自开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动以来，全市卫生系统坚持以人为本，科学管理，大力加强医院内涵建设，着力解决涉及人民群众反映突出的医疗服务质量、安全、效率和费用问题，全市医疗服务能力和水平持续提高，医院管理工作取得了显著成效。2010年继续深入开展医院管理年活动，特制定日照市2010年医院管理年活动实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实《日照市医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》和2010年全省卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，以质量为核心，不断推进公立医院改革，逐步建立健全我市医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，维护群众的健康权益。

二、活动范围及主题

（一）活动范围

全市各级各类医疗机构，重点是公立医院。

（二）活动主题

以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题

三、重点内容

（一）贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

1、医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

2、医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

3、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

4、充分发挥抗菌药物合理应用监测网的作用，认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。
   5、各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
    6、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
    7、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
    8、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
    （三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
     9、 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
     10、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
     11、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
    （四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
    12、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
    13、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

14、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
    15、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
   （五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
    16、各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效。

（六）积极推进临床路径的实施。
    17、首先在二级及以上医院，特别是三级医院积极开展临床路径管理试点工作，总结经验，积极推广。

18、对于卫生部及省卫生厅确定的实施单病种质量控制病种和临床路径，医疗机构要制定详细的实施方案，并采取相应的措施保证单病种质量控制和临床路径的实施。

（七）加强临床检验的质量控制。

19、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。
    20、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
    21、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

22、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）积极开展医疗质量示范科室和护理示范病房创建活动。

23、坚持边创边改，边评边改，选拔市、县两级医疗质量示范科室，以点带面，促进全市医疗服务质量不断提高。并从中选优，鼓励、扶持其中部分技术水平较高、服务能力较强，具有省内领先水平的临床科室积极参与国家级、省级临床重点学科创建工作，通过指导一批、建设一批、扶持一批高质量、高水平的临床学科，引导医院走内涵发展的道路，提高我市整体医疗服务能力和水平。

24、对护理服务示范病房进行动态考核，评选出市级护理示范病房，总结交流工作经验，在全市二级以上医院推广，引导护理人员牢固树立以病人为中心的服务理念，正确实施治疗和护理措施，努力使护理工作贴近病人、贴近临床、贴近社会；及时总结推广各地在医疗服务方面创造的好经验、好做法，努力打造一批在全市乃至全省知名的服务品牌和服务明星。

（九）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
    25、各级各类医院要认真贯彻落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理制度、处方管理制度等医疗质量核心制度。
    26、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
    27、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，积极做好一、二、三类医疗技术临床应用分类管理。

28、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
    29、 进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，完善考核信息管理体系，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
    30、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

31、认真贯彻实施新版《病历书写基本规范》，强化病历质量控制，组织病历质量评审和病历点评，建立病历质量评审的长效机制。

四、活动安排

市卫生局制定印发全市实施方案，对2010年医院管理年活动进行安排部署。各区县卫生局、各级各类医疗机构制定本辖区、单位内的具体工作方案，要求重点突出、组织分工明确、活动安排切合实际，全面落实好各项活动内容，完成好活动的准备、动员和组织发动工作。

1.贯彻落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查指导。各区县卫生局和市直医疗机构组织对辖区(单位)活动开展情况进行指导、检查，及时总结和推广活动开展过程中的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区(单位)内活动开展的进展情况和检查结果、活动总结上报市卫生局。

3.督导抽查。市卫生局组织对各区县卫生局和医疗机构活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。

市卫生局对各区县活动开展情况进行总结，形成2010年活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，安排好下一年度活动开展，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

医院管理年活动要围绕医疗质量、医疗安全、医药费用，服务效率、服务体验等主要内容，采取加强安全教育、促进整改提高、开展监督检查和舆论宣传引导等多种形式，抓好“四个结合”，促进全市各级各类医疗机构医疗服务质量、水平、效率和可及性的全面提升。

一是要将做好组织管理与鼓励群众主动参与相结合。开展医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻落实科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，需要自下而上广大干部职工共同参与。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化组织领导，加大宣传力度，调动广大医务人员的积极性，鼓励、支持他们参与到活动中来，不断强化质量和安全意识，提高管理和服务水平，确保活动取得实效。

二是要将医院管理年活动与“两好一满意”活动相结合。各级卫生行政部门和医疗机构要正确认识到医院管理年和“两好一满意”活动在目的、原则、内容上的一致性，工作中要将两者有机结合起来，把活动方案中的单病种质量控制、加强临床合理用药管理、医疗质量示范科室创建等重点工作与“两好一满意”活动中降低医药费用、品牌创建等主要活动内容一并部署，一并宣传，一并督导，确保医院管理年活动和“两好一满意”活动内容上优势互补，形式上相得益彰，效果上互相促进。

三是要将医院自查与行政督导相结合。医疗机构要按照本方案有关要求，对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面自查，制定整改措施并认真落实。各级卫生行政部门在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。我局将适时安排对各区县、各单位的活动开展情况进行抽查。

四是要将当前重点工作与建立长效机制相结合。各级卫生行政部门和医疗机构要不断总结经验，按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，积极开展医院管理整体评价工作，建立适用于不同级别、不同类别的医院管理评价指标体系，逐步探索完善适合我市的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

各区县卫生局、市直医疗单位和市管社会办医疗机构请于2010年11月底前将本区县（单位）医院管理年活动开展情况报我局医政科。