一、护理部质量标准：
　　1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
　　2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
　　3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进，达到计算机管理。
　　4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
　　5、护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。
　　6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。
　　二、护士长工作质量标准
　　1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
　　2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
　　3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
　　4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
　　5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，按POCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
　　6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。
　　7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。
　　8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
　　三、护理人员服务质量标准：
　　1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
　　2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
　　3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
　　(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。
　　(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。
　　(3)及时满足病人需要。
　　4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。
　　四、基础护理质量标准
　　1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。
　　2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
　　3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。
　　4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
　　5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
　　6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
　　7、基础护理合格率≥95％。
　　五、特、一级护理质量标准
　　(一)特级护理质量标准
　　1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
　　2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
　　3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
　　4、正确执行医嘱。
　　5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
　　6、特护合格率)95％。
　　(二)一级护理质量标准
　　1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
　　2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
　　3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
　　4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
　　5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
　　6、一级护理合格率≥95％。
　　六、整体护理质量标准
　　1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。
　　2、患者入院后作入院介绍。
　　3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。
　　4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。
　　5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。
　　6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
　　七、健康教育管理标准
　　1、有健康教育管理组织。
　　2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
　　3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
　　4、各科室有常见病标准健康教育手册。
　　5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
　　6、健康教育质量达标率≥90％。
　　八、消毒隔离质量标准
　　有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。
　　(一)一般标准
　　1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
　　2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
　　3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
　　4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
　　5、实行一人一针一管一消毒。
　　6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
　　(二)饴疗室、处置室、换药室
　　1、有统一的管理规定。
　　2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
　　3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
　　4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。
　　(三)病床单位
　　1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
　　2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
　　3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。
　　(四)污物处理
　　1、污被服定点放置，不乱丢乱放。
　　2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
　　3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
　　(五)便器
　　1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
　　2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。
　　(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。
　　(七)常规物品灭菌合格率100％。
　　九、护理安全管理标准
　　1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。
　　2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
　　3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。
　　4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
　　5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
　　6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
　　7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
　　十、临床护理教育管理标准
　　1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。
　　2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
　　3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。
　　4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
　　5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
　　6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。
　　7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。
　　十一、特殊科室护理质量标准
　　(一)门诊工作质量标准
　　1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。
　　2、门诊各项制度健全，并严格执行。
　　3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。
　　4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。
　　5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。
　　6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。
　　7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。
　　8、质量达标率≥90％。
　　(二)门诊换药室工作质量标准
　　1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。
　　2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。
　　3、接待病人热情、耐心、有礼貌。
　　4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。
　　5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。
　　6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。
　　7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。
　　(三)急诊科工作质量标准
　　1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。
　　2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。
　　3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除
　　颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90％以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。
　　4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。
　　5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。
　　6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。
　　7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
　　8、急诊手术室管理符合要求。
　　9、质量达标率≥90％。
　　(四)注射室工作质量标准
　　1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。
　　2、工作人员着装符合要求。
　　3、室内清洁、整齐(物品存放)。
　　4、严格执行消毒隔离制度：
　　①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。
　　②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。
　　③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。
　　④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。
　　5、青霉素注射液应现配现用。
　　6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；
　　7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。
　　(五)中心消毒供应室工作质量标准
　　1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。
　　2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。
　　3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。
　　4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99％，治疗包消毒灭菌质量合格率100％。
　　5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。
　　6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
　　7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。
　　8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，
　　9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。
　　10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。
　　11、消毒供应室质量达标率≥90％。
　　(六)手术室工作质量标准
　　1、手术室感染控制管理
　　①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0．5％。
　　②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
　　③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
　　④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。
　　⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。
　　⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。
　　⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。
　　2、手术室内部管理
　　①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。
　　②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90％。
　　③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。
　　④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。
　　⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
　　⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。
　　⑦手术护理记录单符合要求。
　　3、手术室各岗位工作质量
　　器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不
　　遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
　　巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、
　　敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
　　4、手术室质量达标率≥90％。
　　(七)产房、母婴同室质量标准
　　1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。
　　2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。
　　3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100％，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。
　　4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。
　　5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100％。
　　6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。
　　7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。
　　8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90％。
　　9、产房、婴儿室质量达标率≥90％。
　　(八)分娩室质量标准
　　1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。
　　2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。
　　3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。
　　4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95％。
　　5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。
　　6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。
　　7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。
　　8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。
　　9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。
　　10、质量标准达到≥90％。
　　(九)新生儿、婴儿室质量标准
　　1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。
　　2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。
　　3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。
　　4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。
　　5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。
　　6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。
　　7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。
　　8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。
　　(十)监护病房工作质量标准
　　1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。
　　2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2—3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。
　　3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。
　　4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。
　　5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。
　　6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。
　　7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。
　　8、监护病房质量达标率≥90％。
　　(十一)人工肾工作质量标准
　　1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。
　　2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
　　3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。
　　4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。
　　5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
　　6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
　　7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。
　　8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
　　9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。
　　(十二)传染病房质量标准
　　1、按病房护理管理有关质量标准执行。
　　2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。
　　3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。
　　4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。
　　5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。
　　6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。
　　7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。