工作量及财务指标（50分、可加分最多不超过15分）
项目和分值		考核指标	考核办法	±分		考核部门
工作量 16分		本科室人均出院病人数 本科室人均住院总床日数 本科室人均门诊人次数 每百平方米业务用房住院床日	本科室各单项加减分=4×（本科室实际值÷全院临床科室该项平均值-1） 职能科室取全院平均值			医 务 科
经济收益 16分		科室人均业务收入 科室人均收支结余 科室日均业务收入 每床平均治疗收入	职能科室取全院平均值（计算公式同上）			财   务   科
收益增长 8分		人均业务收入同比增长率 人均收支节余同比增长率	每增长1%加1分 每减少1%扣1分
收入结构 4分		药品占收入比重≤ 住院病人人均医药费用3000元 病人人均医疗成本支出同比	每超过指标的1%扣0.5分 病人人均医药费超出±5%扣1分 增加2%以上每增或减1%扣或加1分
费用控制和监督 6分		医疗欠费比重≤0.1% 医疗纠纷赔款≤0.5% 门诊年均每人次费用150元 医保病人无不符合医保政策用药，无漏收、少收、错收和搭车收费开药现象	医疗欠费和赔款每增0. 1%扣1分，季度无赔款加3分 医保费用每超出1%扣0.5分 经检查发现不符合医保用药或违规收费，搭车开药，科室每例扣2分并按规定扣款到个人			财 务 科
						医保办
客户指标（10分）
满意度 5分	医技科室对科室满意度≥90% 患者及家属对科室满意度≥90% 患者对医护人员服务态度投诉次数		每季进行各类满意度调查并统计 任何一次得分低于90%时，每低1%扣1分 发生投诉并确认属实的每例扣2分		行 政 办 公 室
医风医德 5分	每月组织一次医德医风学习并有记录，医护人员上班时按要求着装，挂牌服务 出诊时不吸烟、吃零食或打私人电话 文明行医，杜绝服务忌语，耐心解释并回答病人问题，不与病人争吵、打架、不推诿病人 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为		记录不详细扣1分，无记录扣2分 随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的，每人次扣0.5分,收到该方面投诉每人次扣1分,发生争吵打架,推诿病人一次扣2分 索贿受贿行为并经核查属实的发生一人次扣3分

内部流程指标(30分)
行   政   管   理 5分		认真做好院周会记录，及时向员工传达医院各项精神，传达率和员工知晓率100% 及时完成院办布置的工作和上交材料，每季度按要求上交院报稿件并刊登	查会议记录，会议记录不完整每次扣0.5分,无记录扣1分 未完成一项扣1分,不及时完成0.5分 少一篇扣0.5分		办 公 室
		每月组织一次业务学习 每季组织一次文化座谈会	查会议记录,会议记录不完整每次扣0.5分。无记录扣1分		办公室
		爱护科内设施，遵守计算机安全操作规程，严禁私自改动软、硬件设置及利用计算机从事与本岗位无关的事件，严禁用外线电话拨打资讯台和拨号上网	违规使用电脑和电话且无法查出责任人的,除扣除产生的相关费用外,每发生一次扣2分		微 机 中 心
		按规定摆放交通工具 按规定做好防盗措施	交通工具未在规定地点停放一次扣0.5分 巡逻发现未做好防盗措施一次扣0.5分		保 卫 科
		病区内不从事得从事违纪活动，不得使用电炉明火，按要求做好防火措施。 每月进行一次卫生检查	科室内发现违规用电器危险品一次扣1分 检查结果评定为不合格每次扣1分		总 务 科
		无违反计划生育政策	违反计划生育的,当月一例扣3分		护理部
医疗管理10分	医疗质控	检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病例讨论制度，手术审批制度，院内外申请会诊制度，三级查房制度，诊疗知情告知制度，出院制度，输血前告知制度。	发现各类制度中一条不执行扣1分		医 务 科
	医疗安全	医疗纠纷投诉次数 医疗事故发生次数 医疗差错（缺陷）发生次数 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，重大医疗纠纷应及时上报，并在12小时内补充书面上报材料。 发生医疗争议及时登记，并进行科室医疗安全会议讨论，分析整改。	每发生一例扣1分,核实负有责任扣3分 经医学会鉴定构成医疗事故,全责扣10分,主责扣8分,次责扣6分,轻微扣2分 每月上报,每例酌情扣0-0.5分,发现漏报一例扣3分 重大医疗责任未及时上报一例扣5分,12小时内未补充局面材料扣1分,超过24小进内未补充扣3分 发现一项未按要求扣3分

