彭蓉 高建民 吕毅 王彬翀
【摘要】目的 探索在保证医疗服务质量、有效控制医疗费用的基础上，合理的单病种付费标准制定方法。方法 采用回顾性调查和分层随机抽样的方法，将实际发生的病种平均费用、临床路径下病种费用与病种成本进行综合比较。结果 临床路径通过降低住院日、规范诊疗行为，有效地控制了不合理的医疗费用。结论 病种付费标准的制定应以临床路径为基础，以社会平均的项目成本计算病种成本，以此成本作为病种付费的制定标准更具有合理性、科学性。

   随着我国城市医保和农村合作医疗工作的深入开展，医疗费用问题越来越尖锐的摆在我们面前。为控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，许多地区正在试行按病种付费的结算办法。实践经验证明，按病种付费对于控制医疗费用的增长是一种行之有效的方法［1］。但必须解决好2个关键问题：支付标准的制定和医疗服务质量的保证。标准的确定直接关系到按病种付费制度改革的成功与否，关系到能否真正实现控制医疗费用增长的目的。单病种的价格如果定的高，达不到降低医疗费用增长的目的；定的低，医院有可能出现亏损，而无法正常运行。同时，单纯的按病种支付只能控制医疗费用，易导致医院增加病人的住院次数及降低服务质量。因此，在控制医疗费用的同时，还必须建立有效的医疗质量控制标准和监督约束机制［2］。

    本研究主要围绕单病种付费标准的制定和单病种质量控制2个关键问题进行，希望为我国城市医保和农村合作医疗工作的顺利进行提供科学参考。

1资料与方法

1.1资料来源

    资料来自某综合医院2006年财务报表、医院统计报表、出院病历资料及医院HIS系统，数据真实可靠。样本医院的规模和医疗技术水平处于本地区领先地位，病源丰富。在病种成本测算及定价方法研究时，避免了因病源不足、技术水平低下等原因造成的医疗资源利用不足，及经营状态不良所引起的医疗成本过高的现象。

1.2研究内容

    首先，运用经济学成本理论、医院成本核算理论［2］对医院总成本和科室成本进行测算，依此测算出单病种成本。其次，借鉴国外临床路径制定方法［3］，结合我国实际情况，初步确定样本病种的临床路径文本［4］，并依此文本测算出临床路径下病种成本。将实际发生的病种平均费用、临床路径下病种成本与医院总成本下的病种成本进行综合分析比较，寻找出最佳的单病种付费标准。

1.3研究方法
1.3.1单病种的确定 以2006年全年出院病人疾病分类统计为依据，按照国际疾病分类（ICD-10）标准，以外科单病种为主要选择范围，选择发病率高（单位时间内病人收治量大）、医疗费用高、手术或处置差异小（即患者住院期间所接受的术前、术后诊疗服务以及住院时间差异性较小）、无效住院时间长的外科单纯病种。根据以上原则，对某三甲医院2006年全年外科病种病例数进行了统计。经过统计分析，最终确定：

    （1）国际疾病分类方法（ICD-10）编码为K80.002、K80.101、K80.102、K80.203的胆结石性胆囊炎，同时满足手术编码为51.2201胆囊切除术、51.2202腹腔镜下胆囊切除术的病例。

    （2）国际疾病分类方法（ICD-10）编码为K35.902、K35.101急性阑尾炎、K36.02慢性阑尾炎，同时满足手术编码为47.001阑尾切除术的病例。

    （3）国际疾病分类方法（ICD-10）编码为 K40.902、K40.903、K40.904腹股沟斜疝，同时满足手术编码为53.0201腹股沟斜疝修补术的病例。

    （4）国际疾病分类方法（ICD-10）编码为Q21.102先天性房间隔缺损、Q21.001先天性室间隔缺损，同时满足手术编码为35.7101房间隔修补术、35.6101房间隔补片修补术、35.7201室间隔修补术、35.6201室间隔补片修补术的病例。

    （5）国际疾病分类方法（ICD-10）编码为Q25.001动脉导管未闭，同时满足手术编码为38.8501动脉导管结扎术的病例。样本量确定原则为：全年病例总例数大于100例的病种随机抽样50%以上的样本量；全年病例总例数小于100例的病种全部纳入病种测算。采用回顾性调查和分层随机抽样的统计学方法，抽取病种样本量为：胆结石性胆囊炎394例（其中，手术切除183例、腹腔镜切除211例）；单纯性阑尾炎100例；单侧腹股沟斜疝81例；房/室间隔缺损81例；动脉导管未闭13例。以上所有病例均诊断明确，无并发症、合并症等，且全部符合手术治疗的要求。

