医院质管办内部审核要点

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医院质管办内部审核要点

提供者：配置组

发布时间：2010/06/23 12:00

序号	审核内容	审核方法	评价
1	职责权限	1. 与负责人交谈科室及科室成员组成情况。了解主任职责.权限.组织结构.人员概况。 2.查阅质量手册、程序文件和三级文件（岗位职责、管理制度，工作手册。） 3.抽查、提问3人的职责（分别了解高中初人员掌握的情况） 4. 查国家对办公室人员有哪些法律法规的要求，看医院的办公室技术人员是否具有其资质。 5. 抽查2名相关人员的资质证明审核是否符合要求。
2	质量方针	查1位工作人员质量方针的理解.
3	质量目标	1.与科主任、交谈了解科室质量目标及考核办法 2.查阅质量目标考核情况记录 3. 询问工作人员了解工作目标的分解情况。
4	文件管理	1. 抽查3份受控文件，看文件清单及编号。 2. 查文件发放审批单；看文件现行修订状态的控制清单；查阅《受控文件清单》：数量.内容； 3. 看使用现场文件是否为有效文件；凡需保留的作废文件是否进行了标识；文件更改是否经过审批，审批是否符合要求； 4. 查看外来文件清单，是否审批其适应性；了解各科室是否具有本部门的文件资料清单； 5. 审核过程中注意察看是否有非受控文件； 8看核心制度的落实情况。了解1名职工。
5	工作策划	1. 查阅主任手册记录 2. 是否制定了本部门、本科室的工作规划、工作计划，对工作计划的落实情况有无记录。 3. 查看突发事件的应急措施。
6	人员培训	1. 查看本科室的《年度培训计划》，主要包括服务意识培训，岗位知识及技能培训，质量认证知识培训等，是否明确参加培训的人员、必读课目及授课人，如何验证培训效果；对工作人员是否按要求进行了培训。 2. 是否按照文件的要求对各级人员进行了规范化的培训，查看培训记录； 3 现场提问3人基本知识，验证培训效果。
7	工作环境	科室的工作环境是否能满足需求，特别是空气、地面、是否达到要求，工作环境是否达到整齐化一，温馨无异味。
8	过程的监视和测量	1. 查看质管小组名单，职责与分工。 2. 看科长对本科各项工作是监督检查的计划和记录.查看《年度检查计划》和检查记录。 3. 抽查3份科室质量管理小组活动记录。
9	标识	1 看科室的环境标识、公共标识、 2 看作业环境分区的标识及合理性。
10	沟通	1 科室内部沟通如何进行；查看主任手册.会议记录及本人签名。抽查3份记录。 2外部沟通如何进行，查询1位人员沟通的方式有哪些。 3 查3份沟通记录并审核，看针对科室的反馈信息采取了那些措施，有无记录。
11	内部审核	1、查看内审建议申请。 2、查院长是否批准《内部审核计划》。看确定审核的范围和方法，上报管理者代表审核，院长批准。 3、看《内部审核报告》。 4、查内审检查表。 5、了解各科室负责人应积极配合内审工作。 6、查看内审员质量管理体系认证机构培训的考试合格《内审员资格证书》，查阅内审员审核原则（上不得审核自己工作范围的内容）。 7、看内审组组长负责组织内审前的相关知识的培训。 8、看内审计划的内容：ａ. 审核的目的、范围和依据；ｂ. 审核组成员及其分工；ｃ. 受审科室和审核时间；ｄ. 首次会议、末次会议时间；ｅ. 编制人、审核人、批准人及日期。ｆ. 另附各系统、部门的审核要点。 9.查看首次《会议签到表》，《内审会议记录》，《不合格报告》，末次会议《会议签到表》。 10查看不合格项相关的各职《纠正措施控制程序》、《预防措施控制程序》制定的落实纠正及预防措施既有效性进行跟踪验证。 11查看内部审核频度：每年内审至少进行一次，并要求覆盖全院质量管理体系的所有要求。
12	管理评审	1.查看院长负责主持管理评审会议记录。 2.查看管理评审的频度，管理评审每年进行一次，一般在年底进行，两次管理评审的时间间隔不超过12个月。 3.当出现以下情况时，由院长决定增加管理评审频次：ａ.医院组织机构发生重大变化时；ｂ.患者有重大投诉或医院发生涉及多科室责任的重大医疗差错或事故时；ｃ.内审与外审结果认为有必要时；ｄ.外部环境（国家政策或行业规定）出现重大变化时；ｅ.主管部门或行业主管部门认为有必要时。 4.查看管理评审主要内容：ａ.质量方针和质量目标的适宜性；ｂ.本院的组织结构、资源配备是否适宜；ｃ.质量体系运行的有效性、符合性；ｄ.患者的反馈信息、市场的医疗服务需求；ｅ.内审、既往管理评审结果、纠正预防措施的实施及验证情况；ｆ.重大医疗事故的处理及其防范措施。 5.查看管理评审的实施：根据院长策划，质管办于每次管理评审前一个月编制《管理评审计划》，报管理者代表审核，院长批准。计划内容主要包括：ａ.评审目的；ｂ.评审时间；ｃ.评审依据；ｄ.参加评审科室及人员；ｅ.评审范围及评审重点； 6.查看质管办是否于管理评审前10天将《管理评审计划》发至相关科室及人员。 7.查院长主持管理评审会议，各部门负责人汇报相关内容的记录。 8.看《管理评审会议纪要》，《会议签到表》。 9.查看评审记录的归档保存。
13	持续质量改进	自体系建立以来，针对本科的日常工作采取了哪些纠正和预防措施进行了改进？针对管理工作中经常出现的问题采取了哪些整改措施？