近日，青海省卫生厅出台了《青海省省州两级医院病例分型质量管理实施办法（试行）》，这一旨在规范医疗行为、强化医疗安全的医疗质量管理办法引起了业内重视。在更多地区，虽然没有以官方的名义推行以病例分型为前提的医疗质量管理，但是一些大型医院均在引进和使用——医生在患者病案首页上均增加了病例分型的填写项目，这样，这些医院在严把终末质量的同时，也加强了对过程质量的管理。

    “病例分型质量管理是病案信息管理创新的重要内容，同时也与医疗终末质量的优劣有着密不可分的关系。”深圳市罗湖区人民医院病案室胡传斌认为。

    “这意味着，终末质量管理正在向过程质量管理过渡。”一位医院管理者说。

    “病例分型管理也是绩效管理走向科学化的新武器。”中山大学附属第三医院质控科负责人杨玲说。

    走出对终末质量管理的依赖

    2007年11月，陕西省旬阳县人民医院医务科与质控科联手进行了该年度第三次病历抽查，共抽查病历总数为167份，结果发现，甲级率为87.4%，乙级病历16份，丙级病历3份，但是退回去重新写的病历就有25份之多。

    据记者了解，这种检查方式是医疗机构最传统的质量管理方式，因为病案反映的是医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗付费的凭据、解决医疗纠纷的原始证据，病历质量的优劣也是考核临床医务人员实际工作能力的客观指标之一。但是，这种终末端质量管理方式已经引起医院管理者的思考与反省，那就是：所谓的终末医疗质量管理是针对出院病人的，但是评价的内容却是医生针对住院病人所做的一切，而更多的医疗质量问题是病人在住院时期暴露出来的，从而引起医患矛盾，为社会带来不和谐因素。

    记者从青海省卫生厅医政处了解到，病例分型医疗质量管理概念起源于美国，指导思想是根据患者入院时的诊断为标准进行分型，按病情的轻重程度进行综合分型。青海省卫生厅医政处结合目前国内同行普遍采用的方法，将病例分型标准划分为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重的住院患者；C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例；D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

    “医疗质量的内涵发生了变化，我们的考核方法也应该随之改变。”北京安贞医院副院长周生来认为，目前的医疗质量内涵是人们“大医疗观”的折射，人们对医疗质量的要求不仅仅是治疗好疾病，而且要求在接受治疗的过程中也要有愉快的体验，简而言之，可将今天的医疗质量归结为：治疗效果、医疗费用以及工作效率。

    “我们每个季度都要考核病历，有的问题属于书写层面，有的问题就严重了，比如手术步骤不严谨、用药不合理这样的错误偶尔也有发现，但是发现时已经晚了，病人手术完了，用过药了，只能警告医生下不为例。”在周生来看来，严谨的医疗质量管理应该是质量过程管理结合质量终末管理，终末管理应该是过程管理的客观反映，而不应该成为医疗质量管理的唯一，而且，新形势下的客观要求也决定了医疗质量管理应以过程管理为重点。

    早在2007年1月，上海瑞金医院实行了“病例分型管理”，将病人的病例分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型和复杂危重型4种类型。据该院医务科韩女士介绍，他们是在大量数据统计的基础上，结合计算机程序设计的病例分型管理系统进行管理的。各科室可以在创新设计的电脑界面上看到住院患者的病种形态分布，并按照病例分型对不同病情的病人的诊疗过程实施规范操作，以帮助临床科室提升医疗内涵质量。

    使质量管理从粗放走向精细

    即使对入院患者实行了病例分型，又怎样加强医疗质量过程的管理呢？

    解放军第二炮兵总医院信息中心负责人张力认为，实行病例分型以后，电脑可根据医生的首次输入资料和分型标准进行储存，医生可在电脑界面上分清病人的病情轻重。患者在住院期间病情发生变化，电脑则提示医生进行及时处理，今后对类似病例要预先采取防范措施。如果认为是计算机判断“失误”，张力认为首先应该找的原因是医生采集病人的信息资料有无失误，资料误填或采取的治疗措施有误，都会导致分型“不准确”。规范医生的医疗行为，正是实行病例分型管理要达到的主要目的。

    还有的研究者认为，病例分型应该从三方面进行相关性分析。第一，是从医生的角度分析病情与医疗行为的相关性，从疾病发生、治疗、转归的过程来判断病情。第二就是从病人的角度对病例分型进行分析，让病人认识到病例分型与年龄、身体状况、就诊时机等因素和医疗费用之间的关系。第三，就是让医院管理者知晓病例分型的优点。临床上有的病例死亡属于病情危重、救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致的非正常死亡，管理者采取的对策就是针对不同的病情，对医生的医疗行为提出不同的规范要求；同时，还要对医生的医疗行为进行评估，合理评价医生的检诊质量、效率、效益，激励医务人员安心于临床工作。

    “长期以来，医院质量管理主要以终末质量管理为主，终末质量反映的主要是治疗结果情况，对总结经验、检验服务工作质量有促进作用。但它的局限性表现在每个患者的医疗过程质量优劣体现不出来，已经发生的医疗失误无法纠正和挽回，以及无法评价每个医务人员的医疗工作质量。”张力说，以终末质量管理为主的传统医院管理方法不善于将宏观管理与微观管理有机地结合起来，管理者的注意力过多集中在上级下达的指标任务是否达标、医疗毛收入是否增加等问题上，满足于不出事故、少出差错，这样不仅体现不出层级管理，而且病人的需求也得不到足够的重视，病种质量的优劣得不到关注，医务人员的积极性也容易被忽视。

    “当然，孤立地使用病例分型也是不科学的，在实践工作中，病例分型只有结合病种分型，才能将医疗质量管理做精细。”在中山大学附属第六医院党办主任韦景法看来，病例分型之于病种分型，最大的意义就是能将病种分型中从前难以量化的指标进行量化分析。

    “治愈率、平均住院日、床位周转率、死亡率等这些传统的医院医疗质量评价指标，在不同的医疗单位之间缺乏可比性，往往不能客观反映医院的实际情况。”韦景法说，病种分型结合病例分型管理就是在相同病种的同型病例之间进行统计、分析和比较，应用危重病例构成比等科学简便的方法对医院传统的评价指标进行校正和充实，有助于解决传统医疗质量评价缺乏可比性等问题。

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    问：什么是病例分型质量管理？

    答：病例分型质量管理是医疗质量管理的一种新方法，主要是根据病例质量优良率、出院患者满意度、住院日超限率、医疗费超限率、各型病例平均住院日、平均费用等指标，掌握医院医疗技术水平层次以及各型病例的质量水平和费用额度，采取设置同型病例医疗费用上限的方式控制费用增长，达到控制医疗质量、降低医疗费用的目的。

    问：病例分型管理系统有哪些功能？

    答：主要功能包括依据住院病例的病情自动分型；自动生成医院年度病种病例分型住院日、医疗费（药费、检查费、治疗费）的标准参考值和上限参照值；提示病例医疗费超限的原因，引导合理施治；为医院管理者提供医院、科室、各级医生医疗工作绩效的各项评价指标；提供管理者关注的质量、效益的预测、监控，以及住院病人成本质量效益、效率的统计、分析、评估。