一、科室设置和人员配备

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4

一级医院至少设检验室：二、三级医院设检验科，应设置：血液和体液实验室、免疫实验室、生化实验室、微生物实验室、门诊化验室，三甲医院还应设分子生物学实验室（见《福建省医院检验科（室）建设和管理标准》，以下简称《标准》第一条）。

按《标准》要求实地察看。

各个专业室（组）每缺一室扣1分，设有实验室但未开展工作每个扣0.5分。

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人员配备数量适当：学历、职称结构符合要求；二、三级医院科正、副主任须经培训后持证上岗；科主任技术职称达到要求（见《标准》第四条）。

查医院人员统计表、检验科人员技术档案，查培训证书。

人员数量<4%扣1分，学历结构达不到要求扣1分，职称等一项不符扣1分，科正、副主任一个未培训扣1分。

二、检验科（室）基本制度

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检验科室应有《标准》第三条规定中的各项基本工作制度：标本接收及处理制度 、急诊化验制度、检验报告发放制度、超生命警戒值报告及登记制度、传染病疫情报告制度、实验室安全制度 、仪器管理制度、试剂管理制度、质量管理制度、室内质控制度、室间质评制度、仪器使用及校准制度、试剂质量评价制度、消毒、卫生防护制度等：还应制定科室的正、副主任职责、各级检验人员职责；人员分工职责明确。

查各种制度及职责，看有关资料，查看实施落实情况，考察职工分工职责是否明确。

制度、职责每缺一项扣0.5分；未落实扣0.5分；现场抽查询问，1人不了解制度 和职责内容者扣0.5分。

三、检验科（室）基本设备

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检验科（室）基本设备必须齐全，数量达到《标准》的最低要求。要求一级医院必须具有以下基本设备：显微镜、水浴箱、电冰箱、电恒温箱、离心机、血红蛋白仪、尿十项分析仪、分光光度计或半自动生化分析仪等；二级医院除具备上述设备外，还需有血球计数仪、酶标仪、洗板机、离子选择电极法分析仪、电泳仪、全自动生化分析仪、二氧化碳培养箱、厌氧箱、大型离心机、尿沉渣镜检仪、全自动或半自动细菌鉴定仪、细菌药敏试验测试仪、血凝仪；三级医院除具备以上设备外，还需要有低温冰箱（–20℃以上）、全自动血液培养仪、大型全自动生化分析仪、特定蛋白仪、全自动酶免分析仪。二、三级医院设有分子生物学实验室需按卫生部颁发的《临床基因扩增实验室工作规范》配置设备等。

查仪器设备清单和现场察看。

一级医院每缺一种扣1分；二、三级医院每缺一种扣2分。

四、检验科（室）的任务

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认真完成《标准》第三条规定的各项任务，除承担本院门急诊、住院病人的检验外；接受下级单位或有关医疗机构委托的各项检验：开展室内质控、参加省临检中心组织的室间质评；经常校正仪器、检查试剂；三级医院须不断引进国内外先进检验技术，开展新项目，改进方法，接受有关单位的特殊检验。

查看检验登记本、室内质控图及失控登记表，参加省临检中心组织的室间质评成绩证书，仪器维护保养及校正记录、试剂保存记录，引进技术、改进方法记录及其他有关资料、记录。

没有完成规定任务的，每1项扣0.5分。

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承担医学院校检验专业学生的临床实习教学任务；接受和指导进修人员，要有专人负责教学工作，有教学计划；每月有业务学习活动；有继续教育培训计划。

查教学计划，查业务学习计划、记录、外出进修或培训记录、证书，查继续教育计划。

一项不符合要求扣1分。

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努力制造条件配合临床科室完成科研项目和科研成果；三甲医院每年至少有国家级学术刊物论文1篇，省级杂志论文3篇，三乙医院每年应有省级以上杂志论文3篇，二甲医院应有省或地（市）级杂志论文3篇，二乙医院应有省或地（市）级杂志论文2篇。以上论文第一作者应是本科室检验人员。

