认真贯彻落实“医院管理年”活动提出的各项任务要求，进一步强化和落实各项管理制度，坚持“以病人为中心”，加大医院的改革力度，推进管理创新，规范医疗活动行为，全面提高医疗服务质量和医疗安全，使我院的医疗质量通过监督、检查、反馈、整改，不断持续改进，特制定本实施方案。
一、总体要求：以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，坚持“责任分解、责任考核、责任追究”的原则，夯实基础质量，推行精细化管理和质量创新，促进医院又好又快的发展。
二、 综合考评指标
（一）医疗、护理、感染质量指标，主要是指临床、医院感染控制、医技和护理范围。根据医院等级评审标准以及医院评价指南的要求制定，主要考核的内容是：
1、临床工作考核内容：主要是考核13项核心制度即首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度、技术准入制度，此外还包括“三基三严”培训考核、科研、科室本地资料等方面的内容。
2、医技工作考核内容：主要是考核科室质控小组的工作、是否定期进行质量评价与改进、报告单书写是否规范、各种检查能否及时完成、交接班、设备运转、疑难病例讨论与随访制度、配合临床科室情况、“三基三严”培训考核以及科室本地资料等方面的内容。
3、护理工作考核内容：主要考核护士长管理、病区管理、急救药品、器材管理、护理文书书写、一级护理质量、交接班、护理查房、“三基三严”培训考核以及基本资料等内容。
4、医院感染控制工作考核内容：主要是考核各科室消毒隔离制度的落实、消毒效果检测、医疗废物的收集、运送、手卫生消毒、医院感染病例报告和合理使用抗菌药物、基本资料等内容。
（二）医疗安全指标。主要是考核科室是否认真贯彻执行国家卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及技术操作常规；新技术、新项目的准入及申报；手术科室是否认真落实术前讨论、围手术期管理制度；术中改变术式的告知、重大治疗的变更等知情同意制度的落实情况；“三合理”（合理检查、合理治疗、合理用药）执行情况；危急病人的应急反应能力等，落实安全责任，杜绝医疗全过程中各类不安全因素，切实开展医疗护理安全工作，确保科室医院全年无医疗差错事故的发生。
（三）医保合疗指标的考核。主要是医保合疗政策执行情况、包括对患者的政策宣传、解释，合理检查、合理用药、合理治疗等执行情况，以及收费项目的执行情况。
（四）科室管理。包括行政管理、劳动纪律、医德医风、收费管理等。主要是考核科室在遵章守纪、民主管理、工作计划、考核制度落实、绩效工资发放等执行情况。 
三、监督检查
1、被考核科室必须服从医院的统一安排，按时完成各项工作任务，自觉接受监督检查，对于不听从医院安排或不接受职能部门检查的科室或个人进行责任追究、组织处理和经济处罚。
2、综合考核的分值：综合考核主要是以科室为单位采取“多项分值加权平均法”计算综合份额占取分值比例。
（1）临床科室综合考核满分100分，医疗考核、感染管理考核、护理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份额，分别占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
（2）医技科室和其他科室综合考评满分100分，医疗考核、感染管理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份额，分别占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部门：由医务科、护理部、医保合疗办、院办、总务科负责考核， 
4、考核方法：各考核部门应在每月5日前将上月考核结果报院办，院办负责“多项分值加权”的汇总，汇总后报财务科。各部门做好原始记录，检查结果作为考核的依据。
5、各考核部门要严格履行职责，做好对被考核科室的检查、考评、计分工作，严格考核，不徇私情，杜绝弄虚作假现象的发生，要做到评分有标准，计分有依据，得分有说服力，对于不严格考核弄虚作假的情况，一旦查实将给予严肃处理。
四、奖惩、处罚
综合考评满分为100分，被考核科室得分大于95分时（含95分）为合格，不扣除科室绩效工资，小于95分时按所欠分值的多少扣除绩效工资，并进行公示。
五、其他规定
1、各科室应认真学习和贯彻执行有关法律法规、部门规章制度、诊疗护理规范、常规、技术操作常规，严防安全事故的发生，将安全隐患消灭在萌芽阶段。
2、在医疗活动中引发的医疗安全事件，各科室应依据相关制度及时报医务科、护理部，医务科、护理部接到报告后及时上报医院，并及时组织院医疗事故技术鉴定委员会会议，讨论是否构成医疗事故及事故的等级、责任程度等，形成书面材料上报医院。
（1）医疗差错未造成后果和医院损失的，给予当事人扣除1各月绩效工资、给予科室主任或护士长通报批评。
（2）医疗差错给病人和医院造成一定损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人3个月效益工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评5分，全院通报。
（3）由于技术原因发生的医疗事故，给医院造成损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人3个月绩效工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评10分，全院通报。
（4）由于工作不负责任造成的医疗事故，给医院造成损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人6个月绩效工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评10分，全院通报，酌情给予当事人停止执业活动1-6个月。
（5）其他原因对医院的声誉造成损害的纠纷，视情况给予相应处理。
（6）凡出现等级医疗事故，其责任人实行一票否决，不得评为先进科室或个人，年度考核不得评为优秀。
（7）对于科室发生差错事故隐瞒不报者加重处罚。
3、各科室应认真履行城镇职工医保、新农合政策及我院与有关单位签订的医疗保险协议，合理用药、合理检查、合理治疗，对违反医保、合疗等医疗保险政策造成医院、患者损失的，给予责任人或科室相应的处理，并承担相应的责任。
4、未经医院批准，科室内部搞其他经营活动或私自外出会诊、手术者，一经发现，分别扣发当事人、科室主任或护士长1个月绩效工资。
附件：1、医疗质量考核标准
2、临床科室医院感染管理考核标准               
3、护理质量考核标准（具体见市人民医院印发的《护
理质量考核标准》）
4、医保、合疗工作考核标准
5、影像质量安全管理月考评标准
6、检验质量安全管理考评标准
7、药械安全管理考评标准  
8、科室管理考核标准
                       
                     二00九年十月二十八日
抄送：市卫生局   市人民医院