灵武市人民医院综合目标考核细则

项目

考核内容

评分方法及评分说明

扣分

扣分合计

各

临

床

科

室

医

疗

质

量

1、病例书写格式符合《宁夏回族自治区病历书写规范》，按时完成病历及各项诊疗记录，检查、化验要全面、合理，申请单书写规范。

由医务科不定期抽查病历完成时效，考核时抽查住院病历5份：不按照要求格式书写病历每份扣1分；病历24小时未完成的每份扣1分；首次病程记录8小时内没完成的没份扣1分；应检查项目漏一项扣0.5分；申请单漏填一项扣0.2分。病程不安要求的每项扣0.5分。每出现一份丙级病历扣2分。

2、处方合格率＞95％。

由药剂科按照《灵武市医院处方点评细则及评分标准》对每科处方进行评分，合格率每降低一个百分点扣1分。

2、出院病例要及时归档，无拖延、无丢失、无遗漏。

自出院之日7天未归档的，每份扣2份；丢失一份病例扣5分。

3、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，

查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况，制度落实不到位的扣0.5分

4、认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房2次，主治医师每天查房1次，副主任及主任医师每周查房不少于2次

不按查房执行不好的扣3分，病历中三级医师查房记录不全的每份扣0.5分

5、抓好科内青年医师（45周岁以下）三基三严训练，由医务科组织三基考核，考核合格率100%。

查科室业务学习记录同时在医务科查个人业务档案记录，考核不合格的每人扣 3分，个人年终不得评优评先

6、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅速抢救处理，不推诿、不拒收、不拖延。

查看病历，了解病人及陪护人员反映，执行不好的扣2分

7、严格交接班制度。危，重，新入院，手术病人有记录，新入院病人当日全部交接班

查科室医生交接班、值班记录，漏登一例扣0.5分

8、严格传染病和死亡病人报告制度，不迟报、不漏报、不谎报

迟报、漏报、谎报一例扣1分，登记不全扣1分

.9、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防止院内感染，做好监控工作。

查医院感染管理制度落实情况，同时在院内感染科了解情况，执行不好的扣1分

10、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、危重病例至少每月2次，死亡病例一周内完成讨论并记录。

疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例1分，

11、及时完成会诊任务，急会诊15分钟内到达，一般会诊24小时内完成，并要求写出详细会诊意见。

查看病历会诊记录，不按时完成的每次扣2分，完成不好的扣1分，

12、遵守医院规定的外出或邀请来院会诊、手术制度，严格履行相关手续，并在医务科备案。

在科室或医务科了解情况，查看有关手续，违反医院规定，发生不良后果的，责任自负，并扣3分。

13、提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，出现医疗差错、事故必须及时上报，不得隐瞒不报。

将医疗纠纷矛盾上交的扣3分，发生医疗纠纷、差错、事故每起分别扣4分、5分、6分，隐瞒不报的扣2分。

14、认真执行病例讨论制度：①临床病例讨论和疑难危重病例讨论每月至少两次。②死亡病例10天内必须讨论。③各种讨论按要求记录。

查相关记录本和病历。无讨论记录扣2分，记录不全或不规范扣1分，缺一次扣1分。

考核内容

评分方法及评分说明

扣分

15、药品收入占总收入的百分比小于规定指标；甲类药收入占药品收入的百分比大于等于规定指标；乙类药收入占药品收入的百分比小于等于规定指标。

每低于或高于一个百分点扣0.5分。

16、完成收入指标，门诊量≥3年同期均值；出院人数≥3年同期均值；手术量≥3年同期均值。

每低一个百分点扣0.5分。

17、有健全的医疗器械使用、保管、和保养制度。设备保养使用有登记。

无制度扣2分，无记录扣2分。

18、服从医院管理，按时保质完成各项临时或指令性任务。

不能按时完成的每次扣1分，完成不好的扣0.5分。

各

临

床

科

室

护

理

质

量

1、有年计划、年总结、季安排、月重点；职责明确，坚守工作岗位，班次安排符合护理部要求。

实地查看，现场提问。缺一项扣0.2分，做不到扣0.5分。

2、组织业务学习和护理查房每周一次，晨会提问每周两次，有记录。

查看记录，现场提问1－2人，缺一次扣0.5分，提问不知扣0.5分。

3、有安全管理制度及防范措施，毒、麻、限、贵重药品专人管理，严格交接班，帐物相符，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报。

