二、考核组织职责

　　三、质量控制和考核组织工作纪律

　　四、控制办各级各类人员职责

　　五、病案治理的各项制度

　　六、病案治理人员培训和建设

　　为提高全院全员质量意识，适应社会主义医疗市场竞争要求，贯彻以病人为中心，以质量求生存、求效益、求发展，最大限度地满足患者的需求，进一步规范质量控制治理，建立医院质量控制考评系统。

　　一、成立医院质量控制考评领导小组

　　组长：副组长成员：领导小组办公室设在质量控制办公室，宋宏先任办公室主任。

　　二、成立固定考评

　　1、主要职责：

　　（1）、负责收集整理工作质量存在的缺陷，为互评提供依据。

　　（2）、动态观察和考核质控效果，提出整改措施并监督落实情况。

　　（3）、对业务技术、服务水平、工作质量进行满足度互评打分，打不满足必须写明原因及实例否则为弃权票。

　　2、要求：

　　（1）、维护医院整体利益、公道正派、敢于治理、勤于治理。

　　（2）实事求是、不循私情、不恶意打分。

　　（3）对违反要求者将取消代表资格。

　　（二）考评方式：

　　1、对临床科室工作质量、服务水平进行考核评价：

　　由职能科室负责质量考核，并定期向病人发放满足度调查。

　　2、对医技科室工作质量、服务水平进行评价：

　　由职能科室负责质量考核，职能科室与临床科室代表负责进行满足度调查。

　　3、对机关、后勤科室工作质量、服务水平进行评价：由行政工作考评小组负责质量考核，临床、医技科室代表负责进行满足度调查。

　　4、满足度奖罚标准：①、满足度≥95%的（临床大内系统前2名、大外系统前2名、医技前1名、机关前3名、后勤前1名，满足度得分相等的科室按综合效益情况评定）科室月人均奖励20元。

　　②、临床科室满足度≤90%，每下降1%科室月人均递罚2元。

　　医技、机关、后勤科室满足度≤90%，每下降1%科室月人均递罚6元。

　　③、满足度计算小数点后数字4舍5入。

　　人员职责

　　主任职责（副主任）职责

　　1、监督医院质量控制与考核实施细则的实施与修订。

　　2、对工作中发现的问题及时向医院有关部门和领导汇报。

　　3、通过HIS系统信息对药品价格等监督检查。

　　4、组织日常医院各项制度考核的实施效果

　　5、确定集中考核小组的时间及考核内容

　　6、对月考核结果在科主任例会通报、医院通报

　　7、对病历三级质量控制结果处理

　　8、会通医务科对病案质量控制提出质量改进意见

　　9、建立健全各项治理制度除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，病案质量检查制度和奖惩制度。

　　10、负责科室工作人员的工作协调以及信息的上报。

病案录入保管人员职责

　　1、医院所有住院病人的住院号必须经病案保治理人员发放病案号，并建立系列登记本，出院病人及时消号。

　　2、当天出院病人病历当天完成收集、整理、录入、入病案工作；负责所管科室或诊疗组出院病案首页的计算机录入工作（按ICD-10标准）。

　　3、按医院病历复印制度及时复印。

　　4、坚持病案的回收、登记、归档、借阅等各项治理制度。严格把好归档病案质量关和病案借阅关，确保病案质量优良，病案无泄密、无丢失，做到每月一小结，每季检查一次落实情况；坚持天天下科室回收病案，与病室日志核对追收，及时进行编码分类、电脑输入、整理装订、归档上架等，才能及时向临床科室提供所需资料。

