行政管理制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

9、丢失重要机密文件时。

二、院领导深入科室制度

1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室检查医疗、护理、教学、科研、及后勤保障、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其它有关业务活动等。

三、院领导接待日制度

1、院领导接待日：由一名院领导接待。院办公室随同参加并记录。

2、接待时间：每月15日上午。如遇特殊情况可以提前或推延。

3、接待对象：是来院就诊病人和家属以及全院职工。

4、目的：主要是听取被接待者对医院发展与建设的建议，对医疗护理质量、服务态度等各方面的意见，以及对职工生活福利等方面的意见。

5、凡在院领导接待日提出的合理化建议或能够解决的事情，责成各有关职能科室办理的，各职能科室都应积极地、主动地办理，并将办理的结果向院领导汇报。

6、对院领导在接待日指示有关科室办理的事宜，院办公室负责催办工作，得以落实。

四、外事接待工作制度

1、医院外事工作在院长领导下，接受上级外事办的指导，由院办公室统一管理。

2、医院邀请外国专家、学者、政府官员以及其他外宾来院讲学、访问科研协作、参观等，均须事先报请主管院长批准，填写“邀请函”，由院办公室协助、指导保卫处报外事办审批。

3、外宾抵达前，医院应事先拟定“活动日程安排表”，认真组织好各项学术活动，外宾离开后应写出总结报院办公室。

4、每批外宾只宴请一次，每次宴请的陪同人数及宴请规格按照国家的有关规定执行。

5、坚持勤俭办外事的原则，重要外宾一般只送礼一次，不得重复送礼。一般外宾只赠送纪念品。各项外事开支均须由院长审核签字方能进行。

6、外宾食宿的等级以及其他方面的迎送规格均按国家、省、市有关文件执行。

7、各级涉外人员都必须严守国家机密，不得随意公开医院不能公开的某些技术资料等。

8、各级涉外人员不得利用职权和工作关系谋取私利。

9、各级涉外人员应谦虚谨慎，不卑不亢，讲究文明、礼貌，注意服饰、仪容，尊重别国的风俗习惯，维护国家和民族的尊严。

五、公务接待有关规定

1、接待对象来我院进行工作检查、指导、考察、讲学、学术交流等公务活动的领导、专家、学者及其随行人员，新闻单位来院采访的记者及其工作人员等。

　 2、接待办法本着“必要、适度、节约”和“对口对等”的原则接待来客，须安排就餐的，报分管领导批准，原则上应安排在医院餐厅就餐。如确需在院外就餐的，应报请院长批准。各种学会、科室及学术性团体会议的接待费用，应从其会务费中开支，确需医院支付费用的，应报请院长批准。

　 3、接待标准对来院从事公务活动的同志，实行工作餐接待，一般不安排宴请；如因工作需要确需宴请的，宴请标准要严格按照节约的原则执行。凡医院支付就餐费的，由院办公室统一安排。

4、陪餐人员各部门在接待中，要严格控制陪餐人数。

5、报批程序公务活动的接待实行事前报批制度。填写《就餐通知单》，内容包括：来宾单位、主宾姓名、来宾人数、就餐标准等，交接待餐厅。就餐后陪餐人员一定要签字，一律由院办公室申请报批。接待前，应先写出书面申请（内容应包括来客单位、姓名、职务、随员人数，来访时间、目的、停留日期以及陪同、陪餐人员姓名、职务等内容），由接待单位负责人签字后，交院办主任报领导审批。凡未经报批的，其接待费用自理。

　　6、提倡勤俭节约，杜绝奢侈浪费医院领导、机关各科室领导干部要以身作则，严于律己，严格执行医院规定的接待标准，大力倡导勤俭节约，坚决反对铺张浪费。

六、公务用车管理规定

1、公务用车主要用于保证在职院领导公务活动；在院领导不使用车辆的情况下，由办公室统一安排领取机要文件、来宾接待及其他公务活动。

　　2、院领导因公务离开市区用车，由办公室负责填写《派车单》，通知驾驶员做好出车准备。

3、驾驶员工作期间应认真填写《驾驶员行车日志》，主要包括用车部门或人、批准领导、用车理由、出车时间、起止地点、行驶公里、车辆安全状况等内容。

4、救护车司机由急救中心管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重病员的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。

