处分，触犯法律者按法律程序处理。
2、精神药品管理制度
（1）精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
（2）精神药品分为第一类和第二类，各类精神药品的品种见附表。
（3）第一类精神药品的采购计划经科主任审批后，凭《精神药品购用卡》向指定的经营单位购买。
（4）精神药品仅供本院医疗使用，不可转售。科研、教学需要的精神药品，需报上级药品监督管理部门批准，由指定的医药经营单位供应。
（5）精神药品需专柜加锁，专人负责，专用帐册。调剂室应凭处方逐日统计、核对、存查。
（6）医师应合理使用精神药品，除特殊需要外，第一类精神药品的处方每次不超过三日常用量，第二类每次不超过七日常用量。癫痫等特殊需要每张处方不超过两周量，须在处方上注明情况。药名不得缩写，处方一次有效，处方保存两年备查。
（7）配制含有精神药品的制剂，必须称量准确，投料复核，核对人应签名。
（8）精神药品在贮存中的破损、缺少、变质等问题，应报科主任处理。
附：精神药品的品种及分类
第一类
安眠酮  哌醋甲酯（利他林）  强痛定  安钠咖  复方樟脑酊  咖啡因  司可巴比妥
第二类
氨酚待因  异戊巴比妥  巴比妥  戊巴比妥  苯巴比妥  安定  氯硝西泮（氯硝基安定） 硝基安定  舒乐安定（艾司唑仑）  氟硝西泮  地西泮（安定）  氯氮卓（利眠宁）  导眠能  氨甲丙二酯（眠尔通）  镇痛新
（二）处方管理制度
处方是医师为患者医疗或预防的需要而写给药房的有关调配和发出药剂的书面文件，是具备法律性的原始依据，直接关系到患者的医疗效果和安全，因此必须严肃认真完整书写。
合格处方的格式
1、处方前记：应清楚填写患者姓名、性别、年龄（不得以“成”字样代之）、科别、病区、床号及住院号等。
2、处方头：我院处方均印有“Rp”标记为处方头，不须另外书写。
3、处方正文：包括药物名称、剂型、规格和数量。
（1）各类药物必须清楚写明剂型，使用外文剂型可以缩写，但需明确保留词干。
（2）药物名称须写全名，不得缩写，不得用化学式代替药名。一组配伍用药中，不宜中、外文交叉书写。
（3）规格与数量：处方中的规格和数量用阿拉伯数字表示，其单位可用外文或符号缩写表示：如g（克）、mg（毫克）、ml（毫升）、iu（国际单位）、#等，并须注明含量。
（4）配制方法：特殊用药须详细注明配制方法和剂型。
（5）服用方法：可用中文或外文书写，外文书写时可用缩写。
（6）医师签名：必须是能清晰辨认的全名。
开处方时的注意事项
1、处方须用钢笔书写，复式处方可用圆珠笔书写，字迹要清晰，不得涂改。如有涂改，医师必须要在涂改处签字。
2、处方中的非药物部分，如药棉、纱布等一律用中文书写。
3、医师开处方时，应字迹清晰可辨，准确完整。
4、药师有权监督医师科学、合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药学部有权拒绝发药，情节严重者须报医教科处理，但不得擅自修改处方，应对处方错误通知医师更改后配发。
5、关于毒、麻、限剧药品处方，按照医院《关于毒、麻、限剧药品处方规定》执行；医保处方亦按有关规定执行。
6、一般处方以三日用量为限，对于某些慢性疾病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方能认可。医师不得为本人及家属开处方。
7、一般处方保存一年，毒性和精神药品处方保存两年，麻醉药品处方保存三年，到期登记后由主管院长批准处理。
8、违反上述规定者，医院将根据情节轻重予以处理。
（三）调剂室工作制度
1、调剂室包括门诊中、西药房和住院部药房。调剂工作经收方、划价、交费（或记帐）、调配、核对、发药、交待诸环节。
2、调剂人员必须执行处方制度，收方后对处方内容，病人姓名、年龄、药名、剂量、剂型、用法及配伍禁忌等加以审查后方可划价和调配。
3、处方中遇有短缺药品或药名规格、用法、用量不妥及有配伍禁忌症时，须由医师更换或更正后调配，配方人员不可擅自更改处方内容。
4、配方人员对违反规定，乱开处方，滥用药品，假冒处方等情况，可拒绝调配和交门诊办公室或医教科处理。
5、配方时应遵守调配技术常规，称量准确，不得估计给药。