    样本数据用EXCEL和SPSS11.5统计软件进行统计分析。
1.3.2临床路径文本通过对所选病例实际治疗规程的分析，剔除不必要的治疗方式及不合理用药，同时剔除无效住院时间，草拟出临床路径文本。经过相关专业的专家教授对草拟临床路径文本的充分论证，得出最终的临床路径文本。
1.3.3成本核算（1）病种成本。为该病种分摊的与该病种相关科室（医疗、医技、手术、麻醉和药品科室）的成本之和。临床路径文本下的病种成本为该病种临床路径下所包含的处置项目成本之和。（2）成本系数。由医院总成本(或二级核算科室医疗成本 )与医院总收入（或二级核算科室医疗收入）之比构成的相对数。其数值大小反映了医院经营状况，也反映了医院或二级核算科室管理水平的高低［5］。

2结果与分析

2.1实际住院费用统计分析

    从全部病例的年龄分布可以看出：所选单病种的治疗及费用并未受到年龄的影响，无须分年龄段来研究。住院天数的分布显示：部分病例的住院时间较长，房/室间隔缺损病例的住院时间最大值为70天。住院费用随住院时间的延长而增加。实际住院费用分析显示：因疾病的不同病种之间差异较大，而同一种疾病的费用差异也较大，胆结石性胆囊炎（手术切口方式）病种中，费用最高的达到50 897元，而最低费用仅为834元。

    实际住院费用的构成分析结果表明：除心外科的2个病种外，其它的病种药品费用比例均在第1位，且远远高于其它的费用比例。排在第2、3位的是手术费用和麻醉费用。但象腹股沟斜疝这种需要特殊耗材的病种，特殊材料费居于第2位，其次为手术费用和麻醉费用。见表1。

2.2临床路径文本下的病种成本测算

    临床路径文本的制定主要是对住院时间、处置项目和用药种类及剂量进行确定。剔除了无价值住院天数后，5个病种住院日缩短率最大为38.46%，最小为11.11%。根据文本所包含的医疗服务项目，进行成本测算得出临床路径下病种成本［6］。通过对临床路径下病种成本构成分析，可以看出临床路径下病种成本构成比发生了较大变化，药品费用下降，药品所占比例普遍降

 表1单病种病例住院费用构成比比较（％）
费用
种类胆结石性胆
囊炎（腹腔镜）胆结石性胆囊
炎（手术切口）单纯性
阑尾炎单侧腹股
沟斜疝房/室间
隔缺损动脉导
管未闭药品35.9551.2648.9838.1513.517.55手术23.5613.711.3613.9124.7927.41麻醉13.927.7910.958.836.839.9化验4.734.293.823.894.354.32检查6.536.264.572.3720.823.76床位1.792.132.162.811.992.42护理1.161.361.341.71.612.04诊查0.991.231.211.610.991.15治疗5.077.736.764.537.556.54特殊材料6.314.028.8522.212.634.76血费00.23004.960.15合计100100100100100100

表2临床路径下病种成本构成比（%）
费用
种类胆结石性胆
囊炎（腹腔镜）胆结石性胆囊
炎（手术切口）单纯性
阑尾炎单侧腹股
沟斜疝房室间
隔缺损动脉导
管未闭药品12.2436.3044.985.035.458.20手术41.3028.3017.1116.7445.7045.54麻醉21.749.7211.0312.998.8713.15化验6.856.126.886.244.576.50检查6.916.186.671.195.217.51治疗、处置9.1811.4311.7511.089.8113.72特殊材料1.791.961.5746.7218.555.38血费0.000.000.000.001.830.00合计100100100100100100

表3病种成本构成比（%）
病种分
类成本胆结石性胆
囊炎（腹腔镜）胆结石性胆囊
炎（手术切口）单纯性
阑尾炎单侧腹股
沟斜疝房室间
隔缺损动脉导
管未闭药品38.4553.2349.5938.1113.7118.93手术21.7612.299.9912.0010.1416.86麻醉13.106.989.247.357.9611.12化验4.604.053.533.534.044.25检查3.823.492.711.022.443.05治疗、处置11.3715.4215.7314.3142.5140.22消耗材料6.904.279.2123.6713.455.39血费0.00 0.27 0.000.005.760.19合计100100100100100100
注：表中消耗材料包括普通耗材和专业耗材。低，手术费用所占比例则上升。单侧腹股沟斜疝病种构成比中特殊材料比例较大，是因为包含了补片的费用，见表2。

2.3医院总成本下病种成本测算
2.3.1样本医院成本分析医院总收入大于总支出，收支比为1.06，处于盈利状态；但医疗收支比为0.87，说明医疗运行亏损，医疗收入不能弥补医疗支出。医院总成本系数为0.93，表明医院经济运行状态良好。医疗成本和药品成本构成比接近。成本要素构成中，药品占有比例最大,为40.16%;其次为人员经费，占23.73%;第3位为消耗材料，占14.4%，已跃居固定资产之前。

