出院通常被认为是一个简单的过程。一般程序是医师开医嘱；护士依医嘱办理出院手续，整理病历；护士通知患者/家属到出院处办理出院结帐手续；患者交还医院物品；患者取药；医护人员作出院指导和征求意见。从患者角度看，出院既是住院的结束，也是其他卫生和社会服务的开始。因此出院也是一个衔接服务的过程。怎样发现和解决出院过程的质量问题？可以从两个角度出发，即基于医院或/和基于患者健康考虑。文章通过对美国、英国、加拿大、澳大利亚等国对出院服务、出院计划和出院报告的研究，提示改善我国出院服务质量，是提高医疗服务连续性和资源利用效率、改善患者健康的重要策略。 

1 出院服务与医院服务质量

    如果评价医院服务质量的边界是医院本身，那么出院就是医院服务的最后阶段。但如果评价关注于患者的健康，那么出院是让患者承接下一个/数个卫生服务或社区服务的过程，是"转介和连接"的复杂过程。这两种评价策略的最大区别在于：是否把服务连续性和患者健康作为医疗服务质量的关键指标。
    卫生服务系统日趋复杂和专科化，影响了医疗卫生服务连续性，继而给患者健康带来负面影响。美国Carlton Moore等研究将住院与门诊服务之间非连续性所造成的医疗错误［1］分成3类：（1）用药连续性错误。指出院报告（亦称出院总结）已说明患者用药种类和剂量，但门诊或全科医生在患者出院后第一次就诊时没有按照出院报告要求给患者处方；（2）检验结果跟踪错误。指出院报告记载某检验结果处于等待中，但门诊或全科医生没有继续跟踪这些结果；（3）门诊后续服务错误。指出院报告建议（安排患者出院后在门诊）或全科医生那里做某些检查或治疗，后者没有按照建议去做。
    加拿大Carl Walraven等对出院后是否获得连续性服务与患者健康结果关系进行了研究［2］，结果发现，7.7%的出院患者死亡或再入院。如果医院医生在患者出院后再随访一次（而不是让全科医生或专科医生随访），相对危险度可降低3%~5%。医生的出院后随访的次数越多，相对危险度越低。该研究说明了改善连续性与改善患者健康的关系，并建议医生服务应延伸到患者出院后。
2 出院服务质量的维度和测量

    Haggerty等将服务连续性分成3类［3］：（1）信息连续性。指持续地给患者提供医学信息服务；（2）关系连续性。指在医患之间保持一致的和高质量的关系；（3）管理连续性。指为满足患者需要而提供及时、协调和综合的服务。
    有人认为患者出院只是医学或临床的决定，决策者是医生，因此忽视了从管理者、风险评估者和患者角度来判断出院服务质量。为了提高和保持服务连续性，医院质量管理者最好听听患者的声音。作为医院服务的使用者，患者评价可以发现主要问题，并提示解决方案。
    加拿大学者对一份"服务连续性患者问卷"进行信度和效度研究［4］，并通过因子分析和次级量表分析，将患者对出院服务的质量看法归成6类27个方面：
    （1）患者与医院的关系。包括情感支持、对医院服务的信心、掌握患者的期望/信仰/偏好、提供信息支持、咨询问题的机会、为患者出院作准备等。
    （2）信息的传递。包括紧急症状处理；告知诊断信息、用药信息、预后信息；非紧急处理症状的应对方法、信息一致性等。
    （3）患者与社区的关系。包括对社区服务的信心、社区提供的信息、社区的询问机会等。
    （4）患者信息的管理。包括表格/信息保管、表格完整和送达准确等。
    （5）随诊的管理。包括告知/随诊信息、出院后治疗信息、随诊计划等。
    （6）沟通的管理。包括医院与社区之间的信息沟通、院内信息沟通、医院告知全科医生有关治疗信息、患者指导信息等。
3 出院报告的质量

    出院报告是出院服务的组成部分，不仅是医院服务的总结和档案，还是院内外服务的信息沟通媒介。有些学者归纳了出院报告的质量框架，即内容合理性、信息准确性、提交及时性。Carl Walraven等咨询了100名医院医生和家庭医生，确定出院报告中最重要的内容［5］。出院报告可以有很多功能或格式，但最重要的是医院医生与社区医生之间的信息沟通功能。在社区医生不能参与医院内服务的情况下，高质量的出院报告对于患者服务连续性来说尤为重要。该研究从4个方面来考察出院报告的质量：
    （1）出院报告管理。包括社区医生收到出院报告并给医院"收据"、出院报告篇幅和格式。
    （2）患者住院前信息。包括入院诊断/原因、用药信息、药物过敏史、现患病史、既往病史和手术史、家族病史、社会史等。
    （3）患者住院信息。包括体检结果、检验结果、治疗信息、理疗信息、并发症等。
    （4）患者出院信息。包括出院诊断、处方信息、复查/随诊安排、等待的检验、安排的社区卫生/社区服务、预后及告知情况、建议的生活方式、出院时功能状态、患者的医学社会学问题、出院时仍然活跃的医学问题/疾病等。
    研究者请医生对出院报告内容进行重要性排序，排序结果如下：出院诊断、入院诊断、出院处方、出院时仍然活跃的医学问题/疾病、等待的检验、住院治疗信息、住院并发症、诊断不明确的情况、正常和异常检验结果、患者明显的医学社会学问题、住院时体检结果、复查/随诊安排。
    简短、及时和相关性强的出院报告是高质量的。报告不一定面面俱到，但要重点突出，特别是入院前和出院后用药、过敏史、住院期间治疗等应该重点报告。将两类医生看法比较，社区医生比医院医生更强调报告的及时性，并希望报告简单但信息翔实。
    美国O’Leary等研究了门诊医生对出院报告的满意程度［6］。研究认为，住院部医生与门诊部医生之间经常发生患者信息传递上的问题，因此有必要从门诊医生的角度来探讨其对出院报告的质量评价，从而预防由于信息传递造成的医疗负性事件。对门诊医生的问卷调查表明，只有19%的门诊医生对出院报告的及时性感到满意或非常满意，只有32%的门诊医生对出院报告的内容感到满意或非常满意。
4 出院计划的质量