查看制度及记录。一项不完善扣1分，有隐瞒行为扣5分。

4、每月召开公休座谈会一次并有记录。

查看记录，少一次扣0.5分。

5、急救物品及药品齐全、定位、定量、定人、定时消毒，及时检查、维修。

实地查看，一处不合要求扣0.5分。

6、吸引器清洁，性能完好，处于备用状态，管末端包裹、放妥。

实地查看，一处不合要求扣0.5分。

7、认真做好基础护理和危重病人护理：①危重一级护理病人做到知晓姓名、诊断、治疗、护理、病情、饮食。②头发、胡须、指（趾）甲短、口腔、会阴、皮肤洁。③按时翻身，皮肤、口腔护理有记录，定时巡视病人，密切观察病情，满足病人需要。

查询3－5名病人，一处不合要求扣0.5分。

8、严格执行消毒隔离制度，有兼职监测人员，实行一人一针一管、一床一套，湿扫床，一桌一巾；转科、出院、死亡病人做好终末消毒处理。

查看制度和落实情况，一处不合要求扣2分。

9、①治疗室、换药室整洁，无菌物品放置有序，无过期物品。②无菌溶液、盐水棉球注明启用时间，不超过24小时。③注射盘铺消毒治疗巾，体温计用后浸泡消毒。④一次性用品用后毁形。⑤消毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持2/3，定时更换。⑥镊子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次。

实地查看，一处不合要求扣0.5分。

10、①治疗室、换药室每日，病室每周紫外线消毒一次，有记录；每月空气培养符合要求，有记录；②紫外线灯管保持清洁。③紫外线灯管定期检测有记录。

实地查看，查看记录。一处不合要求扣0.5分。

11、①认真执行各种疾病护理常规及护理技术操作规范；②熟练掌握专科理论及操作；③人人掌握徒手心肺复苏术；⑤熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的使用。

现场提问一人，现场操作一人。一处不合格扣0.5分。

12、做好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有记录。

查带教计划及记录；听取学生意见；提问带教老师有关知识。一处不合格扣0.5分。

13、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为80分以上，操作为90分以上）。

查看记录。一人不合格扣1分。

14、①入院介绍及时、完整，一般资料采集完整，病人需要评估准确，本班内完成；②护理计划无遗漏，护理记录及时准确，具有连续性；③健康指导有针对性，符合病人需要，内容具有科学性，方法恰当，病人、家属容易接受，反映好；④出院指导正确，病人、家属掌握指导内容，出院评估在出院前一天完成。

查询病人3－5人，查看护理病例1－2份。一项不合要求扣0.5分。

项目	考核内容	评分方法及评分说明	扣分	合计
医德医风、科室建设	1、工作人员仪表得当、着装整洁。	院办、党办通过抽查或集中检查，着装不整洁扣1分。在医疗中发现穿响底鞋、带戒指、化浓妆每人次扣1分。
	2、语言文明、规范，态度和蔼。	院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每人次扣1分。
	3、环境整洁（含地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘，物品摆放整齐。	院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每次扣2分。
	4、上班不迟到、不早退、不脱岗、认真履行请、消假手续。出勤率在98％以上。	院办、党办通过抽查或集中检查，有违纪情况的除按规定处罚外，发现该出勤而不在岗者每人次扣1分，迟到每人次扣0.5分。没履行请假手续的扣2分。
	5、认真完成医院布置的各项任务。	院办、党办通过抽查或集中检查，发现每项没完成扣1分。
	6、工作人员之间加强团结，无不团结现象。	由院办、党办检查，发现一次不团结现象扣1分。
	7、有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。	由总务科抽查或集中检查，发现一个安全隐患扣1分。
	8、各级各类人员佩戴胸卡上岗。	院办、党办通过抽查或集中检查，无胸牌每人次扣0.5分。
	9、严格遵守医德规范。	院办、党办通过抽查或集中检查，查实收受红包、吃请、推诿病人等违反医德规范除按规定处罚外，每次扣2分。
	10、坚持政治及业务学习，并有记录。有讲课计划，每月业务学习及讲课不少于2次。	由医务科查记录本、教案或讲稿。无计划扣1分，无记录扣1分，无教案或讲稿扣0.5分。
	11、科内质控管理与控制：①建立相应的制度，② 组织落实专人负责，③每月定期进行质检活动并有检查记录，④有改进措施。	查质控登记本，无制度扣1分，无专人负责扣1分，无质检活动扣1分，检查无记录扣1分，没有改进措施扣1分。
	12、积极参加医院的各类会议并做好记录。	由办公室及相关科室点名或检查，无故不参加每人次扣1分，无记录扣0.5分。
	13、注重医疗安全，杜绝医疗纠纷和事故的发生。	医务科检查，参阅信访登记、病人投诉记录和医疗鉴定。每出现一次医疗纠纷扣1分，每出现一次医疗差错扣2分，每发生一起医疗事故扣10分，发生二级甲等以上医疗事故取消当年科室评先资格。
	14、严格执行交接班及值班制度，并有详细记录。	由医务科和护理部查科室医生、护士交接班、值班记录，无交接班、值班记录扣1分，交接班、值班记录不详细或有缺陷扣0.5分。
	15、科室工作人员积极参加继续医学教育。鼓励各级医务人员撰写论文。	由医务科检查，查看继续医学教育参加人数及登记情况。凡取得二级学分每学分加0.05分，凡取得一级学分每学分加0.1分，凡发表一篇论文一般杂志每篇加1分、核心期刊每篇加2分，中华级核心期刊每篇加5分。各类学术活动交流文章每篇加0.5分。
	16、积极开展新项目、新技术、新业务。	由医务科检查统计，填补我院空白加1分，填补灵武市空白加2分，填补银川市空白加5分。
	17、强化服务意识，不断提高服务态度和服务质量。使患者对科室的满意度稳步提高。	由办公室、党办发放患者问卷调查表，患者满意率大于90％，每降低一个百分点扣0.2分，每增加一个百分点加0.2分。

