许多国家建立和发展了其卫生系统的绩效框架,用于监测、评价和管理卫生系统的绩效,从而保证系统的有效性、公平性、效率和质量。自20 世纪90 年代以来,澳大利亚联邦和州政府为使卫生系统达到所设定的目标和质量标准,采取了一系列评价、监测和改进卫生系统绩效的措施,其中卫生系统绩效框架和政府所采取的机构性策略共同构成了改进澳大利亚卫生系统绩效的重要保障。在此介绍了澳大利亚卫生系统的绩效框架,探讨它在保证系统提供高质量、高效率的医疗卫生服务,保证医疗卫生服务公平性方面所起到的作用,分析了绩效指标的使用和如何使用绩效指标引导系统的改进和完善,以及国家为改善卫生系统绩效所采取的一系列措施。

一、澳大利亚卫生系统绩效框架形成的背景

澳大利亚卫生系统以建立和发展了一个全民可及的国家卫生体系为特征。联邦政府和州政府共同对卫生费用、服务的提供、立法和规章制度的建立负有责任。其全民医疗保障制度(医疗照顾,Medicare) 包括了由联邦政府直接资助的药品补贴计划和非医院医疗卫生服务,以及由联邦政府和州政府共同资助的公立医院的免费医疗服务。联邦政府通过税收直接资助大部分门诊服务(包括医院外由全科医生、专科医生所提供的服务,以及影像和检验服务) 和医学研究。联邦和州政府共同承担了公立医院的费用,但由州政府卫生主管部门进行规范和直接拨款。也就是说,联邦政府的全民医疗保障制度由州政府负责实施。联邦政府根据经费测算原则和复杂的公式计算方法与各州签定协议,然后按照协议给各州拨款。该协议使州政府对预算的平衡负有全部的责任。如果医院的支出增加,超出了预算的范围,超出部分则由州政府负责。反之,如果医院的支出减少,节余部分则由州政府所得[1 ] 。这种方式对州政府提高效率,或者通过其他策略降低医院费用产生了强烈的激励作用。作为协议的一项重要内容,各州必须报告其绩效情况和所采取的质量改进措施。由于联邦政府和州政府在医疗卫生方面的角色和职责的交叉与重叠,澳大利亚卫生系统的构建和卫生服务的组织都受到联邦政府和州政府卫生政策和两级政府之间存在的关于权利、职责和卫生费用支付等问题所形成的既合作又充满矛盾的关系的影响,也构成了理解澳大利亚卫生系统绩效评价和改进的重要背景。

20 世纪90 年代中期,为了评价澳大利亚卫生系统的绩效,在联邦和州政府卫生部长的支持下,联邦政府和州政府共同成立了“卫生部长工作组”( Health Ministers’WorkingGroup) 。工作组提出了一个连续的绩效评价框架[225 ] 。该框架主要针对医院绩效,涵盖了医疗质量、健康结果和临床指标等内容,强调了医院医疗服务的可及性、有效性、技术效率和配置效率、服务的适宜性、病人满意度、保健的连续性等,是一个以医院服务测评指标为主的绩效评价框架。1999 年,在原来所做工作的基础上,联邦政府再次强调应采取一系列新的措施进一步改进卫生系统的绩效。应澳大利亚卫生部长会议要求,成立了“国家卫生系统绩效委员会”(The National Health Performance Committee ,NHPC) ,负责发展和完善国家卫生系统绩效评价框架,以及制定相应的绩效指标”[6 ] 。新的绩效框架包含的内容从原来仅仅是医院服务扩展到了整个卫生系统,涵盖了社区卫生服务、全科服务和公共卫生的内容。制定一系列相应的绩效指标,也成为NH2PC 卫生系统绩效评价框架的一项重点工作。