    出院计划是确定患者出院后所需服务，并确定影响出院后服务的临床、人口和社会学因素的过程［7］。这些因素包括患者日常生活能力、家庭支持、家庭保健服务，以及患者的独居、年老和认知障碍等情况。
    出院计划的概念于1885年提出［8］，目前已经成为很多医院的常规工作。通过出院计划，可缩短住院日、减少再入院率、改善院内外服务等。不过，循证医学的系统评价表明，出院计划的显著效果是改善医疗服务的协调性和连续性［9］。
    出院计划始于患者入院，并贯穿住院过程中。有些国家（如英国）要求医院和社区为每个患者制定综合性出院计划［10］。从躯体、心理和社会健康的角度看，出院患者并未达到"痊愈"结果，需要后续的医疗、保健和康复服务，需要家庭和社会的支持。这些后续的服务和支持需要一种活动（综合性出院计划）和载体（出院报告）来实现。
    澳大利亚Elizabeth Mcinnes等研究全科医生参与出院计划能能否改善患者的健康结果。发现有全科医生参与的出院计划，能在患者出院的时候推荐"向下转诊"的社区卫生服务，而且让患者对医院更满意。
    澳大利亚Karen Grimmer等从照顾者的角度来看出院计划的质量［11］。研究表明，老年出院患者的照顾者也基本是老年人，其本身也有健康问题。照顾者对出院计划的质量评价低于患者本人，即出院计划没有满足照顾者的需要。比如出院计划陈述怎样在家里照顾患者，怎样应对患者出现的问题等。这些患者出院后第一周去全科医生那里看病的比例比较低，说明老年患者和老年照顾者群体面临着各种障碍和困难。
    澳大利亚Balla等研究如何改善医院与全科医生之间服务的连续性［17］。发现医院医生与全科医生之间缺乏信任和沟通。医院医生只关注专科服务，而忽略全科医学作用，单独制定服务计划，缺乏整体概念，忽视家庭和社会对患者的影响，认为医院可以解决患者的全部问题。社区医生认为自己有特殊服务技能和使命，但感到自己被医院服务系统疏远。研究者建议协调医院医生与全科医生之间的关系，可以通过改善出院报告来实现。出院报告不仅能明显改善患者服务的连续性，也能改善医院医生和社区医生的合作，并改善转诊服务系统。
    在出院计划实施上，英国提出了详细的操作指南，如规定患者出院前48小时应该完成工作［10］。澳大利亚联合卫生服务证据中心也提出了为患者和照顾者使用的"出院计划清单"，帮助患者和照顾者确认出院过程中应该接受的服务［12］。该清单明显地突出医疗服务的人性化，具体包括：成功回家、成功在家、避免孤独、别人照顾、照顾别人、全科服务、家庭用药、家庭设备、宠物花园、驾车交通等。
5 特定人群的出院计划

    澳大利亚Desley Hegney等研究了65岁以上老年人的出院计划［13］，发现医院给老年人制定的出院计划并不是很好，主要原因包括：（1）医院不掌握老年人生活社区的各种服务；（2）医院内缺乏针对老年的出院计划的协调行动；（3）出院计划没有全科医生参与；（4）某些服务社区服务（如老年护理院）缺乏或等待时间过长。研究者建议通过老年护理院、社区服务、医院服务、全科医学服务等协调服务，给老年人提出更好的出院计划和服务。
    Desley Hegney等对急诊部患者出院计划进行了研究［14］，请有经验的社区护士在医院急诊部对70岁以上急诊患者进行危险筛查，把适合的老年人转给社区服务机构，从而减少患者的再入院率、急诊率和住院日数，特别是1个月内来3次以上急诊的患者明显减少。研究者建议，请社区护士来医院急诊部做危险筛查，有助于患者的健康结果，有利于服务资源的合理利用。
    澳大利亚推出针对心理疾病患者的出院计划［15］。有效的出院计划应该是一个规范化的过程，并应该有患者和照顾者的主动参与，有相关的服务提供者（全科医生、毒品和药品依赖的帮助服务、精神疾患康复和支持服务、住房服务、其他社会心理学支持服务）的密切配合。患者出院前要作充分的协调和沟通，并指定有能力的护士专门来做这个工作。一旦心理疾病患者进入社区，全科医生就成了主要的服务提供者。所以，全科医生要参与出院计划，提供持续性服务，管理好患者的用药，安排患者定期的心理咨询服务等。
6 有效的出院 - 澳大利亚的经验