查科研计划（近2~3年）、上报材料、批准文件、科技成果证书、论文发表的资料。

论文每缺一篇二级医院扣0.5分，三级医院扣1分。有科研项目加2分，有科研成果奖加5分。

五、检验（室）的技术水平

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能按《标准》第六条要求开展所有技术项目，一级医院应开展血、尿、粪三大常规，肝功能、乙肝表面抗原等48项以上，二级医院应开展血液与体液、生化、微生物、免疫学等146项以上，三级医院除上述项目外应开展分子生物学及其它特检项目至少234项以上，每年均应有新项目；不得仍开展卫生部规定淘汰的项目；人员操作必须按SOP程序文件熟练操作，结果必须准确，签发报告符合要求（现场考核）；仪器符合质量要求。

现场抽查20项（三甲医院查30项），查：检验结果登记记录，相应项目试剂、设备；查看是否仍使用淘汰项目。现场考核（带质控品）：每个专业组1人，考核操作规范性、熟练性、报告签发正确与否等。

技术项目缺一项扣1分，使用卫生部淘汰项目每项扣3分；现场考核，一个不合格扣2分；仪器不合格质量要求扣2分。

六、检验科（室）的管理

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成立科质量管理领导小组；各项质量管理制度健全；二级医院门诊化验室常年有检验师以上人员在岗，三级医院门诊化验室常年有主管检验师以上人员在岗；检验单上申请项目有无漏项；结果报告书写规范，字迹清晰，检验者应签全名，实习生不得单独发报告；报告单发送及时，急诊2小时、一般检验24小时内发出；报告单发出前应作消毒处理；检验登记本登记项目齐全、书写清晰，分专业登记；操作严格按《全国临床检验操作规程》进行，各项检验需有SOP文件和操作卡；可疑结果必须复查，并作登记；贵重仪器有专人保管，建交档案，实行维修、保养、校准、使用登记制度；试剂必须采用国家及省临检中心认可的合格产品，不得使用无批准文号或已过期产品，进货渠道正常；标本与废弃物处理有消毒措施，符合院感管理要求；自配试剂（包括培养基）须有操作卡，每次应记录配方、配制日期，并作校正鉴定，配制、校正者应签名；刻度吸管、加样器须经校准后方可使用；检验科有微机应用，逐步实现电脑化管理。

查各种制度：查质量管理领导小组成员名单；查门诊排班表，随机抽查10张急诊报告单、10张病房检验单及10张门诊检验报告单。查报告单消毒设备，查检验登记本、操作卡、各种有关档案、记录，抽查试剂采购发票或领取登记记薄，查试剂使用情况等。

各室质量管理制度缺一扣1分，未建立质量管理领导小组扣1分，试剂使用不符合要求扣2分（其中进货渠道不正常扣1分）；其余各项不符合要求者每项扣0.5分。

七、检验科（室）的质量控制

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建立质量管理体系，有质量管理手册；有质控措施；认真开展质控工作，严格执行省卫生厅下达的临床实验室质量控制实施方案；各级医院应按要求参加省临检中心组织的实间质评活动，省临检中心要求的各专业组室内质控、室间质评的必做项目完成良好，按要求如期进行检测，按时回报质控结果；室内质控图齐全，有分析记录用失控改正措施；三甲医院同时参加卫生部临检中心组织的各项室间质控评活动；每年省临检中心各次室间质评回报单齐全，成绩符合要求（全年总成绩评定标准依照省卫生厅闽卫医〔2003〕26号文所定）。定期进行室内、室间质控工作总结分析。

查质量管理手册和质控措施；查各项室内质控管理方案的落实情况；查科室工作日记，查各专业室内质控图、失控登记表、分析、处理记录及其他有关记录，查参加室间质回执，查省临检中心每次质评回招单，查室间质评成绩证书。

无质量管理手册和质控措施扣4分；室内质控必做的项目每缺一项扣1分，出现失控而不处理扣0.5分，未进行质控工作总结扣2分（室内1分，室间1分），未参加省临检中心室间质评一个项目扣3分，三甲医院未参加卫生部临检中心质评扣2分；室间质评成绩以省临检中心的为准，室间质评回报单缺1次扣1分，一个专业组成绩不合要求扣1.5分，其中细菌鉴定扣0.8分，药敏扣0.7分。