项目	考核内容	评分方法及评分说明	扣分	扣分合计
医技及功能科室质量	1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标	查看记录，一项不符合扣1分。
	2、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，每周召开一次科务会并记录。	查看记录，一项不符合扣1分。
	3、物品摆放整齐、卫生，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度、质控自查记录、有失控记录和改进措施。	实地查看，一项不符合扣1分。
	4、及时准确报告检查结果，对各种检查结果报告登记详细清楚	查看记录，一项不符合扣1分。
	5、急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生作好危重病人检查。	随机抽查，发现一项不符合扣1分。
	6、检查报告单要内容完整，及时准确，字迹清楚，签字正规。	抽查报告单5－10张，一项不符合扣1分。
	7、正确使用医疗设备，有大型医疗设备保养及维修记录	查看记录，一项不符合扣1分。
	8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规。	实地提问，一项不掌握扣1分。
	9、各种检查及时准确，普通平片：急诊30分内、平诊2小时内出报告。	查看记录，实地查看一项不符合扣1分。
	10、X光片保管完整，借阅制度健全，无丢失。	查看记录，一项不符合扣1分。
	11、X光片废片率＜1%，甲级片≥70%。	实地抽查，每升高或降低一个百分点扣1分。
	12、检验科检查项目急诊2小时内平诊24小时内出报告。	实地查看，查看记录，一项不符合扣1分。
	13、检验科建立用血登记及交接班本，保证临床用血质量和安全	查看记录，发现一项缺陷扣1分。
	14、检验科定期到各科室进行抽样细菌培养并登记，及时反馈，存档。	查看记录，一项不符合扣1分。
	15、检验科采集标本分类放置，检验完成后必须按消毒要求处理。	实地查看，一项不符合扣1分。
	16、检验科试剂配制应标明日期和有效期，定期检查更换	查看记录，一项不符合扣1分。
	17、临床科室对科室的满意率≥90%。患者对科室的满意率≥90%。	查看记录，每降低一个百分点扣0.5分。
	18、三基考核人人达标。	查看记录，一人不达标扣1分。
	19、对严重失真或错误的检查报告单给患者或医师造成不良后果的。	查出一次扣3分
	20、不得推诿病人，推诿病人造成不良后果的	查出一次扣1分

项目	考核内容	评分方法及评分说明	扣分	扣分合计
	1、要求医师、调配人、发药人均在处方上签字。精确配药，二人复核签字。	抽查处方10张，一项不符合扣1分。
	2、对处方进行检查，对不符合要求的处方一律拒绝发药。处方中有涂改、用法、用量不妥，必须有医师改正签字后配发。按照《灵武市医院处方点评考核细则》对不合格处方进行评分。	抽查处方10张，一项不符合扣1分。
	3、认真执行“查对”制度。不出现发错药品现象。调配人员不得擅自更改处方。	实地查看，抽查处方10张，一项不符合扣1分。
	4、毒、麻药及贵重药品要做的五专（专人、专柜、专处方、专帐、专卡）建立日耗日清制度。	查看记录，实地查看，一项不符合扣1分。
	5、发药袋注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。	实地查看或询问患者，一项不符合扣1分。
	6、对3个月内到期的药品掌握上报。及时清理库存遗留的积压药品。	查看记录，实地查看，一项不符合扣1分。
	7、无服务质量投诉。建立差错登记制度，杜绝医疗事故发生。	发现一次扣1分。
	8、严格执行药库管理办法。药架摆放有序，卫生清洁，并有专人管理。无虫咬鼠耗、霉烂变质、过期药品。	实地查看，一项不符合扣1分。
	9、药品出入库登记手续健全，保证药品供应及时。	查看记录，实地查看，一项不符合扣1分。
	10、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录。	实地查看，一项不符合扣1分。
	11、药品管理必须做到帐物相符，帐帐相符。	查看记录，实地查看，一项不符合扣1分。
	12、定期办好药讯，及时向临床医师介绍新药、特药和药品动态。	查看记录，一项不符合扣1分。
	13、做好实习生带教工作。有计划、目标和评价。	查看记录，实地查看，一项不符合扣1分。
	14、在岗人员理论考试、技术操作考核合格率100%。	查看记录，每一人不合格扣1分。