医疗管理10分	医 疗 指 标	出院病历,各种月报表必须在次月5日前上交相关部门,床位使用率≥100%,人均住院日≤5.5 病床周转次数60次 择期手术患者术前平均住院日≤3天 住院诊断与出院诊断符合率≥97% 手术前后诊断符合率≥98% 临床与各种辅助检查诊断符合率≥90% 危重危重抢救成功率≥94% 住院三日确诊率≥96% 无菌手术切口甲级愈合率≥99% 甲级病案率≥90% 处方合格率≥95% 开展成分输血比例≥99%	各类统计指标有一次未达标扣1分(各种指标的检查统计如没有现成数据,可采用抽查病历 的方式,如考核期内抽查20份住院病历考核科室医疗指标完成情况并记录,如有不合格的操作已有记录或投诉的,需当作不合格计算在抽查例数内)。		医 务 科
	药 械 管 理	药品按要求统一采购,严禁使用无批号或过期变质失效药品。 各类抢救药品齐全，抢救器械完好并处于应急状态，急救物品完好率100%	抽查时有一次药品器械不符合标准每件扣0.2分，每批扣3分	药剂科 器械科 医务科
护理管理6分	质 控	每月5日前上报护理月报表，疾病查房登记护士长手册等相关资料 按护理等级及疾病护理常规护理患者 正确处理执行医嘱，每日总查对医嘱一次，对病人进行用药指导和实施健康教育，指导和健康教育覆盖率≥95%	各类资料未按要求上交扣0.5分 抽查或调查未按要求做到的每人次扣0.5 每降低标准的1%扣0.5分		护 理 部
	差 错	护理纠纷发生数0 护理事故发生率0 护理差错发生数0	经核实负有责任的护理纠纷每例扣3分 发生护理事故护理管理制度不议分 一般差错每例扣3分，严重差错每例扣5分
	指 标	按质控中心质量标准对科室环境各类护理制度执行情况，物资管理和日常护理操作细节进行质量控制，护理质量综合议分≥93分 褥疮发生率0（难免性褥疮除外）	护理护理综合议分小于93分时，每降低1分扣1分 褥疮发生一例扣2分
设备 管 理 2分		万元以上医疗仪器设备完好率98% 各种大型贵重仪器使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。	检查一项不符合要求扣1分		器 械 科

院 感 管 理 5分	一次性医疗用品合格，无破损，无过期，不私自采购 开展围手术期用药 医院感染感染漏报率0 消毒灭菌合格率100% 院感标本有样必采，送检时间≤48h 本院院感质控检查≥90分	发现破损过期的一次性用品每件扣1分 发现私自采购一次性用品不得分 每月缺一例扣1分 漏报一例扣1分 检查一项未达标扣1分 发现未采样扣2分，送检超过范围扣1分 每低1分扣0.5		院感科
预防保健 2分	每月10号前刊出黑板报，并上报留底内容	漏报一次扣1分，迟报3天扣0.5分		保健科
学习成长指标（10分）可加分，但加分最多不超过5分
考勤纪律 5分	每各员工出勤率≥98%考勤记录准确并于次月5号前上交考勤表 认真执行请休假制度 员工违纪事件0	有出勤率不达标扣1分 考勤记录不准确或未及时上交考勤表每次扣1分，未按规定执行假期审批制度休假每次扣1分 发现违纪事件一次扣2分		办公室
教育培训5分	按要求参加医院组织的学习，培训（值班、请假除外） 医务护理人员三基考试合格率100% 医护人员各类理论和技术操作考核率100%，合格率95%	无故不参加医院组织的培训学习一人扣1分 有一个人合格扣1分 各类考试指标每成少1%扣1分 当季度无该考试不扣分		医 务 科   护 理 部
科研活动（加分）	积极开展新技术、新项目 科研主项  专利申报 发表核心期刊论文 完成实习生的带教任务 积极参加上级部门和本院组织的各类知识、操作、文艺、体育竟赛和各类评选	完成院级新技术开展每例加2分 完成主项课题县、市、省级分别加3、4、3分 期刊论文（省级）每篇加2分，国家级加4分 每完成一个进修生的带考任务加1分 获医院、县、市、省级奖、三等奖各加0.5、1.2、3分，二等奖、一等奖在下一等级奖励基础上各加1分		医 务 科   护 理 部