6、中药方剂要先煎后下，冲服等特殊煎法的药物，须单包注明；对需临时炮制的中药材，应按医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。
7、凡含有毒性、麻醉、精神药物的处方，按有关条例及国家关于《麻醉药品管理条例》的规定执行。
8、加强有效期药品的管理，定期检查有效期，药房效期药品必须在失效前六个月书面通知库房，严防过期失效的现象发生，若有过期失效、淘汰、虫蛀、霉烂变质和其他不符合质量规定的药品，不得配发，遇有标签模糊的药品，需查询清楚后方可配发。
9、配方人员应根据处方上的用法、用量，详细地写在瓶签或纸袋上。凡有沉淀的液体制剂，须注明“服前摇匀”，外用药注明“用前摇匀”及“切忌内服”等字样。
10、处方调配完毕后经核对方可发出，调配人员及核对人员须在处方上签字以示负责。
11、发药时，应耐心向病人说明服法、用法及注意事项；中药处方中先煎后下，冲服等也必须向病人交代清楚。
12、调剂室应保持清洁整齐，补充药品时，均须细心核对。调配用具使用后及时洗涤干净放回原处。
13、分装药品时，认真核对药名，规格，数量和药袋上注明的项目是否一致。一个品种分装后经清场，方可进入另一药品的分装，以免混淆。
14、调剂人员应严肃认真地工作，防止差错，杜绝事故。严格执行差错事故登记制度，定期总结经验教训。无论差错和事故，核对疏忽而未查出者，核对人负有同样的责任。
15、须冷藏的药品，应储存于冰箱，有条理存放，并保持清洁。
16、处方分类保管，普通处方保存一年，毒性和精神药品处方保存两年，麻醉药品处方保存三年备查。
17、调剂室药品每季度进行全面盘存，计算金额，加成率和误差率均应符合规定要求，严格执行药品价格政策，处方划价准确率应符合要求。
18、值班人员负有安全保卫责任，其他人员非公不得进入调剂室。
19、调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事须离开时，应请假，不得擅自脱岗。
（四）制剂室工作制度
1、制剂室配制本院临床和科研需要而市场上无供应的药物制剂。制剂品种是经报备、报批，由药品监督管理部门批准办理注册登记的制剂，属国家、部颁、地方标准、《中国医院制剂规范》和《湖北省医院制剂规范》等收载的制剂以及本院临床协定处方，科研、教学、急救中的临时拟方。
2、配制用的原料、辅料、溶媒以及包装用品均应符合药用标准，注射剂的原料均应符合注射用质量标准。一般不得使用化学试剂配制制剂，特殊情况须经检验符合药用规定后，方可使用。药检室随时进行抽验监督。
3、配制使用医疗用毒性药品和麻醉药品，应严格执行有关规定。
4、操作人员要坚守岗位，不得擅自脱离岗位，严格执行岗位责任制，操作应遵守生产工艺规程与标准操作规程，不得随意更改。
5、制剂室应保持清洁整齐，不得生长霉菌，不堆放杂物。地面、墙壁应经常冲洗，工作前应进行消毒，有空气净化装置的要定期测试洁净度级别。
6、衡器、仪表等要经法定计量单位校正，定期检查维修设备、仪器、仪表，专人负责和管理，维修、保养、使用要有记录，仪器、设备要建立档案。生产前要检查机械、容器、装置等设备是否正常，与其清洁或灭菌生产结束后要做好清场工作，并有记录。
7、为防止药品被污染和混淆，生产前应检查操作间有无上次遗留物。生产设备、容器应有所生产的产品和物料名称、批号、数量等的状态标志。
8、制剂操作人员应勤洗手、剪指甲，保持个人卫生，不得化装和佩戴饰物上岗，进入工作室和洁净工作区要按规定更换衣、帽、鞋。
9、投料时应完整填写配制记录单，并由两人核对和签名，各工序岗位操作人员在工艺流程表上及时真实填写记录并签名，异常情况应作记录并报告负责人。
10、内服、外用制剂的用具要严格分开，配制医疗用毒性药物的量具、容器要专用，工作完毕应及时清洗干净。同一室内不应同时配制、灯检和分装两种不同制剂。
11、高压消毒柜的性能要保持正常良好状态，注意按操作程序正确使用，避免发生意外事故。制剂消毒灭菌前后，要有明显标志。
12、制剂配制过程中，为确保质量，须严格遵守操作规程及制剂质量管理的有关规定，规定有半成品检验的品种，须经检验合格后，方可分装，成品须按有关质量标准检验并且由质量管理组织负责人审核合格后，方可发放使用。