考核项目	考核内容	考核方法	扣分	扣分合计
手术室及麻醉科质量	1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标	检查任务完成情况，查看医疗统计报表
	2.、真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，	查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况
	3、物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度及质控自查记录	结合实际情况不定期抽查或考核
	4、麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，向病人及家属交代注意事项，重大手术要参加术前讨论。严格执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度，改变麻醉方式必须征得病人、家属及手术医师同意。镇痛泵应用实行知情同意制度。	查看麻醉者对病人了解程度，查看术前讨论记录做不到一次扣2分，私自改动麻醉方式扣2分，查看随访记录，无诊视随访记录扣2分，记录有缺陷扣1分。
	5、麻醉前认真检查氧气、药品、器械，术中运转正常，严格执行技术操作规程，手术过程中不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情保证病人安全，麻醉成功率要求达到98%以上。	不定期抽查，查看麻醉记录单，一项做不到或麻醉成功率降低1%扣1分。
	6、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本。所有手术病人要由手术室护士接病人，术后由麻醉师、手术室护士送回病房。	一次做不到扣1分
	7、严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚，	违反一次扣1分
	8、麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，签全名，无涂改，并存档。	抽查5份记录，不符合要求一份扣 1分
	9、麻醉急救药品和剧、毒、麻醉药品要固定品种数量，专柜存放，专人管理，用后及时补充。并有详细记录。	查看记录或实地检查，不符合要求每项扣1分。
	10、做好急救准备工作，急诊手术在通知后半小时内，做好麻醉准备工作。院内各科室需要气管插管者，必须随叫随到。	调查各科室发现一次扣1分。
	11、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防治医院感染，消毒灭菌方法正确；无菌物品摆放整洁有序；用后注射器、输液（血）器毁形。	实地查看，和抽查，制度不全或未落实一项扣2分，一项不符合要求扣2分。
	12、对仪器设备要定期维修、保养，并做好记录，发生故障及时处理，减少事故发生率。	查看记录和实地检查，不符合要求每项扣1分。
	13、各种手术包符合要求，包布清洁，包内物齐全，器械完好，注明名称和消毒时间，签全名，用化学指示条封开口，无过期手术包、无湿包。	实地查看，一处不符合要求扣1分。
	14、手术间、走廊每日紫外线消毒有记录，空气培养符合要求，有记录，紫外线灯管保持清洁，定期检测有记录。	实地查看，查看记录，一处不合要求扣1分。
	15、认真执行无菌原则，严格三查七对；手术物品准备齐全、适用，性能良好；手术体位正确、舒适、安全无压伤；按规定查对台上物品，登记准确；刷手方法正确；手术标本妥善保管，及时送检。	实地查看，一处不合要求扣1分。
	16、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为80分以上，操作为90分以上）。	查看记录。一人不合格扣1分。
	17、做好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有记录。	查带教计划及记录；听取学生意见；提问带教老师有关知识。一处不合格扣0.5分。
	18、完成业务指标	不符合要求每项扣1分

考核项目		考核内容	考核方法及评分标准	扣分	扣分合计
	1、科室负责人按时完成医院交给的各项任务，抓好和管理好本科室的工作。		不符合要求每项扣1分
	2、科班组各项工作制度、管理制度、人员职责、操作规程齐全，并认真执行。坚守工作岗位。		不符合要求每项扣1分
	3、必须树立后勤为临床服务的精神宗旨，一切为临床科室服务，不得推诿、刁难，做到随叫随到。维修及时热情主动。工作现场清洁。		不符合要求每项扣1分
	4、建立电器档案、保卫档案、消防安全档案和社会综合治理档案。		不符合要求每项扣1分
	5、认真填写工作日志、交接班记录。		不符合要求每项扣1分
	6、保证全院电器设备的良好运转；认真做好运转设备的日常维护；加强医院的安全管理。		不符合要求每项扣1分
	7、节水、节电、节煤、节约电器材料，树立“增收节支”思想。		不符合要求每项扣1分
	8、物品（办公用品、电视机、电暖气、电风扇、被褥等）摆放整齐，登记明确，账务相符，交接有手续清楚，		账务不符一处扣1分，丢失一件扣 2分
	9、水暖维修要勤检查，及时发现安全隐患防患于未然。		不符合要求每项扣1分
	10、加强职业道德建设，不断提高自身素质，以适应新形势要求。		不符合要求每项扣1分

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