应用病种病例分型建立医疗质量评价指标体系研究

医疗质量评价指标是反映医院医疗工作质量特征的科学概念和具体数值表现的统一体。不同来源和用途的医疗质量评价指标有序、有机地集合在一起对医院整体医疗质量发挥评价作用，就形成了医疗质量评价指标体系。

医疗质量评价指标体系的发展，经历了一个从单纯到复合、从片面到全面、从复杂到简明的不断完善的进展过程[1]。医疗质量评价指标体系的出现是医院管理学界的一个重大进步，指标体系的设立不仅直接关系到医院医疗质量管理工作的效果，也直接影响到医院的效益及其长远发展。因此，应从医院管理实际出发，着眼医疗管理改革的发展方向，结合各种先进的管理方法和管理手段建立医疗质量评价指标体系[2][3][4]。

1.研究的对象

1.1研究对象：本课题以我院2007年至2008年，共58641份出院病例首页信息，采集首页20项住院信息包括入院诊断、年龄、入院情况、住院时间、护理情况、输血情况、手术情况、出院诊断、出院转归（筛出首页信息填写不全、不完整的病历2761份，有效病历55880份），应用国际疾病分类系统ICD-10编码进行统计。

1.2病例分型方法：应用课题组与四川银星软件有限公司共同开发研制的“病种病例分型质量费用管理”软件进行计算机的自动分型。

2.结果与分析

病例质量的评价内容与患者入院时的病情轻重、检诊质量优劣、治疗效果的评定、医疗效率高低、费用成本是否在标准范围内等五个方面的内容有关③。我们从评价单元病例质量入手，对常见病例的质量、效益、效率以及临床医师的医疗质量、科室的医疗质量进行了初步的评价研究。

2.1 单病种病例质量评价分析，见表1。

此表仅列出三个病种的质量分析情况，可以看出病种与病种之间以及单病种不同分型之间有不同的治疗优良率、质量评价值、治愈率、好转率等。应用“危重率”来评价病种之间疑难危重程度，体现出危重率高，死亡率大的特征。

表1 病种病例质量评价分析

2.2 单病种各型之间医疗费、住院日评价情况，见表2、表3。

各病种不同分型之间有不同的评价标准，并设立相应的上限值，从表中可以看出复杂危重型病例的医疗费高、住院时间相对较长，超上限人数较高，抢救危重病人的医疗费用较难控制；而单纯病例则医疗费用低、住院时间短、超上限人数少，易于控制的特征。

表2 单病种各型之间医疗费评价情况

表3 单病种各型之间住院日评价情况

2.3 同科室同职务职称临床医师之间的医疗质量评价比较，见表4、5、6、7。

表4、5、6、7是对同科室同职务职称临床医师之间的医疗质量进行了对比评价；对每位医师的病例治疗情况，如治疗病例数、治疗优良率、危重率、以及医疗费、住院日等进行了评价比较；用“综合值”一个数据进行衡量各位医师的治疗质量④，结果一目了然。表中可以看出，并非是医师的治疗人数多或治疗优良率、治愈率高，就说明该医师的医疗质量就好。“综合值”是在质量、效率、效益等多方面因素的综合体现。科室和医师可以参照有关病种病例分型指标在临床医疗工作中规范自己的诊疗技术，避免滥用药、滥检查、无效延长住院日的行为。

2.4 科室之间医疗质量评价，见表8

表8是表示不同科室之间医疗工作质量情况，我们使用综合值增长幅度进行排序，综合数值该科室每位医师诊疗病例质量的积累。由于科室之间存在医务人员、医疗设备、床位编制等多种因素的差异，所以横向比较是不科学的；我们应用综合值进行纵向比较，即本年度数值与上年度的数值进行增长幅度进行比较；增长幅度大，说明该科室的医疗综合质量提高得快，可由此为依据进行奖励。

表8 各科室病例质量综合评价表（科室名称做了技术性更名）

2.5 常见病种筛选评价，见表9。

用“病种平均综合值”评价不同病种之间对医院的贡献大小。用此方法从而可以寻找并确定医院每年常见病、多发病种在医院治疗中的权重。.

表9 我院2002年十个不同病种的单病例平均综合值比较

3.讨论

运用病例分型医疗质量评价指标体系及新的评分办法，充分考虑了病例病情的差异，明显改善了不同临床科室间的不可比现象，综合评价结果更为合理，排序结果与专家咨询和医院的实际绩效相吻合，具有一定的推广应用价值。

目前应用病种病例分型方法进行医疗质量控制的方法已经逐渐被国内各大医院所接受。病种病例分型方法是在医疗质量管理“包罗模型”的基础上产生的，它包含了医疗费用、诊断符合率、医疗缺陷等指标的综合质量评价。