5、未经批准驾驶员之间不得私自调换车辆或将车辆转借他人，严禁将车辆交给无驾驶执照的人驾驶；未经批准驾驶员不得私自出车，严禁公车私用，以车谋私。特殊情况确需用公车办私事的，经分管院领导批准，按标准收费，所交费用纳入医院财务管理。因上述原因造成车辆损失的，由驾驶员个人负责，并视情节处罚。

　　6、机关工作人员因公务用车，必须经办公室同意，驾驶员不得私自出车；其中30公里以外的必须填写《派车单》，并有分管领导签字同意后，交办公室并由办公室安排驾驶员出车。

7、车辆维修、保养、加油、装具配置实行定点维修、定点加油、定点购置，未经批准在定点单位以外发生的费用一律不予报销（特殊情况例外）。

8、为便于公众监督，市监察局统一发放“公务用车”标志牌，贴于车辆醒目位置，贴有标志的车辆，不准到高消费娱乐场所；不准用于接送子女上学，不准用于婚丧嫁娶等活动。

七、行政查房制度

1、行政查房属医院行政管理日常工作的组成部分，行政查房由院长或副院长带领院办公室、组织人事处、医务处、护理部、防保科、后勤、财务处等职能科室负责人参加。

2、查房时间由院办公室负责通知安排，行政查房每月不得少于一次。

3、行政查房目的：通过定期行政查房，院领导及有关职能部门对临床科室的医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作进行检查。同时听取意见，调查研究，发现问题及时解决，抓好典型，总结推广。

4、在行政查房中要注意协调临床科室之间，临床和医技、护理、行政、后勤部门的关系。

5、行政查房要和现场办公结合起来，查房结束后，就地解决科室提出的困难和问题。对于不能立即解决的，由院办公室整理书面材料，提交主管院长，由院领导商议，指定专人予以监督落实。

6、对科室提出的困难，能够立即解决的，院长或副院长当场表态，责成有关部门限期解决。对暂不能解决的，要讲明原因，对不能解决的问题，要在一定时限内作出具体答复。

7、凡在查房中院领导表态确定各有关职能科室需要办理的事情，各职能科室均要积极办理，并将落实办理的结果，向院长或分管院长汇报，并转告院办公室。

8、院办公室对查房中提出需要解决的事情，要加强催办工作，了解办理情况，并将进展处理结果向院长或分管院长汇报。

9、行政查房，由院办公室作好记录，以备查阅归档。

八、院总值班制度

1、院行政值班负责处理和协调医疗、行政及其它临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接处理未办事项。

2、遇重大抢救，应及时报告医务处和值班院领导，并协助有关科室组织协调抢救，涉及多科的疑难、危重病人，值班人员有权决定收治科室或从其它科室调整病床。

3、遇院外会诊时，值班人员应及时与医务处联系，派出会诊人员，对特、急抢救会诊，值班人员应协助医务处直接指派有关科室人员前往协助抢救，同时通知有关科室做好准备，外出会诊者必须经医务处同意，并登记备案后，方可离院。