　　5、健全各种登记。即出入院、死亡、分科、借阅、调遣、复印等登记本。

　　6、病案治理工作中发生下列问题应视为差错：

　　①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等

　　病案治理岗位职责

　　1、负责病历的回收、整理、装订、登记、编码和标识工作。

　　2、客观病历与主观病历分开装订，装入同一病案袋，客观病历在上，主观病历在下。

　　3、负责病历的入库、库房标识、调阅、复印和保管工作。

　　4、提供临床、教学、科研所需病历，办理借阅登记手续。

　　5、负责签约保险公司所需病案的调阅工作。

　　6、负责经医务部批准的司法部门及上级部门所需病案的调阅工作。

　　7、负责出院患者经审批后的病历复印工作。

　　8、做好病案库的治理工作，保持清洁、整洁、通风、干燥，做到防火、防潮、防蛀、防霉烂。

　　病案统计录入人员工作职责

　　1、负责编报上级规定的报表，及时向院领导及医疗、教学、科研部门提供所需要的统计信息资料，统计资料编写完毕后必须核对保证准确、完整、按时上报。

　　2、天天深入门诊、病房及各科室收集工作日报表，分别整理、核对无误后录入微机，并将报表报送院领导及医务部。

　　3、天天将整理装订成册的病历首页录入微机。

　　4、每月将门诊、病房及各科室的工作量进行统计汇总，对半年、全年报表进行对比分析，将报表及分析结果报送有关部门，做好签收登记工作。

　　5、每季度对质控结果进行统计分析，作分析图。

　　6、督促各科室做好工作量的统计工作，并给予必要的指导。

　　7、、维护好统计报表软件，遵守院内保密制度，保管好各种医疗统计资料。

　　信息统计人员质量标准

　　1、熟悉HIS系统信息的检索及上报，并提出信息统计要求

　　2、按时统计并每月30日前上报院长所需资料

　　3、信息保密安全。没有经院长同意任何信息不许向外公布或泄密

　　4、对HIS系统根据医院治理要求及时提出更新意见；定期按时向领导提供较为具体的统计分析，在写统计分析的过程中，结合医院实际情况，提出了一些建议，并设计了多份简要明晰的统计图表。

　　5、病人姓名索引排位准确率＞98%

　　6、查找病案分科传送准确率＞98%

　　7、住院病案供给率＞96%

　　8、出院病案3日内回收率＞100%

　　9、出院病案整理合格率＞98%

　　10、疾病分类和编码符合率＞96%

　　11、病案信息计算机录入准确率＞98%

　　12、随访资料处理（归档）符合率＞99%

　　13、出院病案归档率100%

　　14、住院病案提取正确率100%

　病案质控人员职责

　　1、1负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量平分标准检查。

　　2、根据质量标准具体检查。

　　3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

　　4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报

　　5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

　　6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

　　7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

　　8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

　　9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

　　10、每季度协助统计人员进行质量分析。

　　11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。

　　科室质控员职责

　　1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报医务部审核备案。

　　2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

　　3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。

　　4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。

　　5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

　　6、时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

　　病案治理制度

　　1日常治理

　　1.1病案室负责全院病案的集中治理工作。

　　1.2病案室负责收回患者出院后24小时内（节假日顺延）的出院病案，并进行整理，装订，核对。

　　2病案保管制度

　　2.1严格执行各临床科室与病案室病案交接制度。

　　2.2严格病案资料保密制度。

　　2.3保持病案整洁，做好防水，防潮，防丢失工作。

　　2.4住院病案原则上要永久保存。

　　3病案利用制度

　　3.1凡我院住院医师以上人员在病案室注册签字者享有病案利用权；凡我院在护理部注册的护士可在病案室内借阅本科室病历；技、药人员需要借阅病案必须经医务部主任同意并签字；其他人员不答应借阅病历。

　　3.2司法、卫生行政部门利用病案须持单位介绍信经医务部审批签字后，由病案治理人员进行登记后在病案室利用病案，介绍信收存于病案室备查。

　　3.3出院患者需要利用病案资料者，由患者前往病案室，由病案室办理申请审批手续并提供复印服务。

　　3.5利用病案时，由病案治理人员负责提供和归档，未入病库的病案不得借阅和提供。

　　3、6因科研、教学需要查阅病历的经医务科同意后方可查阅等。

　　4病历复印制度

　　4.1患者有权获得记录其客观疾病及相关信息的病案资料。

　　4.2患者提出获得病案资料的要求时，应在病案室填写“复印病历申请单”并签字，经病案室医师签字确认后，由患者持申请单前往病库，由病库工作人员为患者提供复印服务。患者亲属提出获得病案资料的要求时，应按相关法律的规定提供证实材料后按上述程序办理复印。

　　4.3根据《医疗事故处理条例》第十条之规定，提供给患者的病历复印资料为门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、非凡检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、死亡记录、出院记录等。

　　4.4复印病案时，病库工作人员应与患者共同在场，以确保复印病案的真实性、有效性。

　　4.5病库工作人员应在复印的病案资料上加盖公章后方可交给患者。

　　4.6患者应按《医疗事故处理条例》第十条之规定，向医院缴纳复印病案的工本费。