二、澳大利亚卫生系统绩效框架的内容

澳大利亚卫生系统绩效框架已经成为了一种对卫生系统绩效进行评价,以及了解和分析卫生系统绩效状况的有效工具。它的目的是为卫生系统的发展和完善不断地设定更高的标准,并为改进卫生系统绩效提供所需要的信息。该框架包括了3 个层面:健康状况和健康结果、影响健康的决定因素和卫生系统绩效。它们之间存在着内在的联系,即健康状况受到健康的决定因素和卫生系统绩效的影响。同时,这3 个层面都考虑到了公平性问题。也就是说,除了要达到一个高的平均水平外,还必须体现好的公平性,包括人们在年龄、性别、城乡、民族、社会经济阶层、地域等方面不应该存在差异。

在健康状况和健康结果层面试图了解澳大利亚人民的健康状况如何,是否每一个人都享有同等的健康权利,最需要改善的是什么方面等问题。它包含了四个方面的内容。①健康情况:发病率、失能、损伤或创伤或其他与健康相关的情况。②人体功能:肌体发生的变化、结构或功能的损害或损伤、活动受限的程度等。③期望寿命和健康:个体生理和心理健康, 以及其他相关的指标, 如伤残调整期望寿命 (DALE) 。④死亡情况:年龄和特定条件情况下的特定死亡率[6 ] 。影响健康的决定因素指的是这些因素的改变是否能够改善健康状况,是否对每一个人都产生同样的影响,这些因素的变化发生在哪些方面,针对哪些人群。它包含了5 个方面的内容。①环境因素:物理、化学和生物因素,例如由于化学污染和水处理所导致的空气、水、食物和土壤质量的变质。②社会经济因素:如教育、就业、人均卫生费用、每周平均收入情况。③社区能力:社区和家庭特征:如人口密度、年龄分布、健康文化知识、住房、社区支持服务和交通。④健康行为:包括认知、信仰、知识和行为,饮食习惯、生理活动、酗酒和吸烟。⑤与人相关的因素:与遗传相关的疾病和其他因素导致的易感性,如血压、胆固醇水平和体重[6 ] 。卫生系统绩效试图测量为了改善全澳大利亚人民的健康状况,卫生系统提供高质量医疗卫生服务的表现程度如何,每一个人是否都享受到了同等的服务。它包含了9 个方面的内容。①有效性:达到所期望的结果的保健、干预或行动的效果。②适宜性:根据顾客需要,以及设定的标准所提供的保健或干预行动的适宜程度。③效率:最有效地使用资源,达到所期望的结果。④反应性:提供尊重个人和以顾客为中心的服务,包括尊严、隐私,服务的选样权,服务的及时性,医疗卫生机构的基本设施和环境,社会支持网络的可及性,以及对服务提供者的选择。⑤可及性:在不考虑其收入、居住地和文化背景的情况下,人们在适当的地点和时间获取医疗卫生服务的能力。⑥安全性:避免或减少由所提供的医疗卫生服务所造成的直接或潜在的伤害。⑦连续性:不同时间各种服务项目、医疗卫生人员、医疗卫生机构之间提供不中断的、协作的保健或服务。⑧能力:个人或服务项目所提供的以技能和知识为基础的医疗卫生服务的能力。⑨可持续性:系统或组织机构的人力、物力,创新和对突发需要做出及时的反应(科研、监控) 的能力[6 ] 。

三、澳大利亚卫生系统绩效评价指标

澳大利亚卫生系统绩效框架体现和强调的是整个卫生系统的绩效,涵盖了澳大利亚医疗卫生领域中最重要的4 个方面的内容:人口健康项目、初级卫生保健、医疗服务和保健的连续性服务。该框架针对这4 个方面,结合国家的重点项目和领域制定了一系列评价卫生服务的投入、产出和结果的指标。