4、负责检查白天12时～2:30分门诊内、外科值班人员及夜间工作人员的在岗及工作情况。

5、认真做好值班记录，严格交接班制度，不得擅离职守。

6、值班人员在值班期间处理的未尽事宜（有欠费、暂押的各种有效证件），必须负责追缴。所押的证件要作妥善的处置。

7、每班交班前，认真搞好室内卫生，保证室内物品完好无损。

　　值班人员必须执行以上各项制度，违者视情节轻重及所造成的后果论处。

九、科主任夜查房制度

1、科主任夜查房时间为每周一次，即周一至周日的某晚18时至23时。

2、参加夜查房人员由医务处相应人员召集临床外科/临床内科/医技科室主任或副主任各1人组成小组。

3、医务处人员相应负责每次夜查房人员的召集、夜查房记录，并负责将记录本移交下组医务处召集人。

4、夜查房内容：值班医生在岗情况和有关规章制度执行情况，现场解决有关问题。

5、夜查房范围：临床、医技、门急诊科室。

6、若在本周内因特殊情况不能参加夜查房者，需书面向院领导请假，经院长或业务副院长批准后及时报医务处，医务处将安排机动人员补充。

7、未经请假不参加夜查房的科主任，医务处将及时上报院领导并在院周会上通报批评，同时给予每次100元人民币经济处罚。

8、夜查房人员补助费按照夜班费标准发放。

十、护士长夜查房制度

1、护士长夜查房时间为每周2次，时间为晚20时以后。

2、参加夜查房人员由护理部人员和各科护士长组成，每小组2人。

3、夜查房内容：负责督促检查和指导夜间护理工作。了解全院危重病人病情、抢救及护理情况，解决夜间护理工作中的疑难问题。

4、夜查房人员应行使夜间全院护理工作的组织领导权。

　　5、值班中发现的重大问题，应及时向院总值班报告。

6、做好值班记录，次日晨会向护理部交班。

十一、出差汇报制度

1、职能科室人员行政出差，经科室负责人和主管院领导（正科级以上干部应再报院长）审批同意后，均要到所在科室登记备案。

2、副科级以上干部外出参加学术活动，按原审批程序进行，均要到院办公室登记备案。

3、临床和医技科室及教研室主任、副主任、负责人、护士长、副护士长、代护士长出差，按原审批程序进行，并由出差人到医务处或护理部登记备案。

十二、请销假汇报制度

1、各级人员请事假、法定假、固定假等都应严格按审批程序办理手续方能离开岗位，否则按旷工处理。

2、职能科室副科级以上干部请假1天以上（含1天），经科室、院主管领导和院长审批同意后，到院办公室登记备案。

3、临床和医技科室及教研室主任、副主任、负责人、护士长、副护士长、代护士长请假，1天以上（含1天）经科室同意后报医务处或护理部审批，再报分管领导审批，然后到院办公室登记备案。

4、其他人员请假由科室审批，经科室和组织人事处同意后报分管院领导审批。

5、各科室集体外出活动，除认真严密安排好工作外，应于事前报院办公室、医务处、护理部，并征得主管院领导审批同意。请假回来后，要及时到院办公室销假。

十三、大事记记载规定

1、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。

2、记载的内容：

（1）上级对医院发布的重要指示、决定、规定、通知、布告等文件。上级主要领导人来院检查指导工作。

（2）党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。

（3）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大医疗事故以及其它重要事项。

（4）科研工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。

（5）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。

（6）购置重要仪器设备和物资器材及后勤工作方面的重大事项。

（7）领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。上级批准医院机构和科室的建立、合并、撤销、名称更改、体制变化等。

（8）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。

（9）医院主要党政领导人参加重大活动，以及重要的外事活动和出访。外宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。

（10）党、团、工会的重要活动。

（11）其它重要事项。

3、对大事记载，必须记述清楚，一事一记。对大事、要事的时间、地点、情节因果关系等，要求记事可靠、观点正确、维护事实的本来面貌。

4、记大事，一定要突出大事、要事，防止不分巨细，一概罗列。要求语言概括准确，文字简明扼要。

十四、印章使用管理规定

（一）印章的使用

1、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章一律要登记。

2、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。

3、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。

4、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，凭分管院长批准签字后方可盖印。

5、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。

6、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

7、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。

8、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。

9、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。

（二）、印章的保管

1、医院及院办公室印章及院领导同志私章，必须专人管理，不得随意交给他人代管。

　　2、印章用毕要及时存放保险柜内，保证安全。

　　3、印章要经常清洗，保持字体清晰。

　　4、对非法使用印章者，应根据情节轻重给予适当处理。

（三）印章的刻制和销毁

　　1、医院各临床医疗、医技科室、教研室、各行政职能科室的印章，均需经院领导批准后，保卫处负责制发与更换。

2、各部门的印章如因故变动停止使用时，一律交回院办公室封存或销毁。

　　3、需要销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁，销毁前应留下印模，销毁时应有两名同志监督，并在销毁印章的文件上签字。

十五、保密工作规定

1、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

2、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、组织人事处、保卫处、医务处、财务处、护理部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施。落实保密责任制，并监督实施。

3、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

4、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。

5 、密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。

6、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

7、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

8、每年的元旦、春节“五·一”、“十·一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。

9、保密小组成员每半年召开一次例会，年终进行总结自查，及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

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