病种质量控制在医疗质量控制中起着主导决定性作用。控制的重点是使患者的医疗费用减少，药品比率降低，缩短住院时间。应用病种病例分型方法进行质量费用监控，提示临床医师提高自主自控能力，促进了医务人员对患者病情演变的关注，不仅规范了医生的医疗行为，同时也协调了医患关系，减少医疗缺陷。对病种进行分型管理，根据病情的不同建立不同的控制标准值，有针对性、有目的的进行监控，也可以防止应用单病种最高限价或使用平均值建立指标值进行控制，而可能引导致医生在治疗过程中避重就轻，有选择的治疗病人，限制医疗技术的发展。

应用计算机自动分型进行质量费用控制管理，可以随时对全院的所有病种进行质量分型，随时查询各临床科室及每个医生的医疗情况，了解每位临床医师及科室的医疗质量和工作量。把病种质量与病例质量评价结合起来，质量水平全面得到提高。

项目	类型	病例数	优良率	危重率	质量均值	综合值	治愈率	好转率	死亡率
冠心病	全部	856	79.91	86.8	91.42	1087.8	2.69	92.99	2.69
	单纯普通型(A)	110	80	-	86.82	71.21	4.55	92.73	0
	单纯急症型(B)	3	100	-	92	11.46	0	100	0
	复杂疑难型(C)	713	79.8	-	92.17	949.97	2.24	96.21	0
	复杂危重型(D)	30	80	-	90.51	55.18	6.67	16.67	2.69
正常分娩	全部	847	83.83	14.4	92.42	71.86	70.72	0.12	0
	单纯普通型(A)	635	80.16	-	91.66	51.85	70.71	0.16	0
	单纯急症型(B)	90	92.22	-	93.81	8.99	73.33	0	0
	复杂疑难型(C)	122	96.72	-	95.36	11.02	68.85	0	0
脑梗塞	全部	599	75.63	56.59	89.21	544.91	2.34	92.32	3.17
	单纯普通型(A)	260	75.38	-	86.24	204.1	4.23	92.69	0
	复杂疑难型(C)	320	75.31	-	91.58	324.92	0.94	97.5	0
	复杂危重型(D)	19	84.21	-	89.89	15.89	0	0	3.17

病种名称	类型	病例数	医疗费参考值	上限值	超限人数	超限百分比
冠心脏病	全部	856
	单纯普通型(A)	110	7684.2	12847	5	4.5
	复杂疑难型(C)	713	11582.65	28176	41	5.8
	复杂危重型(D)	33	21427.5	61983	7	21.2
正常分娩	全部	847				0.0
	单纯普通型(A)	635	714.6	985.5	19	3.0
	单纯急症型(B)	90	638.3	791.2	2	2.2
	复杂疑难型(C)	122	887.4	1652.5	23	18.9
脑梗塞	全部	599				0.0
	单纯普通型(A)	260	7875.4	9139	12	4.6
	复杂疑难型(C)	320	9965.6	13533	11	3.4
	复杂危重型(D)	19	10074.25	17652	4	21.1

病种名称	类型	病例数	住院日参考值	上限值	超限人数	超限百分比
冠心病	全部	856
	单纯普通型(A)	110	13	17	14	12.7
	复杂疑难型(C)	713	15	23	36	5.0
	复杂危重型(D)	33	11	21	2	6.1
正常分娩	全部	847
	单纯普通型(A)	635	5	5	21	3.3
	单纯急症型(B)	90	5	5	9	10.
	复杂疑难型(C)	122	5	6	8	6.6
脑梗塞	全部	599
	单纯普通型(A)	260	14	18	15	5.8
	复杂疑难型(C)	320	14	21	30	9.4
	复杂危重型(D)	19	20	25	3	15.8

科室	2001年综合值	2002年综合值	增长幅度%
外一科	996.2	1193.41	19.8
外二科	989.2	1183.5	19.6
骨外一科	523.4	583.72	11.5
内一科	800.3	887.11	10.8
保健二科	443.2	490.52	10.7
内三科	432.1	464.56	7.5
保健一科	600.1	631.8	5.3
儿内科	585.1	610.39	4.3
肿瘤三科	496.8	502.86	1.2
骨外二科	645.2	652.17	1.1
内七科	1135	1146.41	1.0
内六科	1180.5	1179.1	-0.1
外三科	890.1	883.16	-0.8
外四科	922.3	895.71	-2.9

统计项目	病例数	优良率	危重率	质量均值	综合值	病种平均综合值
冠心脏病	856	79.91	86.8	91.42	1087.8	1.270794
胃恶性肿瘤	149	78.52	73.83	92.04	180.59	1.212013
肺恶性肿瘤	174	64.94	59.2	88.89	200.69	1.153391
脑梗塞	599	75.63	56.59	89.21	544.91	0.909699
肺炎	200	77	50	90.42	158.25	0.79125
Ⅱ型糖尿病	434	76.5	70.05	90.17	315.56	0.727097
腰椎间盘脱出	229	89.08	78.6	94.28	118.53	0.517598
腹股沟斜疝(单)	197	89.85	81.22	94.6	46.15	0.234264
正常分娩	847	83.83	14.4	92.42	71.86	0.084841
腭裂	218	95.87	51.83	94.93	10.72	0.049174

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