国家绩效指标的制定和选用是本着利用现有数据和发展国家卫生信息系统的原则。该框架在选择指标时考虑和使用的标准包括:有测评价值;针对不同人群,特别是重点人群,如土著和山区人群的可测量性(信度和效度) ;使用这些指标的人员;在国家、州或地区能够对个体或者群体产生激励作用;与政策和实际工作相关(例如,使用的指标所采取的行动能够改善绩效) ;反映不同时期国民健康的各个方面;数据的可收集性和可报告性。

对健康状况和健康结果的测评采用了一系列综合衡量指标,包括伤残调整期望寿命(DALE) 的国际比较;主要疾病、健康情况和损伤所致的疾病负担(BOD) ;精神疾患所致的疾病负担;不同年龄段自我测评的健康状况;本土和非本土婴儿死亡率;不同性别自杀和自伤死亡情况;不同性别滥用毒品和酗酒所致的死亡率。

上述指标的选用是建立在澳大利亚己经发展起来的、可以对健康状况和健康结果进行评价的方法和可获得的数据的基础上,较好地反映了人群的平均健康状况和健康结果。但是,在反映其平均分布水平方面还缺乏相应的指标。特别是在对“是否每一个人都享有同等的健康权利”、“最需要改善的方面”进行评价时缺乏有效的方法。为解决这一问题,澳大利亚需要建立和发展国家的卫生信息系统,以提供必要的数据。影响健康的决定因素包括对个体或人群的健康产生正面或者负面影响的因素。该框架仅提出了对健康行为、环境、社会经济因素进行测评的指标,包括不同性别的失业和就业率、工作场所禁烟措施、吸烟状况、参加身体锻炼活动的人员比例、超重或肥胖人口的比例。但缺乏对所涵盖的各个方面进行较为全面的评价的指标,特别是评价社区能力,社会经济和环境因素的指标还不足。同时,在评价是否这些决定因素对每个人都产生同样的影响时面临与评价健康状况和健康结果的平均分布类似的问题。这需要制定适宜的可以对健康的不公平性进行分析的指标。同样,制定这些指标需要通过建立和发展国家的卫生信息系统以收集充分的数据来完成。

该框架制定了一套高水平的、反映上述卫生系统绩效9个方面内容,并且与国家卫生系统的目标相吻合的卫生系统绩效评价指标。使用这些指标可以对人口健康、初级卫生保健、医疗服务和保健的连续性服务的9 个方面的内容进行评价。例如,反映人口健康的有效性的指标包括:50～60 岁妇女乳腺癌筛查的比例;0～14 岁儿童麻疹免疫接种告知率;12个月儿童安全免疫接种率。安全性的指标有为了安全的原因从市场上撤消、或要求改进的产品(包括药品和医疗服务)的数量。反映初级卫生保健的可及性、适宜性和反应性的指标包括:每个地区每年全科医生对每一个病人所提供的服务的数量;上呼吸道感染,全科医生使用抗生素率;参加评审的全科医生比例。反映医疗服务的适宜性、反应性、可及性和效率的指标包括:每千人口出院病人率、土著居民出院率、急诊候诊时间、按病例组合调整后的每出院病人成本、平均住院日。反映保健的连续性的指标包括:70 岁以上出院病人入住老年病院数、家庭与社区保健提供的服务时间比等。澳大利亚已经建立了一个较为完善的“国家公立医院数据库”和“国家医院发病率数据库”,可以提供各州评价医院绩效所需要的相关的信息。这对制定评价医院绩效,特别是服务效率和可及性的指标奠定了良好的基础。但不足的是,评价初级卫生保健的指标主要围绕全科医学,而全科医生只是初级卫生保健服务体系中的一个组成部分,所以还需要制定评价初级卫生保健其他服务的指标,如社区卫生、牙科服务、精神卫生、健康促进和疾病早期的干预服务等。