放射（DR、CT）管理（16分）
工 作 制 度 6分		建立集体阅片和疑难病例讨论制度 建立临床医技联席会议制度，会议每季召开一次，会后及时解决会议提出的问题，建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。		集体阅片病例讨论制度缺1项制度扣1分，制度无落实扣1分 每缺1次会议扣1分 整改措施不到位扣1分 缺随访制度扣1分，制度不落实扣0.5分		医务科
质量控制6分		建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每季度召开一次，准确各类检查质量评价标准，建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量，普通X线甲片率≥70%，DR、CR、CT甲片率≥95%，废片率≤3%		缺管理组织扣1分，无质量管理制度扣1分，质控会议每缺一次扣1分，缺1种质量评价标准扣1分，每缺1类质量控制流程扣1分，未执行流程扣1分，1 种甲片率低于要求扣1分，废片率超过要求扣1分。		医务科
报告书写4分		建立影像诊断报告审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外）诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式。		缺制度扣1分，未按规定双签扣1分 1 份报告单书写不规范扣0.5分		医务科
临床检验 16分
规章制度2分	专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理，报告发放等方面的管理制度健全，各种记录完整。		缺1项制度扣1分 1项制度内容不规范扣0.5			医务科
质量保证6分	检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内质量控制标准操作程序和室内，室间管理程序，有分析和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发生检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包括病人准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。		无质量管理小组扣1分，科主任没有履行第一责任人扣1分，质量管理小组无活动扣1分，无室内质量控制标准操作程序或室内室间管理程序扣1分，室间质评成绩1项不合格扣0.5分 无总结分析及纠正措施扣1分,纠正措施落实无成效扣1分 无病房留取、送检标本注意事项扣1分			医务科
急诊服务6分	能提供24小时急诊检测服务，急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟，其他项目平分≤2小时，特殊一般检查24-48小时内（细菌培养、染色体检查除外）执行危急值报告制度。		不能提供24小时急诊检测扣1分 1份急诊检测报告超时扣1分 1份其他项目报告超时扣0.5分 无危急值报告制度扣1分 1例报告不规范扣0.5分			医务科
检验报告2分	检验报告单书写规范、报告及时、有负责查明等其他需要求说明的内容，诊断性临床检验报告由医师签发		1张报告单不规范，内容不全扣0.5分 1张非执业医师签发的报告扣1分			医务科

药剂  16分			考核部门
处 方 与 调 剂 10分	门诊药房每月对2%的处方进行一次回顾性任意抽样调查和分析评估 病房药房每月对某一种疾病的住院用药病历进行调查分析,评估其用药的合理性。 每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并对不合理用药处方提出改进意见。 执行处方调剂操作规程，发出药品无误，处方调配差错率＜1/10000，中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 发出药品注明病人姓名、用法、用量并交待注意事项。 严格执行医药法规，门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%，住院药房实行药学专业人员单剂量配发药品。	1、查资料无门诊处方调查或无分析评估报告扣1分。 2、查调查分析评估报告缺一项扣1分。 3、查未填写处方评价表扣1分，未对处方实施动态监测扣1分。 4、无改进意见扣1分。 5、违反操作规程扣1分。 6、无差错登记本扣1分。 7、误差超过1/10000扣1分。 8、误差超过±5%扣1分。 9、1个包装未注明姓名、用法、用量扣0.5分。 10、处方用剂双签率每天下降5%扣1分。 11、未实行单剂量调配扣1分。 12、一项不符合要求扣0.5分。 13、无书面采购计划，未实行通报审批扣1分。 14、未登记合同扣1分。 15、1种药品不是经过招标采购的扣1分。 16、有超“一品两规”扣1分。 17、相符合每下降1%扣0.5分。 18、1种药品相损（废）率超过标准扣0.5分。	医 务 科
采 购 与 保 管 6分	药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》，药库实行色标管理，药品分类存放。 本院药品采购计划实行采购、保管、药剂科负责人、分管院长逐级审批，签订药品购销合同。 药品参加以政府为主导集中招标采购。 采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种。 每季对库存药品进行盘点，相符率100%，药品报损率（按金额计）中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。		医 务 科

功能检查：16分
制 度 及 质 量 16分	建立各项规章制度 建立临床医技联席会议制度，每季度公开一次会议，会后及时解决会议提出的问题，报告项目齐全，字迹清晰，用词准确符合专业格式，避免口头用语，报告医师符合相应的资质要求。	缺一项制度扣1分。 未按要求召开会议扣2分 1份报告不合格扣0.5分，报告医师资质不符合要求扣2分。		医 务 科
职能科室：16分
	1、建立健全各项规章制度，考核细则参照二级综合医院评审标准（由医院总体安排的项目除外）包括物资管理、后勤服务、环境保护、消防安全、药械安全、采购管理、核算管理、决算分析、收费管理、审计监督。   2、各科室对职能的考核意见2分。