13、制剂的标签应按品种、规格分类，并专库（柜）存放，专人保管，按实际需要量领用，用时应加盖批号；标签出入库，销毁应作好记录，不得流失。
14、制剂人员每年体检一次，建立健康档案，不合要求人员立即调离本工作岗位。
15、非制剂工作人员不得随便进入生产场所。
16、制剂人员要树立质量第一的思想，工作认真负责，努力学习业务知识和药事法规，不断提高业务素质。
（五）药检室工作制度
1、药检室在药学部主任的领导下，负责本院药品的质量监督与检验工作，业务上接受省、市药检所的业务指导。
2、药检室对医院自制制剂的原料、半成品、成品、包装材料及蒸馏水进行检验和质量控制，严格把握药品质量。
3、严格按照质量标准进行检验，属国家法定标准，《中国医院制剂规范》及《湖北省医院制剂规范》收载的品种，按标准执行，其它自制制剂按报批的有关质量标准检验。自制制剂须经检验符合规定并经质量管理组织负责人审核后，方可供临床使用，检验不合格者不得使用。
4、及时做好自制制剂的报备、报批和注册工作，制定报批的质量标准草案和起草说明，并进行自检和检验原始记录抄件工作，送交科主任审查办理。
5、各种检验记录和报告书必须真实、准确、完整，并分类装订成册，保存三年备查。
6、仪器设备必须定期校验，建立档案，定人负责使用和保养，并做好记录。试剂、试液、标准溶液应符合规定，定期复核或更换，以保证分析的正确性。
7、严格执行留样观察制度，指定专人进行考查和记录，如发现异常情况，应及时提出报告和处理意见。
8、负责全院质量监督网的日常工作，定期进行全院性的药品质量检查，对外购药品及自制制剂进行质量监督，检查麻醉药品的使用和管理。
9、工作室内应保持清洁整齐，通风干燥，注意防火和用电安全。
10、检验工作中发现有异常情况以及生产过程中的质量监测遇有不符合规定要求时，均应查明原因，并协助解决存在的问题。对重大质量问题应及时报告科主任和有关部门。
11、药检室应随时总结经验，发展检验技术，开展新的检验项目，探索新的检验方法。
12、药检室应经常向科主任汇报工作情况，并根据质量上存在的问题，建议召开质量分析会议，负责做好资料准备和会议记录。
（六）临床药学室工作制度
1、本室根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、图书资料等。
2、临床药学工作应由经过专业培训、有相当工作能力的药师以上专业人员担任。
3、临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度，努力学习，不断提高工作水平和专业水平。
4、本室应结合实际，积极开展处方病历分析、新药疗效评价、老药再评价、不良反应以及血药浓度监测等工作。
5、临床药学人员要定期参加查房、疑难病历讨论，指导临床个体化给药。
6、按科学管理要求，建立“药讯编印”、“药物监测”、“仪器使用”、“试剂配制”、及“医药联系”等项专门登记本，认真填写，并定期小结分析。
7、室内所有的仪器、设备，要建立档案，专人负责，定期检修。
8、本室的衡器应按《计量法》定期检验，确保衡器的准确、可靠。
9、保持室内清洁，物品陈列有序，用后清洗干净，放回原处。
10、加强防火、防盗、防止电器事故等安全措施。
（七）计划采购工作制度
    1、药品的采购计划根据以销定购、满足临床用药需要为原则拟定，各环节体现一人采购、二级决策、三道审批、四方监督的的管理约束机制。
    2、采购计划由库房保管员于每月25日左右提出，并详细填写“ 药品采购计划表”，一式三份。计划未经审定不得交商业单位。
    3、药品采购计划经分管主任初审，与采购员一起根据质优价廉、先近后远的原则，综合考虑各医药公司的信誉度与供货能力等进行计划分配，以公司为单位注明品名、规格、数量、价格、金额等，然后交科主任审核签字、分管院长审定后执行。
    4、药品采购员负责全院中、西成药的采购工作，须严格根据审定后的计划及时采购。各医药公司接到计划后应积极组织货源，一般情况不超过3天，特殊情况不超过5天供货，并附有关单据及资料。
    5、保管员根据情况可于每月10～15日提出补货计划，但补货计划量不得超过正常计划的40％，补货计划的审批程序与正常计划相同。临时补货须经科主任同意，否则不予补货。