四、为改善卫生系统绩效所采取的质量保证措施

澳大利亚卫生系统绩效框架主旨是“只有当一个卫生系统在成本2效益的原则下提供了高质量的服务,才能被看作是运作良好,才体现出其良好的绩效”[6 ] 。所以,以消费者为中心的医疗卫生质量被看作是国家卫生系统绩效框架的“整合部分”,改进质量和保证医疗卫生服务的安全性成为国家采取一系列措施,改善卫生系统绩效的焦点。这些措施体现了澳大利亚政府为改善卫生系统绩效所做的努力,也是国家在许多重要领域改善卫生系统绩效的保障。

1. 澳大利亚医疗卫生安全和质量委员会(ACSQHC) :作为全国卫生安全与质量改进的重要协调机构,ACSQHC 建立于2000 年初,由医生、学者、管理者、消费者以及澳大利亚联邦和各州政府的成员组成。它的主要任务是将安全性作为改进质量的切入点,关注公众对医院负性事件的反应。政府在5 年内投入经费5 000万澳元,由ACSQHC重点关注和解决医疗卫生服务中病人的安全性问题。2001 年,ACSQHC 利用国家现有数据提出一份关于确定安全问题,以及解决这些问题的措施的报告[7 ] 。该报告还提出了国家医疗卫生服务安全报告系统的发展方向,包括发病率检测、质量改进、国家公民死亡率和发病率数据库的使用,以及全国性调查方法学的设计等。

2. 国家临床研究所(NICS) :NICS 建立于2000 年2 月,是一个代表国家,但是独立于政府,与临床医生合作,在国家重点领域致力于减少或弥补医疗卫生服务提供过程中证据与实践之间的差距的机构。该机构主要由具有丰富的临床经验,对医疗实践的改进和发展做出突出贡献的医学专业人员组成。每年NICS 得到大约350 万澳元的经费,用于制定改善医疗卫生服务的策略,以及寻找和提供有效地实施这些策略的证据。

3. 国家健康重点行动委员会(NHPAC) :NHPAC 建立于2000 年中期。其主要职责和任务是为卫生部长们提供关于国家医疗卫生重点领域的合作和发展的建议。由来自于政府机构的代表,土著健康组织和消费者机构的代表组成。与ACSQHC和NICS 关注系统层次的问题不同的是,NHPAC 所关注的是重点疾病领域和特殊人群的医疗卫生绩效的改善。自1996 年以来,澳大利亚就建立了一个国家重点健康问题体系,如哮喘、抑郁症、癌症、糖尿病,心血管疾病和创伤等都属于该体系中的重点。过去,NHPAC 的工作重心是提供描述国家医疗卫生重点领域的问题的报告。现在,NHPAC 更注重为改善服务所应该采取的措施,以及提供采取这些措施

所需要的最具价值的数据和信息。

4. 国家卫生系统绩效委员会(NHPC) :NHPC 于1999 年8月由澳大利亚卫生部长提议而建立。其主要任务是为全国卫生系统制定一个绩效评价框架,并负责维持和不断完善该框架。NHPC 对卫生系统的改进制定标准,对包括人口健康、影响健康的危险因素和为改善卫生系统的绩效而采取的措施等在内的国家卫生系统绩效的评价提供信息,并负责制定一系列评价卫生系统绩效的综合指标。

卫生系统绩效框架已经成为澳大利亚预测卫生系统的发展趋势,利用系统各层数据和信息,制定最佳标准,帮助决策,有效解决卫生系统面临的问题,促进卫生系统发展的有效工具。值得注意的是,该框架的建立和所发挥的作用受到诸多条件的影响,包括在地区、区域和国家之间建立一个一体化的信息网络,提供及时的绩效报告,以便对全国和州,以

及各州之间的卫生系统绩效进行比较;建立和拥有一个完善的信息系统,为流行病学分析提供必要的数据,以确定卫生投入、过程、产出和结果之间的关系;国家为保证医疗卫生服务的安全性和质量,提高绩效改进能力所采取的措施,如建立不同的机构和投入大量的经费等都是促进卫生系统绩效改善的重要条件。