    临床科室的直接成本系数均小于1，科室在不分摊间接成本（管理成本）的情况下，处于盈余状态，而分摊间接成本后部分临床科室出现了亏损现象。管理成本的分摊，对科室成本造成了压力。
2.3.2病种成本分析根据科室总成本，测算出单病种成本。在病种成本的构成中，仍以药品成本比重占到最大，其次为手术和麻醉成本。见表3。

    表3显示：胆结石性胆囊炎、单侧腹股沟斜疝和单纯性阑尾炎3个病种比例最高的仍是药品比例，单侧腹股沟斜疝特殊材料的成本比例位于第2；房/室间隔缺损和动脉导管未闭2个病种构成比最高的是治疗、处置成本比例，分别为42.51%和40.22%，比例较高。这与心脏疾病的心电监护之类的服务项目较多、时间较长有关，而这一类的服务项目均以小时计费。药品成本比例位居第2，仅占病种成本的13.7%和18.93%。这和疾病的特点有关。先天性心脏疾病主要依靠手术治疗，药品治疗的成分很少，抗生素的使用仅作为预防用药，而且病人的年龄较小，药品用量少，用药档次较低。

2.4三种费用（成本）的比较分析

    通过对3种费用（成本）的比较分析得出：每一病种的实际平均费用均高于病种成本费用和临床路径下的费用；病种成本费用又高于临床路径下的成本费用。5个病种的病种成本比5个病种实际发生的平均费用降低了12.47%。5个病种临床路径下的平均成本费用比5个病种成本降低了33.51%，比5个病种实际的平均费用降低了41.8%。见图1。
图13种费用（成本）比较

3讨论与建议

3.1单病种实际住院费用中药品费用过高

    这是造成医疗费用高的主要原因之一。引起医疗费用增高的另一原因是消耗材料的使用，在成本构成比中，消耗材料的构成比已大于固定资产的构成比，这是一个不容忽视的现象。因此，控制医疗费用的增长，应从限制药品和耗材的不合理使用入手，可结合临床路径的治疗流程及处置项目来达到降低住院费用的目的。

3.2临床路径下的病种成本构成更趋合理

    临床路径下的病种成本与实际发生的费用相比降低幅度较大（41.8%）。其成本构成也更趋合理，药品构成所占比例普遍下降，消耗材料的费用有所下降。而反映医务劳动者的知识价值和人力价值的手术费用所占比例上升。这是一种比较合理的费用构成比例［7］。临床路径作为一种先进的质量—效益型医疗质量管理模式，对于降低平均住院日、减少平均住院费用、规范诊疗行为、提高医院经济效益和社会效益等有着显著的效果［8］。

3.3医院总成本下病种成本受医院成本构成和成本管理水平的影响

    医院总成本下的病种成本较病种实际发生的平均费用降低了12.47%。若单纯以成本测算值作为单病种定价，虽然在一定程度上控制了不合理医疗费用的发生，但并未控制不合理成本的发生。因为病种成本是在现有医院成本的基础上计算的，而不是一种标准的病种成本。标准的病种成本测算方法虽有报道，但极少，也不成形。因为医疗服务过程复杂程度远大于企业产品的生产过程，不存在一个标准的过程，理论意义上的标准成本的测算很难做到科学、准确。因此，目前的病种成本测算很大程度上受到医院成本构成以及医院成本管理水平的影响。若仅仅依靠病种成本测算结果来制定单病种付费标准，则需排除已发生成本中的不合理成本。

3.4单病种付费标准制定方法的探讨

    通过本课题的研究分析，我们可以认为，以临床路径为基础的病种成本测算作为病种付费标准的制定更为合理。临床路径制定了合理的标准住院天数、诊疗用药和检查项目，规范了医生行为，减少浪费，降低了医疗成本。通过医疗成本的降低而降低病人的医疗费用，不存在减少必需的服务量和降低医疗质量的隐患。同时避免了过度服务、诱导需求行为的发生。以社会平均的项目成本计算的临床路径下病种成本降低了部分医院成本管理水平的影响，对医院的经济管理起到了促进作用。而在医院现有的成本基础上对病种成本的测算，极大程度地受到医院管理水平、成本控制水平的影响。一个管理水平较高、运行良好的医院，可以使病种成本降低；反之，病种成本会因为医院管理的不善而增加，那么病人就会为这种低下的管理买单，付出更高的医疗费用。

    综上所述，可以得出这样的结论：病种付费标准的制定应以临床路径为基础、以社会平均的医疗项目成本为依据，核算出病种付费的标准，这样制定的标准更合理、更具有科学性。