6、采购员每月须提供各医药公司执行采购计划的情况反馈表及特殊情况购买的品种清单（一式三份），以便科主任和院长掌握有关情况，并实行科务公开。
7、采购员应建立缺药登记本，积极组织货源以保证临床用药的需要，并及时向科主任汇报。
    8、每月的购货凭证须经药品会计、保管员、采购员签字后交科主任审核、签字、分管药学和财务的院长签字后交财务经管科安排付款。
9、药品采购计划表由药品会计、采购员和保管员分别存档备查。
（八）采购员汇报管理制度
1、采购员在科室负责人领导下进行工作。
2、采购员工作采取轮岗制，原则上每两年轮换一次。
3、严格按照有关审批计划采购，保证临床、医疗工作和职工的工作生活需要。
4、定点采购或货比三家，以最廉的价格购得最优的物（药）品，质量接受用户监督，价格接受会计审核。
5、急件和特殊物（药）品，由分管院领导审批，采购员对其质量和价格负责。
6、采购人员负责处理与之相关的买卖双方的交易争议，用法律维护医院集体和个人的合法权益。
7、采购员供货不及时或私自采购物（药）品，后果由采购员负责，同时根据情节轻重处以调离岗位、罚款和下岗。
8、采购人员以工作之便收受贿赂，按纪委有关处罚条例予以惩处。
9、建立采购员汇报和查询制度，采购员定期向院务公开监督小组汇报采购工作情况，并随时按受院纪委和有关部门的查询，院务分开监督小组随时抽取有关物（药）品的价格，与市场价格比照审核，并予以公开。
（九）关于加强采购、保管工作管理的补充规定
1、采购员根据院长、科主任审定后的计划及时进行采购，计划未经院长、科主任审定，私自采购药品，则调离采购岗位。
2、采购员在货到后及时将缺货品种及时反馈给科主任，以便及时补货。
3、对个人所需的外购药品，需经科主任同意后方可购买（特殊药品须经院长批准），外购药品处方需经科主任、室主任签字后方可将药品发出。
4、仓库保管员根据库存及临床需要制订购药计划，若积压、浪费造成损失者，根据情节轻重，追究保管责任。
5、每月25号造月计划，10～15号造补货计划，并详细填写“采购计划表”一式三份。正常计划和补货计划均由仓库保管员报院长、科主任审定，保管员不得私自将计划交给商业单位。
6、保管员不得私自将仓库药品与外单位进行转让、调换、借出或替外单位销售药品，特殊情况须经科主任同意。
7、药品入库验收实行双签名，采购员凭购药计划进行品名、数量和生产厂家验收，保管对药品批号、规格、包装、质量、效期进行验收，并详细填写“药品入库验收单”。
8、进口药品、生化药品无检验报告单，随货同行，不得入库。（注：如病人急需药品，必须经科主任或室主任证明或验收后，暂时领用）。
9、凡变质、霉坏、虫蛀药品或药材，有效期在八个月内的药品不得入库（生化药品除外），特殊情况须经科主任同意；库房的效期药品必须在失效前六个月书面通知科主任。
10、缺药到库后，应及时发到药房。
11、药品采购、仓库保管在岗期间造成的药品积压、浪费，轮岗后仍由其负责。
12、商业单位若要更换药品规格、包装、变更价格，须经科主任同意后，方可入库。
13、采购、保管不得私自将药品退回商业单位，凡需退出的药品，须经科主任同意。
14、若有违反上述规定者，科室将视具体情况对其进行扣发奖金或调离该岗位的处理。
（十）新药引进程序及原则
1、新药引进厂家须提供详细的临床资料及相关材料。
2、新药引进须经临床科主任提出申购，并由申购科室向医院药事管理委员会说明申购理由。
3、药学部将上述相关资料齐全的药品提交医院药事管理委员会讨论。
4、遇有下列情况的新药处理办法：
（1）凡与我院自制制剂发生冲突的新药不得引进；
（2）优先引进国家一类、二类新药，严格控制三类新药，原则上不引进四类新药；
（3）凡化学成份、含量、剂型相同而商品名不同的新药，价格适中，GMP认证或达标企业的品种优先。
5、新药使用的管理规定：
（1）新药退货后，特殊情况临床又需要时，须由科主任填写临时申购单，严格控制用量，报医教科备案，经分管院长审批后方可购买；
（2）新药使用过程中，如临床反映疗效不确切、副作用大的品种，将立即停药，并作退货处理；
（3）新药引进后，如违反医院有关规定进行促销活动将立即停药并退货。