住院病历质量考核评分表

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住院病历质量考核评分表

提供者：配置组

发布时间：2010/06/23 12:00

项目

内容

标准分

扣分标准

首页

及

楣栏

首页有项必填。病历楣栏

项目齐全。

病历在入院后24小时内完

成(要求记到时、分)。

5

1．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；

2．入院病历超过24小时未完

成扣3分；

3．患者出院或死亡后病历超

过48小时未完成扣0．5分；

4．签名潦苹难认每处扣0．5

分，修改超过6个字以上扣

2分。

主诉

简明扼要不超过20个字体

现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。

5

1．不能导出第一诊断扣2分；

2．症状(体征)、时间缺一项扣1分；

3．以诊断代替主诉扣2分。

病史

与主诉相关、相符，有鉴别

诊断资料，反映主要病症的

发展、变化过程，重点突出，

层次分明，概念明确，运用

术语准确。既往史、个人

史、月经生育史、家庭史齐

全，传染病应有流行病史，

小儿应有喂养史。

25

1．现病史描述主要症状不明

确扣5分；叙述混乱、颠倒、

层次不清扣2分；不能反映

主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；

2．四史缺一项扣2分，不详细扣1分。

体检

一般检查项目齐全。

各系统检查齐全。

有专科或重点检查。

15

1．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项

以上扣2分；

2．遗漏一个系统或一个阳性

体征各扣1分；

3．遗漏专科、重点检查扣2

分，遗漏与诊断有关的阳性

体征扣5分；

4．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。

诊断

确切、依据充分。

主次排列有序。

应有的辅助检查及检验

齐全。

5

1．主要诊断错误或非技术条

件延误扣3分，诊断不确

切、依据不充分扣2分；

2．主次颠倒扣1分(按病案书

写要求)；

3．应有而无最后诊断或修正

诊断扣2分，3天内无主治

以上医师查房签名扣1分。

治疗

合理、正确，及时。

医嘱要求字迹清楚、规

范；长期医嘱有多页者应按

时间整理医嘱，术后、产后、

转科、重整医嘱应按我院

《医疗文件书写规范》第三

章的要求书写。

5

1．无诊疗(或手术)计划扣3

分，不全扣0．5分；

2．治疗原则性错误扣3分；

3．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、

护理等级、治疗饮食者扣1

分，医嘱不签全名扣1分，

取消医嘱无签名扣2分。

病

程

记

录

病程记录重点记录入院

时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查

房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天

记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应

有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效

确定。

15

1．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；

2．不按规定和要求记录，每天扣1分；

3．不能体现三级医师查房制

度扣3分，记录上级医师意

见过简扣1分；

4。缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录各扣2分；

5．专用术语不规范，有错别字外丈拼缩写不准确各扣0．5分。

其

它

记

录

应有的各项记录齐全。

10

1．手术患者病历的手术记录

或麻醉记录内容欠全、欠及

时、欠分析各扣2．5分；

2．应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；

3．住院期间或死亡患者缺门

诊病历扣1分，缺死亡讨论

记录扣2分；

4．缺必要的辅助检查每项扣

0．5分，报告单、检验单张

贴不规范、不整齐各扣0．5

分；

5．病案总体欠整洁扣2分。

护

理

文

件

体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。

15

1.护理记录不全、不及时各扣1分；

2.体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；

3.应有而无过敏试验记录扣2分；

4.医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。

一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。

二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。

三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。

四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。

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