病历书写时限规定

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病历书写时限规定

提供者：配置组

发布时间：2010/06/22 12:00

项目	包含内容	书写时限要求
病案首页		出院后24小时内完成
入院记录		入院后24小时内完成
首次病程记录		入院后8小时内完成
日常病程记录	病危患者	根据病情变化随时记录，至少每天一次
	病重患者	至少2天记录一次，病情变化随时记录
	病情稳定患者	至少3天记录一次
	病情稳定的慢性患者	至少5天记录一次
	连续住院半年以上的患者	至少7天记录一次
上级医师查房记录	主治医师	入院后48小时内
	副主任医师	一周内
疑难病例讨论记录		讨论后完成
交接班记录	交班记录	交班前由交班医师完成
	接班记录	接班医师于接班后24小时内完成
转科记录	转出记录	由转出科室医师在患者转出科室前完成
	转入记录	由转入科室医师于转入后24小时内完成
阶段小结		每月一次
抢救记录		抢救结束后6小时
会诊记录		会诊后完成
术前小结	包括术前讨论记录	手术前完成
麻醉记录		麻醉实施过程中完成
手术记录		术后24小时内完成
术后首次病程记录		术后即时完成
手术同意书	包括各种知情同意书	事前完成并有患者或家属签名
出院记录	包括死亡记录	在患者出院或死亡后24小时内完成
死亡病例讨论记录		在患者死亡一周内完成

备注：

1、患者入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，由经治医师及时完成。

2、危重患者病程记录、抢救记录书写时间应具体到分钟。

3、病历必须在出院后1周内归档。

4、门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。