    有效的出院（effective hospital discharge）是澳大利亚政府自20世纪90年代末期至今的一个优先政策领域。该项目由多个部门共同参与，包括老龄社区心理卫生部门、急性医疗服务质量管理部门、老年综合服务机构。该项目是通过医院、全科医生和其他的社区服务提供者的合作，根据患者的个体需要，来筹划和组织针对每个患者的服务活动，并通过随访和评价来测量出院服务的有效性。具体内容包括以下4个方面：
    （1）对患者的躯体、心理、社会和文化需要进行评估。包括出院患者的风险预测、家庭资源和偏好、文化语言和宗教需要、家庭环境的障碍、家务负担、日常生活能力、用过的社区服务等。其中，出院者风险预测［16］是Thomas教授开发，是用简单的方法预测急性病住院病人出院后医疗服务需要的工具。该工具采用德维利斯开发程式来开发，从12个风险监测指标中，确定4个对患者出院后的服务需要预测力最强的指标。这4个强预测指标为：患者不能自我照顾，患者自己独住，患者需要照顾别人，患者入院前使用过的社区服务。
    （2）制定出院计划。包括出院后将要/可能面临的问题、需要的各种医护服务、患者病程和预后分析、患者需要的密度和类型、患者/照顾者/社区卫生服务提供者参与、出院后服务模式等。
    （3）实施出院计划。包括患者/家属/照顾者的信息和教育，如预计疗程和出院日期、持续健康管理方法、提供恰当的联系方式、患者健康和休养咨询、药品/辅助器械和设备使用方法、患者潜在危险和应对方法；预约医院随诊/复查；预约社区服务；安排医院内的转诊服务（比如放射、药房、功能治疗）以及外部服务（如送饭、家庭服务、全科医生服务、妇幼卫生服务）；建立医院与全科医生和其他社区服务的双向沟通渠道；给患者/全科医生和其他社区服务提供者准备和提供出院信息（出院报告）；与患者讨论出院信息；出院前一天确认患者回家的交通问题；告知患者家庭/照顾者/全科医生/其他社区服务有关患者出院的信息；出院当天，更新出院小结中的信息、将出院小结交/发给患者/社区医生、配发足够的药品和辅助材料，最后确认所有服务和活动都已经按计划实施。
    （4）开展出院后随访，并评价出院策略的有效性。包括出院计划中的服务是否满足了患者需要，并发现患者新出现的问题；确定病人预期结果；询问患者出院服务的效果和效率；计算和分析有效出院的结果评价指标，如非计划性再入院、患者死亡率、生活质量、患者/照顾者/全科医生/其他社区卫生服务者满意度、住院日、患者出院后自主性、社区服务利用等。
7 对中国卫生服务质量的启示

    中国的医院对出院服务过程的研究甚少，也缺乏因出院服务缺陷导致医疗负性事件方面的信息。北京大学医学部（2008）采用VPSM技术对综合医院进行患者体验和满意监测，发现患者对"出院后安排"的评价是质量指标中最低的6个指标之一。
    从美国、英国、加拿大、澳大利亚的研究结果中发现，以出院作为医院服务结束。为克服医学专科化给病人健康带来的负面影响，加强医院与社区之间的协调合作，医院应主动完善出院计划、加强出院危险因素监测、提供出院报告，从而提高医院出院服务质量，促进区域医疗服务的连续性和资源合理利用，保障患者的健康和安全。
    出院报告是最常见的医院与全科医生沟通患者信息的方式。上述国家虽然已经有出院报告服务，但依然存在服务不连续造成的医疗错误。那么医院与社区服务基本脱节的国家和地区，因出院报告缺失或不当造成的医疗错误应不在少数。所以，研制出院报告的标准，并要求医院给社区提供报告的副本，应是完善出院服务的第一个策略。
    对于"转上容易转下难"问题，应从激励机制和文化基础上考虑，Donaldson的研究给我们有益的启发［18］。我们必须注意到医院医生与社区医生沟通合作的激励机制，并从医学法律的角度探讨这种医学信息传递在中国的合理性和可行性。由医院医生与社区医生共同组成出院计划团队，给患者制定综合性出院服务计划，是具体的策略。在医院与社区 "对口支援"或医疗共同体中，可以率先进行这种尝试。另外，在医院设置出院计划协调员，由有经验的护士担任或社区中有经验的医生来担任，也是一个有益的措施。
    改善出院服务，有赖于管理者思想的变革，即把患者健康结果作为医院服务绩效的优先指标。而管理者的思想变化，又决定于国家和区域内卫生系统的变革，需要医学界的内部制度随社会发展和人民需要而演进，以及公民社会力量对政府干预和市场机制的制衡作用。