根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
　　3全程、实时的监控和考评
　　为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
　　建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
　　4客观公正的评价
　　4．1及时反馈信息
　　每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
　　4．2分析结果，制定改进办法和措施
　　每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
　　4．3奖优惩劣
　　每季度医保质量考评结果与科室和个人考核性补贴挂钩；设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬。
　　总之，“全民医保”时代，为医院带来了新情况、新机遇，医院必须提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，保障参保患者的利益，最大限度地创造社会效益，并以特色吸引参保人，以服务留住参保人，以满意回馈参保人，切实做好医保管理工作，共促医保和谐发展。转贴于